LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ANAK DENGAN TUBERKULOSIS

DOSEN PEMBIMBING:
Ns. Dini Maulinda, M.Kep

OLEH:
PUTRI DIANI
18301009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2021
a. Klasifikas kepek
i pasien aan
TB : obat
1. Lokas 4. Status
i HIV
anato
WOC
mi b. Klasifikas
TUBERK
dan i
ULOSIS
penya
berdasark
kit
an letak
2. Riwa
lokasi
yat
K pengo anatomi
l batan dari
a sebelu penyakit :
si mnya 1. Tuber
fi 3. Hasil culosi
k peme s paru
a riksaa 2. Tuber
si culosi
n uji
s
ekstra E menimbulkan
paru t asam lambung
TB yang i meningkat
terjadi o dan dapat
pada l menjadikan
organ o infeksi
selain g lambung.
paru, i
misalnya
Basil
:
tuberculosis
pleura,
dapat hidup
klenjar
dan virulen T
limfe,
beberapa u
abdomen b
minggu
, saluran e
dalam
kencing, r
keadaan
kulit, k
kering, tetapi
sendi, u
dalam cairan
selaput l
mati dalam
otak dan o
suhu 600 c
tulang. si
dalam 15-20 s
menit. Basil
tidak ber Tuberkulosis
spora adalah suatu
sehingga penyakit
mudah di menular
basmi dengan langgsung
pemanasan yang di
sinar sebabkan
matahari dan oleh kuman
sinar Mycrobacter
ultraviolet. ium
Tuberculosis
Basil bisa . Kuman
berada di tuberculosis
bercak ludah menyerang
(droplet) di paru tetapi
udara yang dapat
berasal dari menyerang
penderita organ tubuh
TBC terbuka. lainnya. TB
Bakteri juga pada anak
dapat masuk terjadi pada
ke sistem usia 0-14
pencernaan tahun
manusia
melalui benda
atau bahan
makanan
yang
terkontaminas
i oleh bakteri.
Sehingga
dapat
 Pemeriksaan
penunjang
1. Uji
tuberculin
2. Foto toraks
3. Tes
resistensi
OAT
 Mikrobakterium tuberkulosa Masuk lewat jalan nafas Tuberkulosis paru Pengeluaran zat pirogen

Terjadi perubahan suhu

Droplet infection Menempel pada paru Terjadi proses peradangan Mempengeruhi hipotalamus

Dibersihkan oleh Menetap di jaringan paru MK : Hipertermi

makrofag Tumbuh dan berkembang di Mempengaruhi sel point
sitoplasma makrofag

Keluar dari
Focus ghon
tracheobionchial
bersama sekret
Komplek primer Limfangitis lokal Limfa dengitis regional
Sembuh tanpa pengobatan

Sembuh tanpa pengobatan Sembuh dengan fibrosis

Kerusakan membran alveolar
Menyebar ke organ lain missal (Pencernaan, tulang)

Radang di bronkus Pertahanan primer tidak adekuat

Menurunnya
permukaan efek
Perkembangan jaringan ikat sekitar Pembentukan turkebel
Alveoli mengalami konsilidasi dan eksudasin

Pembentukan sputum
Membentuk keju

MK : Gangguan pertukaran gas

MK : Bersihan jalan nafas
 Secret keluar saat batuk, batuk keluar terus menerus Batuk berat

Distensi abdomen
Droplet infeksi

Mual dan muntah

Terhirup orang sehat
Intake nutrisi kurang

MK : Resiko infeksi

MK : Deficit nutrisi
 MCP TB PADA ANAK

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

b.d penumpukan secret 3. Resiko penyebaran infeksi
b.d peningkatan paparan
Data pendukung : organisme pathogen lingkungan
c. Data subjektif : -
a. data subjektif :
d. Data objektif : MD :
b. data objektif :
1. Batuk tidak efektif atau tidak Tuberkulosis KA :
mampu batuk
2. Sputum berlebih/obstruksi 1. Batuk lebih dari 3 minggu
dijalan nafas 2. Sesak napas
3. Berat badan turun dalam
Terapi : Inhalasi (Pulmicort, Combivent) 1 bulan
4. Demam lebih dari 2 minggu
4. Gangguan pertukaran gas b.d
5. Lesu
kerusakan membrane alveolar
2. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan
makanan Data pendukung
a. Data subjektif : dipsnea
Data pendukung
a. Data subjektif : nafsu makan
b. Data objektif :
menurun
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
b. Tanda objektif : berat badan
3. Bunyi nafas tambahan
menurun minimal 10% dibawah
rentang ideal Terapi : Inhalasi (Pulmicort,
Combivent)
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

1 Bersihan jalan nafas Tujuan : Intervensi utama :

tidak efektif b.d Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
penumpukan secret Tindakan 2x24 jam
bersihan jalan nafas Observasi :
meningkat 1. Identivikasi kemamampuan
batuk
Kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi
 Mempertahankan jalan sputum
napas pasien
 Mengeluarkan secret Terapeutik :
tanpa bantuan 1. Atur posisi semi fowler atau
fowler
2. Pasang perlak dan bengkok
di pangkuan pasien
3. Buang secret pada tempat
sputum

Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif

Kolaborasi :
kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspentoran jika perlu.

Intervensi pendukung :
Fisio terapi dada

Observasi :
1. Identifikasi indikasi
fisioterapi dada
(mis. Hipersekresi sputum,
sputum kental, dan tertahan)
 2. Identifikasi kontraindikasi
fisioterapi dada
(mis. Eksaserbasi PPOK
akut, pneumonia tanpa
produksi sputum berlebih,
kanker paru- paru)

3. Monitor status pernapasan

(mis. Kecepatan, irama, suara
nafas, dan kedalaman nafas)

Terapeutik :
1. Lakukan fisio terapi dada
setidaknya 2 jam setelah
makan
2. Hindari perkusi pada
tulang belakang ginjal,
payudara wanita, insisi,
dan tulang rusuk yang
patah.

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi dada
2. Anjurkan batuk segera
setelah prosedur selesai
3. Ajarkan inspirasi
perlahan dan dalam
melalui hidung selama
proses fisioterapi

Kolaborasi : -
2 Defisit nutrisi b.d Tujuan : Intervensi utama
kurangnya asupan setelah dilakukan Manajemen nutrisi
makanan tindakan 2x 24 jam deficit
nutrisi membaik Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
Kriteria hasil : 2. Identifikasi makanan yang
 Porsi makan yang disukai
dihabiskan meningkat 3. Identifikasi kebutuhan kalori
 Berat badan membaik dannjenis nutrisi
 Indeks masa tubuh 4. Monitor berat badan
membaik

Terapeutik :
1. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
2. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
3. Berikan makanan tinggi
kalori dan protein
4. Berikan suplemen makanan,
jika perlu

Edukasi : -

Kolaborasi :
Kolaborasi ddengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan

Intervensi pendukung
Pemantauan nutrisi

Observasi :
1. Identifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan
gizi (mis. Pengetahuan,
ketersediaan makanan )
2. Identifikasi perubahan
berat badan
3. Identifikasi pola makan
(mis.
Kesukaan/ketidaksukaan
makanan, konsumsi
makanan cepat saji,
makan terburu-buru)

Terapeutik :
1. Timbang berat badan
 2. Hitung perubahan berat
badan
3. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Kolaborasi : -
3 Resiko penyebaran Tujuan : Intervensi utama
infeksi b.d peningkatan Setelah di lakukan Pencegahan infeksi
paparan organisme tindakan 2x24 jam di
pathogen lingkungan harapkan resiko Observasi :
penyebaran infeksi monitor tanda dan gejala infeksi
menurun lokal dan sistemik

Terapeutik :
1. Batasi jumlah pengnjung
2. Cucitangan setelah
Kriteria hasil : kontak dengan pasien dan
 Demam menurun lingkungan pasien
 Kemerahan
menurun Edukasi :
 Nyeri menurun 1. Ajarkan etika batuk
2. Anjurkan meingkatkan
asupan nutrisi

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

Intervensi pendukung
Latihan batuk efektif

Observasi :
 1. Identivikasi
kemamampuan batuk
2. Monitor adanya retensi
sputum
Terapeutik :
1. Atur posisi semi fowler
atau fowler
2. Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
3. Buang secret pada tempat
sputum

Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif

Kolaborasi :
kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspentoran jika perlu.
4 Gangguan pertukaran Tujuan : Intervensi utama
gas b.d Ketidak setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
seimbangan ventilasi 1x24 jam pertukaran gas
perfusi meningkat Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama,
Kriteria hasil : kedalaman dan upaya
1. Bunyi nafas nafas
tambahan menurun 2. Monitor pola napas
2. Pusing menurun 3. Monitor kemampuan
3. Penglihatan kabur batuk efektif
menurun 4. Monitr adanya produksi
4. Pola napas sputum
membaik 5. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumntasi hasil
pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

Kolaborasi : -

Intervensi pendukung
Fisio terapi dada

Observasi :
1. Identifikasi indikasi
fisioterapi dada
(mis. Hipersekresi
sputum, sputum kental,
dan tertahan)

2. Identifikasi
kontraindikasi fisioterapi
dada
(mis. Eksaserbasi PPOK
akut, pneumonia tanpa
produksi sputum
berlebih, kanker paru-
paru)

3. Monitor status
pernapasan (mis.
Kecepatan, irama, suara
nafas, dan kedalaman
nafas)

Terapeutik :
1. Lakukan fisio terapi dada
setidaknya 2 jam setelah
makan
2. Hindari perkusi pada
tulang belakang ginjal,
payudara wanita, insisi,
dan tulang rusuk yang
patah.

Edukasi :
 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi dada
2. Anjurkan batuk segera
setelah prosedur selesai
3. Ajarkan inspirasi
perlahan dan dalam
melalui hidung selama
proses fisioterapi

Kolaborasi : -
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK DENGAN
TUBERKULOSIS

DOSEN PEMBIMBING:
Ns. Dini Maulinda, M.Kep

OLEH:
PUTRI DIANI
18301009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2021
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN
STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU KEPERAWATAN ANAK
TA. 2020/2021

Hari / Tanggal Pengkajian : 1 juli 2021

Nama Preseptee : Putri Diani

NIM : 18301009
INFORMASI UMUM

Nomor RM : ........................................................................................................................

Nama Pasien : An. Y..............................................................................................................

Tanggal Lahir : .................................... Usia Anak: 15 Tahun ..........................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................................................

Masuk Ruang Rawat : Anak .......... Kelas : ......... Tanggal / Jam : 30 j u n i 2021/10.00.......

Cara Masuk RS melalui : ..................................................................................................................

Diagnosis Masuk : ........................................................................................................................

KELUHAN UTAMA

Alasan Masuk / Dirawat :

Anak masuk dengan keluhan batuk produktif, diare, kelelahan dan keringat malam sejak 4 bulan
yang lalu. Pasien pernah dirawat dengan diagnosa bronchitis

Format Pengkajian Anak Page 1

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Saat dilakukan pengkajian pasien tampak sesak, bernapas menggunakan otot bantu napas,
tidak nafsu makan tampak sariawan dn kemerahan di sekitar bibir, saat dilakukan pemeriksaan
fisik pernapasan : 28x/i, nadi : 110x/i, tem: 38oc.
 RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Penyakit waktu kecil Demam Kejang Batuk Pilek Mimisan x/thn

Dirawat di RS Operasi Kecelakaan Penyakit Lain ............. Tahun ........

√Tidak ada
Riwayat Alergi
Ada Makanan: ........................... Udara Debu
Obat: ..................................
Lain-lain: ............................

Obat yang rutin masih

digunakan saat ini

Tidak ada Asma Hipertensi Anak ke .........., dari...............saudara

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Cara Kelahiran : Spontan Lainnya: ................

Jantung Diabetes Mellitus Umur Kelahiran : Cukup Bulan Kurang Bulan
Lain-lain: ................... Kelainan Bawaan : Tidak ada Ada: ............

Genogram (3 generasi)

BCG DPT Polio Campak Hepatitis B PCV Varicela Thypoid

RIWAYAT IMUNISASI

Meninigis Hepatitis A Rotavirus HIB MMR Influenza

Pneumokokus HPV Tetanus Zooster Yellow Fever

Jenis sekolah Fullday Halfday TPA Tidak Skolah

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Yang mengasuh Orangtua Nenek/kakek eluarga lain anti Asuhan

K
Status Mental dan tingkah Gembira, tenang, koperatif
Gelisah, murung dan cengeng Ketakutan,
Laku
agresif, hiperaktif

Format Pengkajian Anak

Page 2
 Kesadaran : .........................
TD : ...../........mmmHg Frek.Nafas 28 x/menit Frek.Nadi: 110 x/menit Suhu: 28 0C
PGCS >1tahun
Pediatric Glasgow <1tahun
Coma Scale (PGCS) Skor
Spontan Spontan 4
Dengan perintah verbal Berteriak 3
Membuka mata
Dengan rangsang nyeri Dengan rangsang nyeri 2
Tidak respon Tidak respon 1
Mengikuti perintah Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri 5
Menarik – fleksi normal Menarik – fleksi normal 4
Motor Response
Flexion abnormal Flexion abnormal 3
Ekstensi Ekstensi 2
Tidak respon Tidak respon 1
>5tahun 2-5tahun 0-23 month
Orientasi Kata sesuai Senyum/respon sesuai 5
Disorientasi/bingun Kata tidak sesuai Menangis dan tidak 4
Menangis berteriak Menangis berteriak
Respon Verbal Kata tidak sesuai terus Terus 3
Suara dimengerti Mendengkur Dengkur, gelisah, tdk tidur 2
Tidak berespon Tidak berespon Tidak berespon 1
Makanan yang disukai Makanan Tidak nafsu makan
KEBUTUHAN DASAR SAAT INI

yang tidak disukai Nafsu makan

Pola Makan √ Kurang Baik Mual Muntah
Jenis makanan yang diberikan saat ini 2 x /Hr 3 x/Hr Lebih dari 3 x/Hr
Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Pola kebersihan diri
Kebersihan kuku mandiri  dibantu orang tua  dibantu perawat
Aktifitas bermain
mandiri  dibantu orang tua  dibantu perawat
□ onlooker  solitary  parallel
□ associative  kooperatif

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG Page 3
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apa ada Keluhan Nyeri √ Tidak Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :

Metode Penilaian Nyeri FLACC VAS

Jumlah Skor .......................

Kategori ....................

Parameter KRITERIA Skor

Wajah Ekspresi wajah nomal, tidak ada ekspresi tertentu/senyuman 0

Mengerang, merengek ringan, menarik diri, tidak tertarik 1

Menangis keras, berteriak kencang, melengking, terus menerus, 2

rahang mengertak, dagu gemetar

Tungkai/Kaki Posisi Kaki normal atau relaks 0

Tidak tenang, Kaki kaku, gelisah, tegang 1

Kaki menendang-nendang atau menarik kaki/tungkai ke atas 2

Berbaring tenang, posisi normal, bergerak denganmudah
Aktivitas 0

Gelisah, berguling – guling, tegang 1

Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan 2

menyentak)

Menangis Tidak Menangis (tidur atau terjaga tenang) 0

Meregang atau merintih, sesekali merintih 1

Menangis terus, teriak atau terisak tangis, sering mengeluh 2

Consolability Puas, senang, santai 0

Sesekali diyakinkan dg sentuhan, pelukan/diajak bicara, dialihkan
1

Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman 2

Total Skor SKOR NYERI ASESSMEN ULANG

Assesmen
Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam
Awal
 Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
SKRINING RISIKO JATUH
Umur < 3tahun < 3ta4hun Jenis Kelamin: <
3 – 7 tahun 3 3– 7 Laki 3ta2hu n 1
8 – 13 tahun tahun2 Perempuan 3–7
14 – 18 tahun 1

Diagnosis Kelainan Neurologi 4

Gangguan oksigenisasai (pernafasan, anemia, dehidrasi, 3
anoreksia, sinkop, sakit kepala
Kelemahan fisik / Kelainan Psikis 2
Diagnosis lain 1
HUMPTY DUMPTY

Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3

Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (Box/Mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Respon Op <24 jam / <48 jam / >48 jam 3/2/1

Pengguna an Obat Sedatif, Hipnotik, Barbiturat, Phenotiazin 3

obat Salah satu obat diatas 2
Pengobatan Lain 1
Jumlah Skor .7....
Bila Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah
Bila Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG Page 5
BB:......Kg TB/PB......Cm IMT: ....... Lila......Cm LK.......Cm LD.......Cm LP......Cm
INDIKATOR PENILAIAN MALNUTRISI Skor
SKRINING NUTRISI

0 1 2 Nilai
1. Indeks Masa Tubuh (IMT = BB/TB2 18.5-22.9 17- <8.5 <17 /≥ 23
dalam meter
2. Kehilangan Berat Badan dalam waktu 3 < 5 % 5-10 >10%
bulan terakhir
3. Asupan makanan pasien dalam 5 hari Baik Kurang Tidak
terakhir adekuat
4. Kondisi penyakit pasien yang Tidak Ya
mempunyai risiko nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet Tidak Ya
makanan tertentu
Total Skor
Jika Total Skor :
0 = Risiko Rendah, pemberian nutrisi rutin, dilakukan screening ulang 1 minggu sekali 1 =
Risiko sedang, dilakkan screening lebih lanjut oleh dietisen, dievaluasi 3 hari sekali
bila dalam 3 hari asupan sangat kurang konsul dokter spesialis gizi
≥2= Risiko tinggi, diperlukan terapi nutrisi oleh dr. SpGK dievaluasi setiap hari oleh
dietiser
NUTRISI - METABOLIK

Jenis Diet : MB/ML/MC

Pola Makan : Teratur/ Tidak teratur
Intake Makanan : kali hari kalori
Intake cairan : kali hari ml
Jenis Minuman :
Intake parenteral : Jenis Jumlah ml/hari
ml/hari
ml/hari
Nausea : Ada/Tidak ada
Vomiting : Ada/Tidak ada
Jika Ada kali Karakteristik
Nafsu Makan :

Gangguan menelan :
 BAB
Pola BAB :
Penggunaan Laksatif :
Konsistensi Feses :
Riwayat Perdarahan : Hemoroid
:
BAK BALANCE CAIRAN:
Frekuensi : Volume : ml/
Retensi :
Karakteristik Urin : Penggunaan Diuretik :
IWL :
EWL : Drain : WSD:
Muntah :

Pola Tidur/Istirahat :
TIDUR - ISTIRAHAT

Penggunaan Obat Penenang: Kegiatan

Menjelang Tidur : Jam
Tidur/Istirahat :
Gangguan Tidur :
Akibat Gangguan Tidur :

Tahap Tumbuh Kembang : InfantToddler  Pra sekolah  Sekolah  Remaja

TUMBUH KEMBANG

Kemampuan yang sudah dicapai (DENVER II/ KPSP)

Motorik Kasar :
Motorik Halus
:

Bahasa :
Sosial :
Hambatan tumbuh kembang :
Citra Tubuh :
KONSEP DIRI

Harga Diri :
Peran :
Identitas :

PROFESI NERS STIKES PAYUNG Page 7

 Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
REAKSI HOSPITALISASI Ibu membawa anaknya ke RS karena:
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
Perasaan orangtua saat ini :
Orangtua selalu berkunjung ke RS :
Yang akan tinggal dengan anak :
Pemahaman Anak tentang sakit dan dirawat inap :

Form at Pengkajian
PROFESI NERS STIKES PAYUNG Page 8
 TINJAUAN SISTEM TUBUH
RAMBUT
Warna/panjang/pendek/tanpa rambut/distribusi/tekstur rambut/mudah rontok/gatal-gatal/lesi
Berwarna hitam, distribusi normal

MATA
Anemis/ikterik/midriasis/ kaca mata/contact lens/gangguan penglihatan/simetris/strabismus/nistagmus/
katarak/ glukoma
Tidak anemis

HIDUNG
Simetris/perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/terpasang NGT/O2/cuping hidung/secret
Simetris

BIBIR
kering/pecah-pecah/sianosis/simetris
Terdapat sariawan dan kemerahan, bibir simetris

GIGI
Gigi palsu/kotor/kawat gigi/karies/tidak ada gigi
Gigi bersih

TELINGA
Perdarahan/infeksi/gang. pendengaran/kotor/bersih telinga
bersih

INSPEKSI
Warna/bentuk dada/simetris/kedalaman pernapasan/Pola napas/irama pernapasan/ penggunaan
otot bantu pernapasan/ictus kordis/payudara
Dada simetris, menggunakan otot bantu pernapasan, pola pernapasan cepat (28x/i)

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa/taktil fremitus/denyut apical/ekskursi pernapasan/
ekspansi pernafasan
hangat

PERKUSI
Sonor

AUSKULTASI
Suara nafas : terdengar suara napas
tambahan wheezing
Bunyi Jantung : s1 diikuti s2 (tidak ada
suara tambahan
Irama Jantung : regular
LEHER TANGAN
Pembesaran KGB/kaku kuduk/JVP/ terpasang Utuh/luka/sianosis/clubbing finger/dingin/
trakeostomi/ Terpasang neck colar fraktur/ edema/CRT/turgor kulit/LILA
Format Pengkajian
simetris utuh
PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 8
 INSPEKSI
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa
ABDOMEN

hangat

AUSKULTASI
Bising usus : kali/menit

PERKUSI

GENITALIA

Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malformasi/menstruasi/infeksi

KAKI INSPEKSI
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites
Fraktur/malformasi/luka/infeksi/keganasan/sianosis/dingin/foot drop/elastisitas/varises/pulsasi arteri/atrofi
__________________________________________________________________________
normal
__________________________________________________________________________

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa
OMEN_ _ __ _ __ __ __ _ __ __ __ __ _ _ __ _ __ __ __ _ __ __ __ __ _
__ __ _ __ __ __ _ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ __ _ __ __ __ __ _
_________________________________________________________________

ABD AUSKULTASI
KEKUATAN OTOT :
Bising usus : kali/menit
TONUS OTOT :

PUNGGUNG

Lordosis/kiposis/skledosis/luka/dekubitus/infeksi/nyeri

PERKUSI

Ginjal

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG Page 9
 1. Triseps/Biseps :

REFLEKS - MENINGEAL
2. Babinski :
3. Chaddock :
4. Kaku Kuduk :
5. Point to point movement :
6. Kernig Sign’s :
7. Laseque Sign’s :
8. Brudzinski Sign’s :

Nervus I :
NERVUS CRANIALIS

Nervus II :
Nervus III, IV, & VI :
Nervus V :
Nervus VII :
Nervus VIII :
Nervus IX &X : Nervus XI
:
Nervus XII :

Tanggal : 27 mei 2021

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

HB 10,6 211 g/dl

leukosit 3.930 3.500-9.000 sel/mm3
trombosit
311.000
140.00-45000 mcl
3,5-5,9 g/dl

Albumin 2,00

_
 Tanggal :
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Temuan

pemeriksaan rongent menunjukkan adanya infiltrat lobus kanan atas yang luas

Tes Mantoux menghasilkan indurasi 25 mm dengan tandatanda kavitasi (artinya Tes Mantoux positif
pasien terpapar virus penyebab TB)
_

Pasien diberikan terapi isoniazid (INH), rifampisin, pirazinamid, dan etambutol (dengan dosis 15
mg / kg / hari).

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG Page 11
 PERENCANAAN PULANG
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK
1 Pengaruh rawat inap terhadap:
1. Pasien dan keluarga pasien
2. Pekerjaan orangtua
3. Keuangan keluarga
2 Bantuan untuk keluarga diperlukan dalam hal
Minum obat Pemberian makan
Ambulasi Perawatan kebersihandiri anak
Lainnya:
3 Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas?
Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah
keluar dari rumah sakit?
4 Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus setelah
keluar dari rumah sakit?
Rumah singgah :
Homecare Homevisite

5 Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi tanda bahaya

kesehatan setelah keluar dari rumahsakit(obat-obatan, nyeri, diet,
mencari pertolongan, follow up, efek terapi/pengobatan khusus,
dll)
6 Apakah pasien/keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah
keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dsb)

Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Namadan Tanda Tangan Perawat

(………………………………….)
 RENCANA PULANG

Namadan Tanda Tangan Perawat

(………………………………….)
Pediatric Nursing STIKes Payung Negeri Pekanbaru
 Comprehensive Clinical Skill Analysis

SKENARIO KASUS TB

Anak laki-laki berusia 15 tahun dirawat dirumah sakit sejak 5 hari yang lalu dengan keluhan batuk produktif, diare,
kelelahan dan keringat malam sejak 4 bulan yang lalu. Dua bulan yang lalu anak tersebut dirawat diruang yang sama
dengan diagnosa medis bronchitis. Pasien tampak sesak dan berbaring ditempat tidur. CRT 4 detik. Penggunaan
otot bantu napas dan tidak nafsu makan, tampak sariawan dan kemerahan di mukosa mulut. Hasil pemeriksaan fisik
diperoleh Frekuensi napas 28 kali/menit, frekuensi nadi 110 kali/menit dan suhu tubuh 38 ºC, auskultasi paru
terdengar bunyi napas tambahan. Pasien tampak pucat dan lemah. Hasil pemeriksaan rongent menunjukkan adanya
infiltrat lobus kanan atas yang luas. Tes Mantoux menghasilkan indurasi 25 mm dengan tandatanda kavitasi. Pasien
diberikan terapi isoniazid (INH), rifampisin, pirazinamid, dan etambutol (dengan dosis 15 mg / kg / hari). Hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin 10,6 g/dl, leukosit 3.930 sel/mm3 (55% neutrofil, 25% limfosit,
15% monosit, 2% eosinofil), trombosit 311.000 sel/mm, albumin 2,00 g/dl, pemeriksaan fungsi hati berada dalam
kisaran normal.

TUGAS

1. Jelaskan jika ada data tambahan yang dirasa perlu

2. Susunlah diagnosis keperawatan menggunakan 3 diagnosis keperawatan (beri tanda prioritas
diagnosis keperawatan 1,2,3)

3. Susunanlah intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan

1. Data tambahan
- Pemeriksaan AGD (Analisa gas darah)
- pemeriksaan tekanan darah
- pemeriksaan konjungtiva
2. Diagnose
Keluhan utama : batuk produktif, diare, kelelahan, dan keringat sejak 4 bulan terakir.
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret
2. Deficit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan
3. Resiko penyebaran infeksi b.d peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
 FORMAT INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. Y Nama preseptee : Putri Diani
Ruangan : Anak NIM 18301009
No. RM :

DX : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret

Data subjektif :
Pasien batuk produktif

Data objektif :
1. Frekuensi nafas 28x/menit
2. Terdengar suara napas tambahan
3. Menggunakan otot bantu napas
4. Sputum berlebih/obstruksi dijalan nafas
SLKI SIKI
Tujuan : Intervensi utama :
Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
Tindakan 2x24 jam bersihan jalan nafas
meningkat Observasi :
1. Identivikasi kemamampuan batuk
Kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi sputum
 Mempertahankan jalan napas pasien
Terapeutik :
 Mengeluarkan secret tanpa bantuan
1. Atur posisi semi fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
3. Buang secret pada tempat sputum

Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Kolaborasi :

kolaborasi pemberian mukolitik atau

ekspentoran jika perlu.
Intervensi pendukung :
Fisio terapi dada
Observasi :

1. Identifikasi indikasi fisioterapi dada

(mis. Hipersekresi sputum, sputum
kental, dan tertahan)

2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi

dada (mis. Eksaserbasi PPOK akut,
pneumonia tanpa produksi sputum
berlebih, kanker paru-paru)

3. Monitor status pernapasan (mis.

Kecepatan, irama, suara nafas, dan
kedalaman nafas)

Terapeutik :

1. Lakukan fisio terapi dada

setidaknya 2 jam setelah makan
2. Hindari perkusi pada tulang belakang
ginjal, payudara wanita, insisi, dan
tulang rusuk yang patah.
Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

fisioterapi dada
2. Anjurkan batuk segera setelah
prosedur selesai
3. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam
melalui hidung selama proses
fisioterapi
Kolaborasi : -
 DX : Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan
Data subjektif :
1. pasien mengatakan tidak nafsu makan
2. pasien sedang sariawan
Data objektif :
1. pasie tidak nafsu makan
2. terdapat sariawan dan kemerahan di mukosa mulut
SLKI SIKI
Tujuan : Intervensi utama
Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
tindakan 2x 24 jam deficit
nutrisi membaik Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
Kriteria hasil : 2. Identifikasi makanan yang disukai
 Porsi makan yang dihabiskan 3. Identifikasi kebutuhan kalori dannjenis
meningkat nutrisi
 Berat badan membaik 4. Monitor berat badan
 Indeks masa tubuh membaik Terapeutik :
1. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
2. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3. Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
4. Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi : -
Kolaborasi :
Kolaborasi ddengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan

Intervensi pendukung
Pemantauan nutrisi
Observasi :

1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi

asupan gizi (mis. Pengetahuan,
ketersediaan makanan )
 2. Identifikasi perubahan berat badan

3. Identifikasi pola makan (mis.

Kesukaan/ketidaksukaan makanan,
konsumsi makanan cepat saji, makan
terburu-buru)
Terapeutik :

1. Timbang berat badan

2. Hitung perubahan berat badan
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Kolaborasi : -

DX : Resiko penyebaran infeksi b.d peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan

Data subjektif :
1. Batuk produktif
2. keringat malam sejak 4 bulan lalu
Data objektif :
Suhu tubuh 38˚c
SLKI SIKI
Tujuan : Intervensi utama
Setelah di lakukan tindakan 2x24 jam di Pencegahan infeksi
harapkan resiko penyebaran infeksi Observasi :
menurun
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Kriteria hasil :
 Demam menurun Terapeutik :
 Kemerahan menurun
1. Batasi jumlah pengnjung
 Nyeri menurun 2. Cuci tangan setelah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Edukasi :

1. Ajarkan etika batuk

2. Anjurkan meingkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Intervensi pendukung
Latihan batuk efektif
Observasi :
1. Identivikasi kemamampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
Terapeutik :
1. Atur posisi semi fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
3. Buang secret pada tempat sputum
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Kolaborasi :
kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspentoran jika perlu.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. Y Nama presptee : Putri Diani

Ruangan : Anak NIM 18301009
No. RM :

No.Dx Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUAS PARAF

I
1. Bersihan jalan 28/05/21 Latihan batuk efektif Subjektif
nafas tidak 09.00
1. Diharapkan pasien mampu
efektif b.d Observasi :
penumpukan batuk dengan efektif
1. Mengidentivikasi
secret
kemamampuan batuk 2. Diharapkan sputum berkurang
2. Memonitor adanya retensi 3. Diharapkan pasien tdiak
sputum
menggunakan otot
Terapeutik :
bantu pernapasan
1. Mengatur posisi semi fowler 4. Diharapkan bunyi
atau fowler
napas tambahan hilang
2. Memasang perlak dan bengkok
di pangkuan pasien
3. Membuang secret pada tempat Objektif
sputum
1. Diharapkan pasien
Edukasi :
tidak merasa sesak lagi
Menjelaskan tujuan dan prosedur 2. Tidak terdengar bunyi
batuk efektif
napas tambahan
Kolaborasi :
3. Pasien tidak
kolaborasi pemberian mukolitik menggunakan otot bantu
atau ekspentoran jika perlu.
nafas
Analisis
setelah di lakukan implementasi
selama 1x24 jam diharapkan
kondisi pasien sudah cukup
membaik

Planning
Intervensi di lanjutkan
2. Defisit nutrisi 28/05/21 Manajemen nutrisi Subjektif
b.d kurangnya 09.00 1. Diharapkan nafsu
asupan Observasi : makan pasien meningkat
makanan
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Diharapkan sariawan sudah
2. Mengidentifikasi mulai membaik
makanan yang disukai
3. Mengidentifikasi Objektif
kebutuhan kalori dannjenis 1. Diharapkan pasien
nutrisi menghabiskan makanannya
4. Memonitor berat
2. Diharapkan nafsu makan
badan Terapeutik :
meningkat
1. Menyajikan makanan 3.Sariawan dan kemerahan
secara menarik dan suhu
di mukosa mulut membaik
yang sesuai
2. Memberikan makanan tinggi 4.BB pasien
serat untuk mencegah mengalami
konstipasi
penambahan
3. Memberikan makanan tinggi
kalori dan protein Analisis
4. Memberikan
suplemen makanan, Setelah di lakukan implementasi
jika perlu selama 2x24 jam diharapkan
Edukasi : - kondisi pasien membaik

Kolaborasi : Planing
Intervensi di lanjutkan
Kolaborasi ddengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
3. Resiko 28/05/21 Pencegahan infeksi Data subjektif :
penyebaran 09.00 Observasi : 1. Diharapkan Batuk
infeksi b.d
Memonitor tanda dan gejala produktif BERKURANG
peningkatan
infeksi lokal dan sistemik
paparan 2. Diharapkan keringat
organisme Terapeutik : malam berkurang
pathogen
1. Membatasi jumlah pengnjung Data objektif :
lingkungan
2. Mencuci tangan setelah Diharapkan panas menurun
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Analisis
Edukasi :
Setelah di lakukan implementasi
1. Mengajarkan etika batuk
selama 2x24 jam diharapkan
2. Menganjurkan untuk
meingkatkan asupan nutrisi kondisi pasien membaik

Kolaborasi :
Planing
Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu Intervensi di lanjutkan
 LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Preseptee : Putri Diani Divisi Praktik: kep. Anak

NIM 18301009

1. Identitas pasien
Nama Pasien : An. Y

No. RM :

Diagnosa Medis :

Tanggal pelaksanaan:

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Latihan batuk efektif

3. Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret

4. Tujuan dilakukan tindakan

Untuk membersihkan jalan nafas dari akumulasi sekret

5. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional (sebutkan 3 yangutama)

NO Prinsip-prinsip Tindakan Rasionl

1. Mencuci tangan Mencegah transmisi mikroorganisme
2. Mengucapkan salam Pendekatan terapeutik
3. Perkenalkan diri, jelaskan prosedur, Menerapkan etika keperawatan dan klien
tujuannya, persetujuan klien, kontrak memahami tujuan tindakan yang akan
Waktu dilakukan
 6. Langkah – langkah tindakan

1. Persiapan pasien
2. Persiapan alat-alat
3. Prosedur kerja :
1. Atur posisi semifowler atau duduk
2. Minta pasien melettakkan satu tangan di dada dan satu di perut
3. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga
3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
4. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkungan pada
puggung)
5. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
6. Meminta pasien menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hidtungan melalui mulut
seperti meniup
7. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasine)
8. Meminta pasien untuk melakukan nafas 2 kali, yang ke 3 : inspirasi, tahan nafas dan
batukkan dengan kuat
9. Menampung lendir di dalam sputum pot
10. Mengevaluasi tindakan
11. Merapikan alat dan pasien
12. Mencuci tangan

7. Hasil yang didapat dan makna (Apakah tujuan pelaksanaan tindakan tercapai)
1. Pasien mampu mengeluarkan dahaknya
2. Pasien mampu bernafas dngan lega

8.Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/diagnosa tersebut (hanya yang Mandiri)

1. Mengukur TTV
2. Mengkaji status pernafasan

9. Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan tersebut(kesiapan, keterampilan,dll)

1. Melakukan
2. Melakukan tindakan dengan baik dan pasien mampu bernafas dengan lega
Referensi (minimal 5 buku referensi)
Nastiti Noenoeng, A. N. (2016). PETUNJUK TEKNIS MANAJEMEN DAN
TATALAKSANA TB ANAK. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta: DPP PPNI.
Pratama, Y. A. (2021). Karakteristik Klinis Penyakit Tuberkulosis Paru Pada Anak.
Jurnal Penelitian Perawat Profesiona, 237.
 DAFTAR PUSTAKA

Nastiti Noenoeng, A. N. (2016). PETUNJUK TEKNIS MANAJEMEN DAN

TATALAKSANA TB ANAK. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta: DPP
PPNI. Pratama, Y. A. (2021). Karakteristik Klinis Penyakit Tuberkulosis Paru
Pada Anak.
Jurnal Penelitian Perawat Profesiona, 237.