UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA
TUBERKULOSIS PARU (TB PARU)
DIRUANG ANGGREK 2 RS. DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA SERANG

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ( KMB )

RIFKI HINDAMI PANGARIBAWA

5020031081
Gerbong C

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
SERANG-BANTEN
TAHUN 2021
 UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny.S L/P *
Dx Medis : TB.Paru
Usia : 55 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..... (Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp.ragas Ds.Purwadadi kec.Lebakwangi
Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn.M L*
Usia : 56 tahun
Hubungan dengan Klien : Suami
Pekerjaan :PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 12 Juni 2021 Waktu Masuk RS 10.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 14 – 05 - 2021

Kesadaran : Compos Mentis TD 100/60mm/Hg Nadi 97 x/menit RR 28 x/menit. Suhu
36,40C , Spo2 90%

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas di sertai mual, tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien datang di antar oleh keluarga nya ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas di sertai
bab cair sejak 2 hari yang lalu, sesak dirasakan seperti terhimpit benda. Sesak dirasakan saat
beraktivitas, semakin bertambah setelah batuk dan saat malam hari dan sesak berkurang jika
istriahat, selain sesak pasien mengeluh batuk berkepanjangan. sesak dirasakan diserai batuk
berdahak. Pasien mengatakan batuk nya tidak mengeluarkan darah. Pasien mengatakan
merasakan mual ,tidak nafsu makan.
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dengan penyakit Tb.Paru. Pasien mengatakan tidak
memilki penyakit hipertensi,diabetes, dll. Pasien mengatakan tidak memilki riwayat alaergi
makanan,obat, dan dingkungan. Pasien mangatakan mengalami penurunan berat badan dari
70kg menjadi 50 kg.
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga yang tinggal satu rumah tidak ada yang mempunyai riwayat batuk lama,
tidak ada yang didiagnosis TB paru sebelumnya, dan tidak ada yang pernah dirawat karena
infeksi paru sebelumnya. Tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
sebelumnya. Lingkungan tempat tinggal pasien : lantai dari keramik, pencahayan cukup
matahari, ventilasi kurang, dalam 1 rumah terdiri dari 5 orang adik pasien, mamah, pasien ,
suami,anak, di tetangga pasien mempunyai penyakit tb paru yang sama seperti pasien.
5. Genogram

Keterangan :
: Pasien : Keturunan
: Perempuan : Hubungan
: Laki-Laki

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasein mengatakan berobat di puskesmas jika sakit dan meminum obat warung untuk gejala
batuknya.
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)
Pengkajian fokus sistem pernafasan :
Terpasang Oksigen Nasal Kanul 4L/menit , sianosis (-), sesak nafas (+), batuk (+), terdapat
Ronchi, pernafasan cuping hidung (-)peningkatan JPV (-), Deviasi trakea (-), bentuk dada
simetris antara kanan dan kiri,retraksi dada (-), otot bantu pernafasan (-),vokal feremistus
simetris antara kanan dan kiri, terdengar suara nafas tambahan rochi di bagian kanan,perkusi
paru 10 titik resonan, bagian kiri bawah dullnes, asites (-), clubbing finger (-), bising usus
15x/menit, akral dingin, akral <2 detik, edema (-), pemeriksaan palpasi taktil fremitus (-)
PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:
3x sehari 3x sehari
Riwayat diet: - Etiket diet: -
Keluhan:
Tidak nafsu makan, mual,
cepat kenyang
Minum Frekuensi: Frekuensi:
 5-6 x/hari 7-8x/hari
Jumlah minuman: Pembatasan cairan:-
1500ml/hari 2500ml/hari
Jenis minuman: Keluhan:-
Air putih
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:
3-4 jam /hari 8 -10 jam /hari
Keluhan : kadang sesak Keluhan : sesak setelah
setelah batuk batuk dimalem hari
Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:
Bekerja, ngurusin anak dan Istirahat tidur, minum obat
suami Keluhan: -
Keluhan: -
Eliminasi urin Frekuensi: ±8x sehari Frekuensi: 6x sehari
Jumlah : ±1500cc Jumlah : ±1000cc
Warna : kuning Warna : kuning
Keluhan : - Keluhan : -
Eliminasi fekal Frekuensi: 2 hari sekali Frekuensi: ±2x/hari
Jumlah : banyak Jumlah : sedikit
Konsistensi: padat Konsistensi: padat
Warna : kuing kecoklatan Warna : kuning kecoklatan
Keluhan : - Keluhan : -

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan menerima dengan penyakitnya, pasien mengatakan selama dirumah sakit
pengen cepet pulang karena rindu dengan anak nya. Pasien mengatakan seluruh keluarga
mendukung unruk kesembuhan dan kesehatan pasien, pasien mengatakan kemungkinan TB paru
yang diderita dari lingkungan rumah, ventilasi rumah yang kurang, serta terdapat tetangga yang
mempunyai riwayat penyakit tb paru.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

 Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi Hasil
Lab

14-06-2021 HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin 11.9 g/dL 11,0-16,1 Normal

Hematokrit 26 % 35,0-47,0 Rendah

Lekosit 8.300 /uL 4,400-11,300 Normal

Trombosit 407,000 /uL 150000-450000 Normal

Hitung jumlah lekosit

Neutrofil Batang 3 % 3-5 Rendah

Neutrofil segman 81 % 50-70 Tinggi

Limfosit 9 % 25-40 Rendah

Monosit 7 % 2-8 Normal

Eosinofil 0 % 2-4 Rendah

Basofil 0 % 0-1

Karbihidrat

Glukosa darah sewaktu 89 mg/gL Normal <140 Normal

preDM 140-195
DM > 200

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil Rontgen : TB PARU AKTIF

TERAPI DI RUMAH SAKIT

IVFD Nacl loading 2 kolf (1000ml) selanjutnya 30 tpm
INJ Ceftriaxon 1 x 2gr
Ambroxsol 3 x1 syp (peroral)
Salbutambol 3 x 2 tab (peroral)
Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
Neurosanbe 3 ml (IV)
Vit B6 1 x 10 mg (peroral)
Rifampicin 1 x 450 mg(peroral)
INH/ Isoniazide 300mg (peroral)
Paracetamol 500mg (peroral)

MONITORING BALANS CAIRAN

Dokumentasi pemantauan cairan pasien
Intake : minum 1 ½ botol = 800cc/8jam
Intravena = 500cc/8jam
Output : Urin Output = 400cc/8 jam
Keringat = ±150cc/8 jam (Pasien berkeringat banyak saat diamati)
Balans : 1300 – 550 = +750cc (Balans positif, lebih banyak intake daripada output)
PATOFLOW
Mycobacterium Tuberculosis
Droplet
Menetap di udara
Terhirup
Menempel di jalan napas
Iritasi pada bronkus iritasi pada pleura
Produksi sputum peradangan pada pleura
Penumpukan sputum merangsang implus ujung saraf
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif thalamus

Presepsi nyeri
Merangsang aktivitas simpatis
Efek pada gastrointestinal
Pergerakan makanan menjadi lambat
Makanan tertahan di lambung
Reflek regang di lambung
Anoreksia malaese, mual, muntah
Defisit Nutrisi
ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 Ds: Mycobacterium Tuberculosis Bersihan Jalan Napas
Droplet
- Pasien mengatakan sesak Tidak Efektif
Menetap di udara
nafas Terhirup
- Pasien merasa sesak jika Menempel di jalan napas
tiduran
Iritasi pada bronkus
Do:
Produksi sputum
- Batuk tidak efektif (Batuk
Penumpukan sputum
terus menerus)
Bersihan Jalan Napas
- Tidak mampu batuk Tidak Efektif
dengan efektif
- Terdapat suara ronkhi di
kanan
- RR 24 x/menit
- Pola nafas berubah cepat
menjadi sedang
2 Ds: Mycobacterium Tuberculosis Defisit Nutrisi
Droplet
- Pasien mengatakan
Menetap di udara
merasakan mual Terhirup
- tidak nafsu makan, Menempel di jalan napas
- cepat kenyang setelah
iritasi pada pleura
makan peradangan pada pleura
merangsang implus ujung
Do:
saraf
- penurunan berat badan thalamus
Presepsi nyeri
dari 70kg menjadi 50 kg.
Merangsang aktivitas

simpatis
Efek pada gastrointestinal
Pergerakan makanan menjadi
lambat
Makanan tertahan di lambung
 Reflek regang di lambung
Anoreksia malaese, mual,
muntah
Defisit Nutrisi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif behunguan dengan sekresi yang tertahan ditandai
dengan Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien merasa sesak jika tiduran Batuk tidak
efektif (Batuk terus menerus), Tidak mampu batuk dengan efektif, Terdapat suara ronkhi
di kanan, RR 24 x/menit, Pola nafas berubah cepat menjadi sedang.
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan intake menurun ditandai dengan Pasien mengatakan
merasakan mual,tidak nafsu makan,cepat kenyang setelah makan, penurunan berat badan
dari 70kg menjadi 50 kg, bising usus 15x/menit.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(SLKI) (SIKI) (SIKI)
Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan Asuhan Manajemen Jalan Napas Observasi
Tidak Efektif behunguan Keperawatan selama 3 x 24 - Monitor pola, bunyi napas dan
dengan jam maka tercapai Bersihan sputum.
Ds: Jalan Nafas meningkat Terapeutik
- Pasien mengatakan dengn kriteria hasil : - Posisikan semi-fowler atau
sesak nafas - Batuk efektif meningkat fowler.
- Pasien merasa sesak - Produksi sputum menurun - Berikan minuman hangat.
jika tiduran - Sesak menurun - Lakukan fisioterapi dada, jika
Do: - Perasaan tidak nyaman perlu.
- Batuk tidak efektif nafas sambil tidur - Berikan oksigen, jika perlu.
(Batuk terus menerus) menurun Edukasi
- Tidak mampu batuk - Frekuensi dan pola napas - Ajarkan asupan cairan 2000
dengan efektif membaik ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
- Terdapat suara ronkhi - Ajarkan teknik batuk efektif.
di kanan Kolaborasi
- RR 24 x/menit Kolaborasi pemberian bronkodilator,
- Pola nafas berubah ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
cepat menjadi sedang
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Asuhan Manajemen Nutrisi Observasi
berhubungan dengan Keperawatan selama 3 x 24 - Identifikasi status nutrisi.
intake menurun ditandai jam maka tercapai status - Identifikasi alergi dan
dengan nutrisi membaik dengn intoleransi makanan.
Ds: kriteria hasil : - Identifikasi makanan yang
- Pasien mengatakan - Porsi makan yang disukai.
merasakan mual dihabiskan meningkat - Identifikasi kebutuhan kalori
- tidak nafsu makan, - Perasaan cepat kenyang dan jenis nutrien.
- cepat kenyang setelah menurun - Monitor berat badan, asupan
makan - Berat badan membaik makanan, dan hasil pemeriksaan
Do: - IMT membaik laboratorium .
- penurunan berat - Nafsu makan membaik Terapeutik
badan dari 70kg - Frekuensi makan - Sajikan makanan secara menarik
menjadi 50 kg. membaik dan suhu yang sesuai.
- bising usus 15x/menit - Bising usus membaik - Berikan makanan tinggi serat
- membran mukosa - Membran mukosa untuk mencegah konstipasi.
pucat membaik - Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein.
- Berikan suplemen makanan
yang, jika perlu.
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk jika
 mampu.
- Ajarkan diet yang
diprogramkan.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan.
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan.
IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

10.00 Melakukan monitoring TD :90/60 mmHg RIFKI
TTV Nadi : 97 x/menit
S : 36,4 ˚c
R : 29x/menit
SPO2 : 90 %
11.00 Melakukan posisi Posisi pasien 45˚ RIFKI
semifowler
Mengajarkan melakukan Pasien dapat melakukan batuk RIFKI
batuk efektif efektif
14/06/2021 Memberikan oksigen 5 Pasien dapat menghirup oksigen RIFKI
liter nassal canul
13.00 Pemberian obat : Sesak berkurang RIFKI
Ceftriaxon 1 x 2gr
Ambroxsol 3 x1 syp
Salbutambol 3 x 2 tab
Omeprazole 1 x 40 mg
Sangobion 1 x 1 tab
09.00 Melakukan monitoring TD : 100/70 mmHg RIFKI
TTV Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,6˚c
R : 20x/menit
SPO2 : 98 %
10.00 Melakukan fisioterapi Sesak berkurang RIFKI
dada
15/06/2021 13.00 Melatih melepas oksigen Pasien mencoba melepas RIFKI
oksigen , sesak tidak ada
14.00 Pemberian obat : sesak sudah tidak ada RIFKI
Ambroxsol 3 x1 syp
Salbutambol 3 x 2 tab
Omeprazole 1 x 40 mg
Sangobion 1 x 1 tab
 Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
30-03-2021 S : pasien masih mengeluh sesak setiap batuk dan lemas RIFKI
O : wajah pasien terlihat lesu, mual mulai berkuang, mukosa masih pucat,
akral dingin.
TD :90/60 mmHg
Nadi : 97 x/menit
S : 36,4 ˚c
R : 24x/menit
A:
- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berlum teratasi
- Defisit Nutri belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

31-03-2021 S : pasien mengatakan seesak sudah tidak dirasakan RIFKI

O : wajah pasien terlihat sudah tidak lesu, mual mulai berkuang, mukosa
bibir sudah lembab, akral hangat.
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,6˚c
R : 20x/menit
SPO2 : 98 %
A:
- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif sudah teratasi
- Defisit Nutrisi sudah teratasi

P : Intervensi di hentikan