BAB II

TINJAUAN KASUS

Nama Pasien : Ny.Z

MEDREC

: 25-30-07

Umur

TGL MRS

: 25-01-2016

: 72 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Riw Alergi

: Tidak ada

TGL Pengkajian : 25-01-2016

Warna Triase
Unit Bagian

: Merah

: IGD

ASUHAN KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA :
Sesak nafas sejak dan batuk berdahak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak tidak
dipengaruhi aktivitas dan berkurang jika duduk, badan terasa lemas.
PRIMARY SURVEY
A. AIR WAY
Pada saat pengkajian, jalan napas bebas, tapi terdapat sputum saat batuk.
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas. Pangkal lidah tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, irama teratur.
B. BREATHING
Klien terlihat sesak saat bernafas. Respirasi 45X/menit, pola nafas
takipnea, irama teratur, menggunakan otot bantu nafas, suara nafas ronchi, kusmaul.
C. CIRCULATION
Klien terlihat pucat tapi tidak sianosis. Tidak terdapat pendarahan, tidak ada luka bakar.
Nadi teraba lemah, frekuensi nadi 100X/menit., irama nadi teratur. Suhu badan 35,5C,
Tekanan darah 130/90 mmHg, CRT >3 detik, saturasi oksigen 87 %. kulit lembab,
akral teraba dingin, turgor normal.
D. DISABILITY
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5), pupil isokor, muntah
tidak ada, fungsi bicara normal, ekstremitas atas bawah 5/5, sensibilitas normal, tidak
ada gangguan menelan air ataupun makanan.

ANALISA DATA

DATA
DS :
Klien mengatakan batuk
berdahak sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit.
DO :
Terdapat sputum saat klien
batuk.
Tidak ada spasme, tidak
terdapat benda asing pada
jalan nafas. Pangkal lidah
tidak
jatuh di jalan nafas. Suara
nafas ronchi, irama teratur.

PRIMARY SURVEY
ETIOLOGI
Riwayat DVT
Jantung berkompensasi
memenuhi kebutuhan O2
jaringan

MASALAH
Bersihan jalan napas
tidak efektif
berhubungan dengan
penumpukan sekret

Jantung bekerja lebihkeras

Kelainan otot jantung
Menurunnya kontraktilitas
Menurunnya isi sekuncup
Penurunan curah jantung
Kegagalan ventrikel kiri
Kongesti paru
Cairan terdorong dalam paru
Edema pada bronkus
Penumpukan sekret
Batuk
Bersihan jalan napas tidak
efektif

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan
penimbunan cairan
dalam alveoli

DS :
Klien mengetakan sesak nafas
sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit
DO :
Klien terlihat sesak saat
bernafas. Respirasi 45X/menit,
pola nafas takipnea, irama
teratur, menggunakan otot
bantu nafas, suara nafas

Riwayat DVT
Jantung berkompensasi
memenuhi kebutuhan O2
jaringan
Jantung bekerja lebihkeras
Kelainan otot jantung

ronchi.

Menurunnya kontraktilitas
Menurunnya isi sekuncup
Penurunan curah jantung
Kegagalan ventrikel kiri
Kongesti paru
Cairan terdorong dalam paru
Penimbunan cairan dalam
alveoli
Edema paru
Takipnea
Pola nafas tidak efektif

PRIMARY SURVEY
MASALAH KEPERAWATAN

TINDAKAN (IMPLEMENTASI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan penumpukan sekret.
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan batuk berdahak sejak
3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit.
DO :
Terdapat sputum saat klien batuk.
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda
asing pada jalan nafas. Pangkal lidah
tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi,
irama teratur.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penimbunan cairan dalam alveoli
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengetakan sesak nafas sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit
DO :
Klien terlihat sesak saat bernafas.
Respirasi 45X/menit, pola nafas
takipnea, irama teratur, menggunakan
otot bantu nafas, suara nafas ronchi,
kusmaul.

MANDIRI
Memperkenalkan diri kepada klien atau
keluarga
Membina hubungan saling percaya
Memakai APD
Mengatur posisi semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
Mengukur tanda-tanda vital dan saturasi
oksigen
Hasil :
TD : 130/90
SB : 35,5C
N : 100X/menit
RR : 45X/menit
SpO2 : 87%
Mengukur GCS
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
KOLABORASI
Memberikan Oksigen
Hasill: terpasang O2 NRM 10 Lpm
Memasang infus
Hasil : terpasang IVFD Dextrose 5%
500cc
Memberikan inhalasi
Hasil : diberikan inhalasi ventolin+
flexitide+bisolvon
Melakukan pemeriksaan EKG
Berkolaborasi dalam pemeriksaan
penunjang
Hasil :
Dilakukan pemeriksaan laboratorium
darah Perifer Lengkap, Na,K,Ca,
Albumin, SGOT, SGPT,
Periksa EKG, foto thoraks

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI

DARAH PERIFER LENGKAP

PEMERIKSAAN
Laju endap
darah
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Retikulosit

HASIL
9
*15,9
7,6
*5,69
*48
11

SATUAN
mm/jam
g/dL
103l
106l
%
permil

NILAI RUJUKAN
0-20,
12,0 -14,0
5,0 -10,0
4,0 4,50
37 - 43
5 -15

HITUNG JENIS LEUKOSIT

PEMERIKSAAN
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil
Segmen
Limfosit
Monofit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

KIMIA KLINIK
PEMERIKSAAN
Bahan
Hemoglobin
Temperatur
FiO2
Ph
PCO2

HASIL
0
*0
*0
70
*18
*12
328
85
27,9
33,1

SATUAN
%
%
%
%
%
%
103l
f
pg
g/dL

ANALISA GAS DARAH

HASIL
Arteri
15,7
35,3
5,0
7,411

SATUAN

38,9
H 118
mmHg

HCO3

25,4

Total CO2

26,7

mmol/L

0,8

mmol/L

Base Excess (BE)

NILAI RUJUKAN

mg/dL
Celcius
Liter/menit

mmHg
pO2

NILAI RUJUKAN
0-1
1-3
26
50 - 70
20 - 40
2-8
150 - 450
81 - 92
27,0 32,0
32,0 37,0

Arteri : 7,350 7,450

Vena : 7,320
7,420
Arteri : 7,350 7,450
Vena : 7,320
7,420
65 tahun: 7585

SBC
BE ecf
O2 Saturasi

25,1
0,2
H 98,2

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Arteri : 22,0
26,0
Vena : 24,0
28,0
Arteri : 23,0
27,0
Vena : 25,0
29,0
(-2,5 ) - (+2,5)
22,0 - 26,0
(-2,5) - (+2,5)
96,0 - 97,0

KIMIA KLINIK
PEMERIKSAAN
Albumin
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
PEMERIKSAAN
Natrium (Na)
darah
Kalium (K) darah
Kalsium (Ca)
darah
Glukosa Darah
Sewaktu

HASIL
3,4
H 70
H 79
48
H 1,2

SATUAN
g/dL
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL

NILAI RUJUKAN
3,4 4,8
0 35
0 - 35
10 - 50
0,6 1,1

HASIL
142
4,1
L 8,5
124

SATUAN
mEq/L
mEq/L
mg/dL
mg/dL

NILAI RUJUKAN
135 147
3,5 5,0
8,8 10,0
70 - 150

HASIL EKG :
S-T : abnormality
Left ventricular hipertrophy
Atrial Fibrilation

KESIMPULAN HASIL FOTO THORAKS

 Kardiomegali, aorta elongasi

Penebalan hilus kanan (DD./proyeksi vaskuler, kgb, massa)
Bronkopneumoni kanan
EVALUASI
PRIMARY SURVEY
MASALAH KEPERAWATAN
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan sekret.
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan batuk berdahak sejak
3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit.
DO :
Terdapat sputum saat klien batuk.
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda
asing pada jalan nafas. Pangkal lidah
tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi,
irama teratur.
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penimbunan cairan dalam alveoli
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengetakan sesak nafas sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit
DO :
Klien terlihat sesak saat bernafas.
Respirasi 45X/menit, pola nafas
takipnea, irama teratur, menggunakan
otot bantu nafas, suara nafas ronchi,
kusmaul.

EVALUASI
S : Klien mengatakan sesak berkurang
setelah dilakukan inhalasi.
O : TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 106X/menit
SB : 36C
RR : 40
SpO2 : 96%
Pernafasan dada
Terdapat sputum saat klien batuk.
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda
asing pada jalan nafas. Pangkal lidah
tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi,
irama teratur.
A : - Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
- Masalah pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penimbunan
cairan dalam alveoli
P : Intervensi dilanjutkan diruang rawat
inap

SECONDARY SURVEY
1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada pendarahan, tidak ada bengkak, lesi, atau nyeri tekan.
Wajah simetris, bibir pucat, tidak ada pembengkakan wajah, tidak ada luka diwajah.
2. Mata
Tidak adanya pendarahan pada mata, tidak ada lesi, kongjungtiva anemis, sklera
anikterik, palpebra normal, respon pupil isokor.
3. Telinga
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak lecet, tidak ada benda asing, tidak ada
nyeri tekan.
4. Hidung
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada kelainan bentuk tulang hidung,
tidak ada benda asing, tidak ada nyeri tekan.
5. Leher
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembengkakan, tidak ada kebiruan sekitar leher,
tidak ada nyeri tekan.
6. Dada/Paru
Ekspansi dinding dada meningkat, tidak ada jejas, tidak ada luka, RR 45x/m teratur,
menggunakan otot-otot dinding dada, suara jantung mur-mur, kardiomegali, edema
paru.
7. Abdomen
Dinding abdomen simetris, tidak ada pendarahan/bengkak, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada insisi operasi.
8. Ekstremitas
Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada keterbatasan gerak, tidak
ada fraktur ditulang belakang
9. Kulit
Tidak ada kealinan bentuk, tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan, turgor kulit
elastis, akral dingin, tidak ada petechie. CRT >3 detik, tidak ada dekubitus
10. Punggung dan bokong
Tidak terdapat luka dipunggung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan saat
dianus, tidak ada hemoroid,

DATA

PRIMARY SURVEY
ETIOLOGI

MASALAH

DS :
Klien mengatakan tubuh terasa
lemas
DO :
Klien terlihat sesak saat
bernafas
Klien tampak pucat
Konjungtiva anemis
TTV :
TD : 130/90
SB :
35,5C
N : 100X/menit RR :
45X/menit
SpO2 : 87%
GCS
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
CRT >3 detik
Akral dingin

Riwayat DVT
Jantung berkompensasi
memenuhi kebutuhan O2
jaringan
Jantung bekerja lebih keras
Kelainan otot jantung
Menurunnya kontraktilitas
miokardial
Menurunnya isi sekuncup
Penurunan curah jantung

Penurunan curah
jantung berhubungan
dengan perubahan
kontraktilitas
miokardial.

SECONDARY SURVEY
MASALAH KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan kontraktilitas miokardial.
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan tubuh terasa lemas
DO :
Klien terlihat sesak saat bernafas
Klien tampak pucat
Konjungtiva anemis
TTV :
TD : 130/90
SB : 35,5C
N : 100X/menit RR : 45X/menit
SpO2 : 87%
GCS
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
CRT >3 detik
Akral dingin

TINDAKAN (IMPLEMENTASI)
MANDIRI
Mengkaji adanya nyeri dada.
Hasil : tidak terdapat nyeri dada.
Memonitor status kardiovaskular
Hasil : klien memiliki riwayat DVT
(Deep Vein Thrombosis)
Memonitor balance cairan
Hasil : Klien terlihat minum setengah
gelas air putih, terpasang IVFD Dextrose
5% 500cc
Terpasang kateter urin no.18
Mengukur tanda-tanda vital dan saturasi
oksigen, serta adanya dispneu, apnea,
takipnea
Hasil :
TD : 130/90
SB : 35,5C
N : 100X/menit
RR : 45X/menit Takipnea
SpO2 : 87%
Mengukur GCS
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
KOLABORASI
Memberikan Oksigen
Hasill: terpasang O2 NRM 10 Lpm
Memasang infus
Hasil : terpasang IVFD Dextrose 5%
500cc
Berkolaborasi dalam pemberian terapi
medic
Diberikan furosemide 1 amp

SECONDARY SURVEY
MASALAH KEPERAWATAN

EVALUASI

Penurunan curah jantung berhubungan

dengan perubahan kontraktilitas miokardial.
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan tubuh terasa lemas
DO :
Klien terlihat sesak saat bernafas
Klien tampak pucat
Konjungtiva anemis
TTV :
TD : 130/90
SB : 35,5C
N : 100X/menit RR : 45X/menit
SpO2 : 87%
GCS
Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
CRT >3 detik
Akral dingin

S : Klien tubuh sudah tidak terlalu lemas,

sesak nafas berkurang
O :
Pernafasan dada
Terdapat sputum saat klien batuk.
Tidak ada spasme, tidak terdapat benda
asing pada jalan nafas. Pangkal lidah
tidak
jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi,
irama teratur.
Klien tidak pucat
Konjungtiva an anemis
TTV :
TD : 120/60 mmHg
N : 106X/menit
SB : 36C
RR : 40 Pernafasan dada
CRT >3 detik
Akral dingin
A : - Masalah penurunan curah jantung
teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan diruang rawat
inap