1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Kurang lebih 2,5 juta orang terkena luka bakar di Amerika Serikat setiap

tahunnya. Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan rawat jalandan

100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Setiap 12.000 orang meninggal setiap

tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka

bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih dari

separuh kasus-kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat

dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan

kebakaran dengan mengajarkan konsep-konsep pencegahan dan

mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran.

The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data-data

statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh luka bakar diseluruh

Amerika Serikat mencatat bahwa sebagian besar pasien (75%) merupakan

korban dari perbuatan mereka sendiri. Tersiram air mendidih pada anak-anak

yang baru belajar berjalan , bermain-main dengan korek api pada anak-anak

usia sekolah, cedera karena arus listrik pada remaja laki-laki, dan

menggunakan penggunaan obat bius, alcohol sigaret pada orang dewasa

semuanya ini turut memberikan kontribusinya pada angka statistiknya.

Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema

paru, SIRS (systemic inflammatory response syndrome), infeksi dan sepsis

serta parut hipertrofik dan kontraktur. Prognosis dan penanganan luka bakar
 2

terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan

penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu factor letak daerah

yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan

kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan

tangan sulit dalan perawatannya, antara lain karena mudah kontraktur.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis tertarik untuk mengangkat

laporan kasus tentang "Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan

Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di

Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya".

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat di rumuskan

permasalahan yaitu Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan

Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas

40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan laporan studi kasus ini adalah untuk

mendapatkan gambaran nyata mengenai Asuhan Keperawatan pada Ny. T

dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya.

 3

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus penulisan Laporan ini adalah untuk

mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata tentang :

a. Pengkajian data pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan

Luas 40%.

b. Diagnosa keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40%.

c. Rencana asuhan keperawatan untuk masing-masing diagnosa

keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas

40%.

d. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar)

Grade II dengan Luas 40%.

e. Evaluasi asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar)

Grade II dengan Luas 40%.

D. Manfaat

1. Manfaat Teoritis

Makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis untuk dapat

mengaplikasikan teori yang didapat di bangku kuliah sehingga mendapat

gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pada kasus Combustio (Luka

Bakar) Grade II dengan Luas 40%.

 4

2. Manfaat Praktis

a. Bagi penulis

Penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus

dengan klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%.

b. Bagi RSUD Kota Tasikmalaya

Makalah ini dapat digunakan untuk memberikan informasi kepada

RSUD khususnya di Ruang Perawatan IIIA terutama untuk asuhan

keperawatan pada klien dengan kasus Combustio (Luka Bakar) Grade

II dengan Luas 40%l.

c. Bagi STIKes BP Banjar

Makalah ini juga dapat digunakan oleh STIKES Bana Putera,

sebagai bahan kajian pustaka untuk pengembangan ilmu pengetahuan

program profesi Ners.

d. Bagi keperawatan

Makalah ini dapat di gunakan sebagai bahan acuan untuk

melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka

Bakar) Grade II dengan Luas 40%.

 5

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan

yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhi

tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga sebab

kontak dengan suhu rendah (frost bite). Luka bakar ini dapat menyebabkan

kematian , atau akibat lain yang berkaitan dengan fungsi maupun estetik

(Mansjoer, 2011)

2. Etiologi

a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

1) Gas

2) Cairan

3) Bahan padat (Solid)

b. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

c. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

a. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

3. Fase Luka Bakar

a. Fase Akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita

akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), braething

 6

(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway

tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,

namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera

inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah

penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b. Fase Sub Akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.

Luka yang terjadi menyebabkan:

1) Proses inflamasi dan infeksi.

2) Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang

atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ –

organ fungsional.

3) Keadaan hipermetabolisme.

c. Fase Lanjut

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat

luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang

muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,

kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

 7

4. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya Luka Bakar

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau
(tingkat I) matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
- Superfis kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah
ial Jilatan langsung dilepas berisi kembali. merah coklat.
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

b. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1% àTotal : 100%

 8

c. Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa

faktor antara lain :

1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2) Kedalaman luka bakar.

3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.

5) Riwayat pengobatan yang lalu.

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

1) Parah – critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft

tissue yang luas.

2) Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

3) Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

 9

5. Patofisiologi (Hudak & Gallo dalam Padila, 2012)

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

MK:
Gangguan Konsep
diri
Biologis LUKA BAKAR Psikologis Kurang
pengetahuan
Anxietas

Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Masalah Keperawatan:
Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh Kerusakan integritas kulit

Hb tidak mampu darah kapiler

Obstruksi jalan nafas mengikat O2
Ektravasasi cairan (H2O,
Gagal nafas Elektrolit, protein)
MK: Jalan nafas Hipoxia otak
tidak efektif
Tekanan onkotik

menurun. Tekanan
Cairan intravaskuler
hidrostatik
menurun
Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
meningkat
Hipovolemia dan Gangguan perfusi jaringan

hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi

makro

Gangguan
Gangguan perfusi organ penting
sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi
Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya
Dilatasi Laju
kapiler sel ginjal katekolamin Neurologi tahan
Sel otak lambung metabolisme
Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan tubuh
meningkat
mati
Gagal curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan menurun Glukoneogenesis
fungsi Gagal jantung Gagal Gagal hepar
menurun glukogenolisis
sentral
ginjal MK: Perubahan

nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

 10

Cedera termis menyebabakan gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular

akut, dan fungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase

awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.

Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi barrier (sawar), luka

sangat mudah terinfeksi. Selain itu dengan kehilangan kulit luas, terjadi

penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Pengeluaran cairan ini disertai

pengeluaran protein dan energy, sehingga terjadi gangguan metabolism.

Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toksin, suatu lipid

protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang

menyebabkan disfungi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti

hepar dan paru (ARDS), yang berakhir dengan kematian.

Reaksi inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar

menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-struktur fungsional.

Kondisi menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hipertrofik),

kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

 11

6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. rasi oedem vaskuler.
ekstraseluler pada lokasi
. luka bakar.
Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal. berkurang karena aliran darah
desakan darah turun renal karena
dan CO berkurang. desakan darah
meningkat.
Kadar Na+ direabsorbsi Defisit Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. melalui diuresis
um. kehilangan Na+ (normal
melalui eksudat dan kembali setelah
tertahan dalam 1 minggu).
cairan oedem.
Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. akibat cidera kembali ke
jarinagn sel-sel dalam sel, K+
darah merah, K+ terbuang
berkurang ekskresi melalui diuresis
karena fungsi renal (mulai 4-5 hari
berkurang. setelah luka
bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteine Kehilangan Hipoproteinem
protein. ke dalam jaringan mia. protein waktu ia.
akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
katabolisme.
Keseimbang Katabolisme Keseimbanga Katabolisme Keseimbangan
an nitrogen.
jaringan, n nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan protein negatif. kehilangan negatif.
dalam jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan dari
masukan.
Keseimbnag Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
an asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
basa. perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
peningkatan asam diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolis
fungsi renal me disertai
 12

berkurang peningkatan
(menyebabkan produk akhir
retensi produk akhir metabolisme.
tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.
Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
stres. trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
produksi cortison. lama dan
terancam
psikologi
pribadi.
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr
panas, pecah termal. pada hari-hari asi.
menjadi fragil. pertama.
Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan
pada gaster), central di dan paralise jumlah
perdarahan hipotalamus usus. cortison.
lambung, nyeri. dan
peingkatan
jumlah
cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant
toxic yang factor) sampai
dihasilkan oleh 26 unit,
kulit yang terbakar. bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

a. Luka bakar grade II:

1) Dewasa > 20%

2) Anak/orang tua > 15%

b. Luka bakar grade III.

c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

 13

8. Penatalaksanaan

a. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:

a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à

Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

2) Sirkulasi:

Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah

ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal

ginjal.

b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c. Resusitasi cairan à Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

 14

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

(3-x) x 80 x BB gr/hr
100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka

1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan

nekrotik.

2) Tulle.

3) Silver sulfa diazin tebal.

4) Tutup kassa tebal.

5) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f. Obat – obatan:

1) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak

kejadian.

2) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai

hasil kultur.

3) Analgetik : kuat (morfin, petidine)

4) Antasida : kalau perlu

9. Perawatan

a. Nutrisi diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan

keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme, yaitu

sebanyak 2.500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.

 15

b. Perawatan local dapat secara terbuka dan tertutup.

c. Antibiotic topical diganti satu kali dalam satu hari, didahului

hidroterapi untuk mengangkar sisa-sisa krim antibiotic sebelumnya.

Bila kondisi luka antibiotic sangat kotoratau dijumpai banyak krusta

dan atau eksudat, pemberian dapat diulang 2-3 kali sehari.

d. Rehabilitasi termasuk latihan pernapasan dan pergerakan otot dan

sendi.

e. Usahakan taka da gangguan dalam penyembuhan , penyembyhan

dapat dicapai secepatnya dengan :

1) Perawatan luka bakar yang baik

2) Pelatihan segera daerah-daerah luka bakar derajat 3 atau 2 dalam.

Kalau memungkinkan buang kulit yang non vital dan

menambalnya secepat mungkin.

f. Usahakan mempertahankan fungsi sendi-sendi. Latihan pergerakan

atau bidai dalam posisi baik.

g. Aturlah proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada proses kontraksi

yang akan mengganggu fungsi. Bilamana luka bakar sembuh per

sekundam dalam 3 minggu atau lebih selalu ada kemungkinan timbul

parut hipertrofi dan kemungkinan kontraktur pada waktu proses

maturasi. Sebaiknya dipasang perban ½ menekan, bidai yang sesuai

dan anjuran untuk mengurangi edema dengan elevasi daerah yang

bersangkutan.

h. Antibiotic sistemik spectrum luas diberikan untuk mencegah infeksi.

Infeksi dapat memperburuk derajat luka bakar dan mempersulit

 16

penyembuhan. Yang paling banyak dipakai adalah aminoglikosida

yang efektif terhadap pseudomonas.

i. Suplementasi vitamin yang dapat diberikan yaitu vitamin A 10.000

unit perminggu, vitamin C 500mg dan sulfas ferosus.

10. Tindakan Bedah

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar

pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian

distal akibat penyempitan dan pengerutan dari eskar. Tanda dini

penyempitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal

pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan

memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas. Debridemen

diusakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan

eksisi tangensial.

11. Kemungkinan Data Fokus

a. Pengkajian

1) Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak

pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih

dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia

(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

 17

3) Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik

diri, marah.

4) Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan

mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak

ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%

sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5) Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks

tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang

(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan

ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik

(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7) Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan

perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat

 18

nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak

nyeri.

8) Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar

lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan

dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik

(oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam

(ronkhi).

9) Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti

selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler

pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung

sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn

dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.

 19

Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;

lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar

nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak

halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera

secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan

kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka

aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada

proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan

pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan

sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok

listrik).

10) Pemeriksaan Diagnostik

a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat

peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium

dapat menyebabkan henti jantung.

c) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi

pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

 20

e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh

luas.

f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.

h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

b. Diagnose Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for

planning and documenting patient care mengemukakan beberapa

Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya

kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak

dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan

kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.

Kehilangan perdarahan.

3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera

inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder

terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer

 21

tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan

respons inflamasi.

5) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh

debridemen luka.

6) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi

aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas

dengan edema.

7) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar

dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme

protein.

8) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan

tahanan.

9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma :

kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

10) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan

krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung,

kecacatan dan nyeri.

11) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

 22

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi

Tidak mengenal sumber informasi.

c. Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan
Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Resiko Bersihan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
bersihan jalan jalan nafas gangguan/menelan;
nafas tidak tetap efektif. perhatikan pengaliran air
efektif Kriteria liur, ketidakmampuan Takipnea, penggunaan
berhubungan Hasil : menelan, serak, batuk otot bantu, sianosis dan
dengan Bunyi nafas mengi. perubahan sputum
obstruksi vesikuler, Awasi frekuensi, irama, menunjukkan terjadi
trakheobronkh RR dalam kedalaman pernafasan ; distress
ial; oedema batas perhatikan adanya pernafasan/edema paru
mukosa; normal, pucat/sianosis dan dan kebutuhan
kompressi bebas sputum mengandung intervensi medik.
jalan nafas . dispnoe/cya karbon atau merah muda.
nosis. Obstruksi jalan
Auskultasi paru, nafas/distres pernafasan
perhatikan stridor, dapat terjadi sangat
mengi/gemericik, cepat atau lambat contoh
penurunan bunyi nafas, sampai 48 jam setelah
batuk rejan. terbakar.

Perhatikan adanya pucat Dugaan adanya

atau warna buah ceri hipoksemia atau karbon
merah pada kulit yang monoksida.
cidera Meningkatkan ekspansi
Tinggikan kepala tempat paru optimal/fungsi
tidur. Hindari pernafasan.
penggunaan bantal di Bilakepala/leher
bawah kepala, sesuai terbakar, bantal dapat
indikasi menghambat
pernafasan,
menyebabkan nekrosis
Dorong batuk/latihan pada kartilago telinga
nafas dalam dan yang terbakar dan
perubahan posisi sering. meningkatkan
Hisapan (bila perlu) pada konstriktur leher.
perawatan ekstrem, Meningkatkan ekspansi
pertahankan teknik steril. paru, memobilisasi dan
drainase sekret.
 23

Membantu
Tingkatkan istirahat mempertahankan jalan
suara tetapi kaji nafas bersih, tetapi harus
kemampuan untuk bicara dilakukan kewaspadaan
dan/atau menelan sekret karena edema mukosa
oral secara periodik. dan inflamasi. Teknik
steril menurunkan risiko
Selidiki perubahan infeksi.
perilaku/mental contoh Peningkatan
gelisah, agitasi, kacau sekret/penurunan
mental. kemampuan untuk
menelan menunjukkan
Awasi 24 jam peningkatan edema
keseimbngan cairan, trakeal dan dapat
perhatikan mengindikasikan
variasi/perubahan. kebutuhan untuk
intubasi.
Meskipun sering
berhubungan dengan
Lakukan program nyeri, perubahan
kolaborasi meliputi : kesadaran dapat
Berikan pelembab O2 menunjukkan
melalui cara yang tepat, terjadinya/memburukny
contoh masker wajah a hipoksia.
Awasi/gambaran seri Perpindahan cairan atau
GDA kelebihan penggantian
cairan meningkatkan
risiko edema paru.
Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan
Kaji ulang seri rontgen kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
Berikan/bantu fisioterapi O2 memperbaiki
dada/spirometri intensif. hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
Siapkan/bantu intubasi pernafasan dan
atau trakeostomi sesuai menurunkan viskositas
indikasi. sputum.
Data dasar penting
untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
 24

penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 – 3 hari setelah
terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostr Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume cairan asikan status kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
berhubungan cairan dan respon kardiovaskuler.
dengan biokimia Awasi pengeluaran urine
Kehilangan membaik. dan berat jenisnya. Penggantian cairan
cairan melalui Kriteria Observasi warna urine dititrasi untuk
rute abnormal. evaluasi: tak dan hemates sesuai meyakinkan rata-2
Peningkatan ada indikasi. pengeluaran urine 30-50
kebutuhan : manifestasi cc/jam pada orang
status dehidrasi, dewasa. Urine berwarna
hypermetaboli resolusi Perkirakan drainase luka merah pada kerusakan
k, ketidak oedema, dan kehilangan yang otot masif karena
cukupan elektrolit tampak adanyadarah dan
pemasukan. serum dalam keluarnya mioglobin.
Kehilangan batas Peningkatan
perdarahan. normal, Timbang berat badan permeabilitas kapiler,
haluaran setiap hari perpindahan protein,
urine di atas proses inflamasi dan
30 ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas kehilangan cairan
yang terbakar tiap hari melalui evaporasi
sesuai indikasi mempengaruhi volume
sirkulasi dan
 25

Selidiki perubahan pengeluaran urine.

mental Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
Observasi distensi perubahan selanjutnya
abdomen, Memperkirakan luasnya
hematomesis,feces hitam. oedema/perpindahan
Hemates drainase NG cairan yang
dan feces secara periodik. mempengaruhi volume
Lakukan program sirkulasi dan
kolaborasi meliputi : pengeluaran urine.
Pasang / pertahankan Penyimpangan pada
kateter urine tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
Pasang/ pertahankan ketidak adequatnya
ukuran kateter IV. volume
Berikan penggantian sirkulasi/penurunan
cairan IV yang dihitung, perfusi serebral
elektrolit, plasma, Stres (Curling) ulcus
albumin. terjadi pada setengah
dari semua pasien yang
Awasi hasil pemeriksaan luka bakar berat(dapat
laboratorium ( Hb, terjadi pada awal
elektrolit, natrium ). minggu pertama).

Berikan obat sesuai

idikasi : Observasi ketat fungsi
- Diuretika ginjal dan mencegah
contohnya Manitol stasis atau refleks urine.
(Osmitrol) Memungkinkan infus
cairan cepat.
Resusitasi cairan
- Kalium menggantikan
kehilangan
- Antasida cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
komplikasi.
Pantau: Mengidentifikasi
- Tanda-tanda vital kehilangan
setiap jam selama darah/kerusakan SDM
periode darurat, dan kebutuhan
setiap 2 jam selama penggantian cairan dan
periode akut, dan elektrolit.
setiap 4 jam selama
periode rehabilitasi. Meningkatkan
- Warna urine. pengeluaran urine dan
- Masukan dan membersihkan tubulus
haluaran setiap jam dari debris /mencegah
 26

selama periode nekrosis.

darurat, setiap 4 jam Penggantian lanjut
selama periode akut, karena kehilangan urine
setiap 8 jam selama dalam jumlah besar
periode rehabilitasi. Menurunkan keasaman
- Hasil-hasil JDL gastrik sedangkan
dan laporan inhibitor histamin
elektrolit. menurunkan produksi
- Berat badan asam hidroklorida untuk
setiap hari. menurunkan produksi
- CVP (tekanan asam hidroklorida untuk
vena sentral) setiap menurunkan iritasi
jam bial diperlukan. gaster.
- Status umum Mengidentifikasi
setiap 8 jam. penyimpangan indikasi
kemajuan atau
Pada penerimaan rumah penyimpangan dari hasil
sakit, lepaskan semua yang diharapkan.
pakaian dan perhiasan Periode darurat (awal 48
dari area luka bakar. jam pasca luka bakar)
Mulai terapi IV yang adalah periode kritis
ditentukan dengan jarum yang ditandai oleh
lubang besar (18G), lebih hipovolemia yang
disukai melalui kulit mencetuskan individu
yang telah terluka bakar. pada perfusi ginjal dan
Bila pasien menaglami jarinagn tak adekuat.
luka bakar luas dan
menunjukkan gejala-
gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena
sentral untuk pemantauan
CVP.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia, Inspeksi adekuat dari
CVP < 6 mmHg, luka bakar.
bikarbonat serum di
bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah Penggantian cairan
rentang normal, urine cepat penting untuk
gelap atau encer gelap. mencegah gagal ginjal.
Kehilangan cairan
Konsultasi doketr bila bermakna terjadi
manifestasi kelebihan melalui jarinagn yang
cairan terjadi. terbakar dengan luka
bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral
 27

Tes guaiak muntahan memberikan data

warna kopi atau feses ter tentang status volume
hitam. Laporkan temuan- cairan intravaskular.
temuan positif.

Berikan antasida yag Temuan-temuan ini

diresepkan atau antagonis mennadakan
reseptor histamin seperti hipovolemia dan
simetidin perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular
ke ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

kerusakan mendemonst kadar karbon monoksida kemajuan dan
pertukaran gas rasikan serum. penyimpangan dari hasil
berhubungan oksigenasi yang diharapkan.
dengan cedera adekuat. Inhalasi asap dapat
inhalasi asap Kriteroia Beriakan suplemen merusak alveoli,
atau sindrom evaluasi: RR oksigen pada tingkat mempengaruhi
kompartemen 12-24 x/mnt, yang ditentukan. Pasang pertukaran gas pada
torakal warna kulit atau bantu dengan selang membran kapiler
 28

sekunder normal, endotrakeal dan alveoli.

terhadap luka GDA dalam temaptkan pasien pada Suplemen oksigen
bakar renatng ventilator mekanis sesuai meningkatkan jumlah
sirkumfisial normal, pesanan bila terjadi oksigen yang tersedia
dari dada atau bunyi nafas insufisiensi pernafasan untuk jaringan. Ventilasi
leher. bersih, tak (dibuktikan dnegna mekanik diperlukan
ada hipoksia, hiperkapnia, untuk pernafasan
kesulitan rales, takipnea dan dukungan sampai pasie
bernafas. perubahan sensorium). dapat dilakukan secara
Anjurkan pernafasan mandiri.
dalam dengan
penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam Pernafasan dalam
selama tirah baring. mengembangkan
Pertahankan posisi semi alveoli, menurunkan
fowler, bila hipotensi tak resiko atelektasis.
ada.
Memudahkan ventilasi
Untuk luka bakar sekitar dengan menurunkan
torakal, beritahu dokter tekanan abdomen
bila terjadi dispnea terhadap diafragma.
disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk Luka bakar sekitar
pembedahan eskarotomi torakal dapat membatasi
sesuai pesanan. ekspansi adda.
Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan ekspansi
dada.
Resiko tinggi Pasien bebas Pantau:
infeksi dari infeksi. - Penampilan luka Mengidentifikasi
berhubungan Kriteria bakar (area luka indikasi-indikasi
dengan evaluasi: tak bakar, sisi donor dan kemajuan atau
Pertahanan ada demam, status balutan di atas penyimapngan dari hasil
primer tidak pembentuka sisi tandur bial yang diharapkan.
adekuat; n jaringan tandur kulit
kerusakan granulasi dilakukan) setiap 8
perlinduingan baik. jam.
kulit; jaringan - Suhu setiap 4
traumatik. jam.
Pertahanan - Jumlah makanan Pembersihan dan
sekunder tidak yang dikonsumsi pelepasan jaringan
adekuat; setiap kali makan. nekrotik meningkatkan
penurunan Hb, Bersihkan area luka pembentukan granulasi.
penekanan bakar setiap hari dan
respons lepaskan jarinagn
inflamasi nekrotik (debridemen)
sesuai pesanan. Berikan
 29

mandi kolam sesuai Antimikroba topikal

pesanan, membantu mencegah
implementasikan infeksi. Mengikuti
perawatan yang prinsip aseptik
ditentukan untuk sisi melindungi pasien dari
donor, yang dapat ditutup infeksi. Kulit yang
dengan balutan vaseline gundul menjadi media
atau op site. yang baik untuk kultur
Lepaskan krim lama dari pertumbuhan baketri.
luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan Temuan-temuan ini
sarung tangan steril dan mennadakan infeksi.
beriakn krim antibiotika Kultur membantu
topikal yang diresepkan mengidentifikasi
pada area luka bakar patogen penyebab
dengan ujung jari. sehingga terapi
Berikan krim secara antibiotika yang tepat
menyeluruh di atas luka. dapat diresepkan.
Beritahu dokter bila Karena balutan siis
demam drainase purulen tandur hanya diganti
atau bau busuk dari area setiap 5-10 hari, sisi ini
luka bakar, sisi donor memberiakn media
atau balutan sisi tandur. kultur untuk
Dapatkan kultur luka dan pertumbuhan bakteri.
berikan antibiotika IV Kulit adalah lapisan
sesuai ketentuan. pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap
Tempatkan pasien pada infeksi. Teknik steril
ruangan khusus dan dan tindakan perawatan
lakukan kewaspadaan perlindungan
untuk luka bakar luas lainmelindungi pasien
yang mengenai area luas terhadap infeksi.
tubuh. Gunakan linen Kurangnya berbagai
tempat tidur steril, rangsang ekstrenal dan
handuk dan skort untuk kebebasan bergerak
pasien. Gunakan skort mencetuskan pasien
steril, sarung tangan dan pada kebosanan.
penutup kepala dengan
masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Melindungi terhadap
Tempatkan radio atau tetanus.
televisis pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan Ahli diet adalah
kebosanan. spesialis nutrisi yang
Bila riwayat imunisasi dapat mengevaluasi
tak adekuat, berikan paling baik status nutrisi
globulin imun tetanus pasien dan
 30

manusia (hyper-tet) merencanakan diet

sesuai pesanan. untuk emmenuhi
Mulai rujukan pada ahli kebuuthan nutrisi
diet, beriakn protein penderita. Nutrisi
tinggi, diet tinggi kalori. adekuat memabntu
Berikan suplemen nutrisi penyembuhan luka dan
seperti ensure atau memenuhi kebutuhan
sustacal dengan atau energi.
antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik
berhubungan mendemonst yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk
dengan rasikan sedikitnya 30 menit memblok jaras nyeri
Kerusakan hilang dari sebelum prosedur dengan nyeri berat.
kulit/jaringan; ketidaknyam perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk
pembentukan anan. keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan luka
edema. Kriteria analgesik IV bila luka bakar luas yang
Manipulasi evaluasi: bakar luas. disebabkan oleh
jaringan cidera menyangkal perpindahan interstitial
contoh nyeri, Pertahankan pintu kamar berkenaan dnegan
debridemen melaporkan tertutup, tingkatkan suhu peningkatan
luka. perasaan ruangan dan berikan permeabilitas kapiler.
nyaman, selimut ekstra untuk Panas dan air hilang
ekspresi memberikan kehangatan. melalui jaringan luka
wajah dan bakar, menyebabkan
postur tubuh Berikan ayunan di atas hipoetrmia. Tindakan
rileks. temapt tidur bila eksternal ini membantu
diperlukan. menghemat kehilangan
panas.
Menururnkan neyri
Bantu dengan dengan
pengubahan posisi setiap mempertahankan berat
2 jam bila diperlukan. badan jauh dari linen
Dapatkan bantuan temapat tidur terhadap
tambahan sesuai luka dan menuurnkan
kebutuhan, khususnya pemajanan ujung saraf
bila pasien tak dapat pada aliran udara.
membantu membalikkan Menghilangkan tekanan
badan sendiri. pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan
membantu meinimalkan
 31

ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan menunjukka mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
perfusi n sirkulasi atau luka bakar listrik, kemajuan atau
jaringan, tetap pantau status penyimpangan dari hasil
perubahan/disf adekuat. neurovaskular dari yang diharapkan.
ungsi Kriteria ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskuler evaluasi: Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran
perifer warna kulit bengkak ditinggikan. balik vena dan
berhubungan normal, menurunkan
dengan menyangkal Beritahu dokter dengan pembengkakan.
Penurunan/int kebas dan segera bila terjadi nadi
erupsi aliran kesemutan, berkurang, pengisian Temuan-temuan ini
darah nadi perifer kapiler buruk, atau menandakan keruskana
arterial/vena, dapat diraba. penurunan sensasi. sirkualsi distal. Dokter
contoh luka Siapkan untuk dapat mengkaji tekanan
bakar seputar pembedahan eskarotomi jaringan untuk
ekstremitas sesuai pesanan. emnentukan kebutuhan
dengan edema. terhadap intervensi
bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas kulit an kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan
b/d kerusakan regenerasi perhatikan jaringan penanaman kulit dan
permukaan jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk
kulit sekunder Kriteria sekitar luka. tentang sirkulasi pada
destruksi hasil: aera graft.
lapisan kulit. Mencapai Lakukan perawatan luka
penyembuha bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan
n tepat tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan
waktu pada menurunkan resiko
area luka Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit.
bakar. luka sesuai indikasi.
Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
Tinggikan area graft bila yang melekat pada
mungkin/tepat. permukaan luka sampai
Pertahankan posisi yang lepasnya atau
diinginkan dan mengelupas secara
imobilisasi area bila spontan kulit
diindikasikan. repitelisasi.
Menurunkan
Pertahankan balutan pembengkakan
 32

diatas area graft baru /membatasi resiko

dan/atau sisi donor sesuai pemisahan graft.
indikasi. Gerakan jaringan
dibawah graft dapat
Cuci sisi dengan sabun mengubah posisi yang
ringan, cuci, dan minyaki mempengaruhi
dengan krim, beberapa penyembuhan optimal.
waktu dalam sehari, Area mungkin ditutupi
setelah balutan dilepas oleh bahan dengan
dan penyembuhan permukaan tembus
selesai. pandang tak reaktif.
Lakukan program
kolaborasi : Kulit graft baru dan sisi
- Siapkan / bantu donor yang sembuh
prosedur bedah/balutan memerlukan perawatan
biologis. khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.
 33

BAB III

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
GRADE II DENGAN LUAS 40% DI RUANG III A
RSUD KOTA TASIKMALAYA

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Nama : Ny. T

b. Umur : 37 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Status perkawinan : Kawin

e. Pendidikan : SD

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

g. Agama : Islam

h. No. Medrek : 13721200

i. Tgl. Masuk : 12-01-2013

j. Tgl. Pengkajian : 14-01-2013

k. Diagnosa medis : Combustio Grade II luas 40%

l. Alamat : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari

 34

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. A

b. Umur : 52 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Pendidikan : SMP

e. Hub. dengan klien : Suami

f. Pekerjaan : Perangkat Desa/RW

g. Alamat : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari

3. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama : panas, pedih dan nyeri pada area luka bakar

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien dating ke IGD pada tanggal 12 Januari jam 1630 WIB dengan

keluhan terkena kobaran api, akibat semburan gas yang meledak. Luka

bakar pada wajah (pipi kanan + kiri, dahi), tangan kanan dan kiri, betis

kanan dan kiri. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 Januari

2013 klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka, sperti ditusuk-

tusuk di daerah luka, nyeri saat digerakkan, skala nyeri 3 dari skala 0-

5, nyeri dirasakan kadang-kadang.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami luka bakar

sebelulmnya dank lien belum pernah dirawat di RS karena keluhan

lain.
 35

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

luka bakar sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.

e. Riwayat Activity Daily Living

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1 Nutrisi
a. BB/TB 49 kg / 165 cm Tidak di ukur
b. Diet Nasi Nasi
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik
- Bantuan total/ Mandiri Total
sebagian
d. Frekuensi 3 x / hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 piring 1 porsi
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai Sayuran Semua makanan
disukai
2 Cairan
a. Intake oral (jenis Air putih / mineral -
cairan, jumah dalam cc ± 1500 cc/hari
... /hari)
b. Intravena (jenis cairan, - RL
jumlah per hari) 2000 cc/hari
c. Output
Jenis dan jumlah cc Urine + lwl
… /hari ± 1600 cc/hari ± 1800 cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/ Mandiri Total
sebagian
b. BAK
- Frekuensi 5 x /hari Dipasang DC
- Konsistensi Cair Cair
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total/ Mandiri Tidak ada
sebagian
 36

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

4 Istirahat
a. Lama tidur ± 7 jam 5-6 jam
b. Kesulitan memulai Tidak ada Ada, nyeri pada
tidur daerah fraktur
c. Gangguan tidur Tidak ada Ada, nyeri pada
daerah fraktur
d. Kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
5 a. Mandi
- Frekuensi 2 x /hari -
- Bantuan total/ Mandiri -
sebagian
- Kebiasaan mandi Pagi + sore hari -
b. Gosok gigi 2 x /hari -
c. Cuci rambut 1 x /minggu -
d. Gunting kuku 1 x /minggu -
e. Ganti pakaian 2 x /hari -
6 Aktivitas fisik
a. Mobilisasi fisik Aktif Bed rest
b. Olahraga Jarang dilakukan Tidak
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak

4. Data Psikologis

a. Gambaran diri

Klien mengatakan lukanya akan sembuh dan ingin pulang.

b. Peran diri

Klien seorang seorang pasien di unit perawatan 3A dan klien pun

kooperatif terhadap proses keperawatan yang diberikan.

c. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin beraktifitas kembali

seperti sedia kala.

d. Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan perawat yang baru dilihatnya.

 37

e. Identitas diri

Klien seorang ibu dengan 2 orang anak. Sehari-hari klien bekerja

sebagai seorang ibu rumah tangga.

5. Data Sosial

a. Hubungan klien dengan keluarganya baik, terlihat selama dirawat

keluarga selalu menemani klien. Hubungan klien dengan perawat dan

dokter cukup kooperatif.

b. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dibuktikan dengan klien

selalu menjawab pertanyaan dengan ramah.

c. Saat dirawat biaya klien dibantu oleh anak-anaknya.

6. Data Spiritual

Keinginan klien untuk sembuh tinggi dan percaya pada pengobatan, klien

selalu berdoa untuk kesembuhannya dan didukung oleh keluarganya.

Dalam menjalankan ibadah sholat klein dibantu oleh keluarga sesuai

kemampuannya dengan cara berbaring.

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Pulse : 88 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Temperatu r : 36,8 0C

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 (E4, M6, V5)

 38

b. System kardiovaskuler

- Inspeksi : sesak (-), sianosis (-), konjungtiva anemis, klien

tidak mengalami keringat dingin, clubbing finger (-).

- Palpasi : Nadi 88 x/menit reguler, kedalaman dangkal dan

kuat, irama regular, peningkatan JVP (-).

- Auskultasi : Irama bunyi jantung reguler, suara lub dub (SI - S2

timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan

mitralis).

c. Sistem pernapasan

- Inspeksi

 Hidung : Lubang hidung bersih, tidak terpasang alat,

pernapasan, cuping hidung tidak ada, fungsi

penciuman baik dan dapat membedakan bau,

tidak ada secret, tidak tampak pengeluaran darah

dari hidung

 Dada : Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi dada

seimbang, bentuk dada simetris, frekuensi napas

24 x/menit

- Palpasi

 Hidung : Tidak teraba benjolan

 Dada : Pengembangan dada simestris

- Auskultasi : Suara napas vesikuler dan broncovasikuler,

ronchi tidak ada, wheezing tidak ada, crackles

tidak ada.

- Perkusi : Dada bunyi resonance, irama teratur

 39

d. Sistem pencernaan

- Inspeksi

Mulut

- Bibir : Lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada

- Gigi : Rapih, tidak ada caries, gigi lengkap

- Gusi : Tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada lesi,

warna merah muda

- Lidah : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada radang

Fungsi pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak

ada, mual muntah tidak ada.

- Tonsil tidak ada pembengkakan

Abdomen

- Datar (supel), tidak ada acites

- Kulit abdomen, tidak ada bekas luka operasi di perut.

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan di epigastrium, tidak ada nyeri tekan pada

kuadran kanan dan kiri bawah, hepatomegali tidak ada.

- Auskultasi

Bising usus 9 x/menit

- Perkusi

Bunyi lambung nyaring (tympani)

e. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, pertumbuhan sesuai usia.

 40

f. System integument

- Inspeksi

 Rambut : Warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih,

distribusi rambut menyebar merata.

 Kulit : Warna sawo matang, terdapat luka bakar pada

tangan, kaki dan wajah

 Kuku : agak kehhitaman dan pendek

- Palpasi

Suhu akral hangat.

g. Sistem genitourinaria

- Inspeksi

warna urine kuning dan jernih, berkemih dengan bantuan pispot

- Palpasi

Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih.

h. Sistem persyarafan

- NI (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau.

- NII (optikus) : Ketajaman penglihatan baik.

- NIII (okulomotoriusj, NIV (troklearis), NVI (abdusen) : Pupil

bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil normal, isokor

kanan dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, refleks kornea

positif, nistagmus tidak ada.

- NV (trigeminus) : Klien dapat mengunyah dan menggigit makanan

dengan baik, klien dapat merasakan ketika wajah klien disentuh

dengan tangan pemeriksa.

 41

- NVII (fasialis) : Klien dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan

membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan

dahi, dapat mengangkat alis.

- NVIII (akustikus): Klien menyahut bila namanya dipanggil.

- NIX (gosoparingeal): Klien dapat membuka mulut.

- NX (vagus): Klien bisa menelan

- NXI (aksesorius) : Klien dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke

kanan, dapat mengangkat bahu.

- NXII (hipoglous) : Klien dapat menjulurkan lidah.

i. System musculoskeletal

- Inspeksi

 Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri,

tidak ada oedem di ekstremitas bawah maupun atas.

 Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah kurang

baik karena terdapat luka bakar.

- Palpasi

5 5
Kekuatan otot
5 5
 Ekstremitas kanan/kiri atas bawah skala kekuatan otot 5 :

Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan kekuatan

penahanan penuh.
 42

Data penunjang

1) Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGY
Hb 8,2 12-16 gr%
Leukosit 10,8 4,0-10,0 UL
Trombosit 625 140-400 10’3/UL
Hematokrit 30 P : 35-45% L : 40-50%
KARBOHIDRAT
GD sewaktu 163 76-110 mg/dl
FAAL GINJAL
Ureum 49 15-45 mg/dl
Kreatinin 0,65 P : 0,5-0,9 mg/dl
L : 0,7-1,20 mg/dl
ELEKTROLIT
Na 136 137-147 mmol/L
K 3,3 3,6-5,4 mmol/L
Ca 1,16 1,15-1,9 mmol/L
2) Pemeriksaan gambar

 Rontgent

- Thorax foto

o Cor : Sinuses dan diafragma, Normal.

o Pulmo : Hili kasar, gerakan bertambah, tidak tampak

infiltrate.

o Kesan : Tidak nampak pembesaran jantung.

Tidak tampak kp aktif.

 EKG : irama regular

 Therapi

- RL 50 tts/mnt

- Ceftriaxone 2x1

- ATS 1500
 43

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengeluh nyeri Luka bakar Gangguan
pada daerah luka  rasa nyaman
Kerusakan jaringan nyeri
DO : terdapat luka bakar pada 
daerah tangan Menstimulasi reseptor nyeri

Merangsang pengeluaran bradikinin,
histamine, prostaglandin, serotinin

Hipotalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
2. DS : Klien lemas dan mudah Luka bakar Kekurangan
haus  volume
Kerusakan jaringan cairan dari
DO : konjungtiva anemis,  kebutuhan
pucat Evaporasi berlebihan tubuh

Kehilangan cairan intravaskuler

Merangsang pusat rasa haus
3. DS : klien mengatakan nyeri Luka bakar Resiko tinggi
dan pedih karena adanya  terjadinya
luka terbuka di wajah, Kerusakan jaringan infeksi
tangan dan kaki. 
Port de entri
DO : luka di lapisan dermis 
terbuka, peningkatan Resiko berkembangbiaknya
jumlah leukosit. mokrobakterium

Infeksi
4. DS : klien mengatakan sulit Luka bakar Gangguan
menggerakan tubuhnya  mobilitas
karena nyeri Kerusakan jaringan fisik

DO : klien terlihat kesakitan Nyeri
saat menggerakan 
badannya, skala nyeri 3 Imobilitas fisik
dari 5.
5. DS : klien mengeluh kulitnya Luka bakar Gangguan
kaku  integritas
Kerusakan jaringan kulit
DO : terdapat luka bakar pada 
 44

tangan kiri4%, tangan Suplai O2 kurang

kanan 9%, kaki kanan 
9%, kaki kiri 9%, wajah Iskemia
9%, luka bakar grade II
40%.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas

kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan

akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien

mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 40%.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas kulit

yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit,

ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%.

5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka

akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.

D. Intervensi Keperawatan
 45

DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Tupan : - Observasi KU & - Mengetahui
Setelah dilakukan tanda-tanda vital perkembangan klien dan
tindakan dengan mengukur tanda-tanda vital
keperawatan nyeri TPRS meningkat akibat adanya
hilang nyeri

Tupen: - Kaji lokasi dan skala - Mengetahui tingkat nyeri

Setelah dilakukan nyeri dan dapat menentukan
tindakan intervensi selanjutnya
keperawatan, dalam - Atur Posisikan klien - Mengurangi nyeri yang
waktu 2 x 24 jam senyaman mungkin dirasakan
nyeri berkurang dan melakukan
dengan kriteria : teknik manajemen
- Klien nyeri dengan
mengatakan nyeri distraksi dan
berkurang relaksasi
- Klien tampak - Kolaborasi - Membantu menurunkan
tenang pemberian analgetik ambang nyeri
- Skala nyeri < 3
2. Tupan : - Kaji terjadinya Perpindahan cairan dapat
Klien tidak hypovolemia tiap 1 menyebabkan
mengalami jam selama 36 jam hypovolemia
kekurangan cairan - Ukur berat badan - BB merupakan indeks
pengukuran
Tupen: keseimbangan cairan
Dalam waktu 2 x 24 - Monitor intake dan - Perhitungan intake &
keseimbangan output output untuk mengukur
cairan klien keseimbangan resusitasi
terpenuhi dengan - Kolaborasi - Pemberian cairan IV
kriteria : pemberian cairan IV untuk memperbaiki
- Klien tidak kekurangan ciran
kehausan - Kolaborasi dalam - Untuk mengetahui lebih
- Mukosa bibir pemeriksaan akurat kehilangan cairan
lembab elektrolit tubuh dan elektrolit
- Denyut nadi
stabil
3. Tupan : - Kaji kemampuan - Meningkatkan
Mobilitas fisik tidak klien dalam kemandirian klien
dibantu perawatan diri
- Konsultasikan - Meningkatkan perawatan
Tupen : penggunaan alat diri
Dalam waktu 2 x 24 bantu
terjadi peningkatan - Motivasi klien untuk - Meningkatkan
mobilitas fisik melakukan kemandirian
dengan kriteria : mobilisasi
- Klien - Berikan - Meningkatkan rasa
 46

DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi

mengatakan reinforcement percaya diri
pergerakan mulai positif pada setiap
tidak kaku keberhasilan klien
- Mampu - Kaji ROM dan - Mengetahui keberhasilan
melakukan kekuatan otot proses perawatan
pergerakan - Pertahankan area - mencegah kontraktur
minimal luka dalam posisi
fungsi fisiologis
- Jelaskan pentingnya - meningkatkan
mobilisasi pengetahuan dan motivasi
klien
4. Tupan : - Kaji keadaan luka - Dapat mengetahui kulit
Kondisi kulit yang terinfeksi
membaik kemerahan/ ada abrasi
Tupen : dan mengidentifikasi
Dalam waktu 2 x 24 timbulnya infeksi
jam kondisi luka - Kolaborasi - Mempertahankan
membaik dengan pemberian cairan kelembaban kulit
kriteria : adekuat - Mempercepat
- tumbuh jaringan - Kolaborasi pertumbuhan jaringan
baru pemberian obat baru
topikal
- Rawat luka bakar - Mencegah kerusakan
kulit yang lbeih dalam.
5. Tupan : - Kaji tanda-tanda - Mengetahui
Infeksi tidak terjadi infeksi perkembangan luka
- Lakukan perawatan - Mempercepat
Tupen : luka penyembuhan luka
Dalam waktu 2 x - Gunakan teknik - Mencegah terjadinya
24 jam tidak tampak steril dalam infeksi
tanda-tanda infeksi perawatan luka
- Ajarkan kepada - Meningkatkan
klien dan keluarga pengetahuan klien dan
apabila telah pulang keluarga
- Kolaborasi - Mencegah terjadinya
pemberian antibiotik infeksi
 47

E. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri Tanggal 14-01-2013, jam 18.00 Wib. S : klien mengatakan nyeri saat bergerak
berhubungan dengan kerusakan - Mengobservasi tanda-tanda vital dengan O : luka bakar di tangan, wajah dan kaki, klien
integritas kulit ditandai dengan klien mengukur TPRS meringis saat bergerak, skala 3 dari 5.
mengeluh nyeri didaerah luka.. Hasil : KU : sakit berat A : masalah belum teratasi
T : 110/70 mmHg P : obs. TTV dan KU, kaji skala nyeri, atur posisi,
P : 80 x/mnt ajarkan teknik relaksasi, ciptakan lingkungan
R : 20 x/mnt yang nyaman, kolaborasi pemb. analgetik
S : 36 ºC
- Kaji skala, lokasi dan penyebaran nyeri
Hasil : skala 3 dari 5, penyebaran nyeri
tidak ada
- Atur posisi klien
Hasil : posisi klien duduk
- Mengajarkan klien untuk melakukan
teknik relaksasi
Hasil : klien melakukan Tarik nafas
dalam
- Menciptakan lingkungan nyaman
Hasil : klien di tempatkan di ruang
isolasi dan ditunggu oleh
keluarga
2. Kekurangan volume cairan - Kaji terjadinya hypovolemia tiap 1 jam S : klien mengatakan minum air mineral 2 botol
berhubungan dengan evaporasi Hasil : klien stabil setiap hari (3000 cc)
berlebihan akibat permeabilitas - Ukur BB O : Terapi RL 50 tpm
 48

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

kapiler berlebihan yang ditandai Klien mengetahui berat badannya A : masalah belum teratasi
dengan klien mengatakan merasa - Monitor intake dan output - P : kaji resiko syok hypovolemia, monitor BB,
haus dan terdapat luka bakar grade II Hasil : Cairan seimbang monitor intake dan output, kolaborasi pem.
40% - Berikan cairan IV sesuai advice Lab rutin
Hasil : RL 50 tpm
3. Gangguan mobilitas fisik - Mengkaji kemampuan klien dalam S : klien mengatakan nyeri untuk beraktivitas
berhubungan dengan penurunan melakukan perawatan diri O : luka masih basah, rambut tidak rapi
elastisitas kulit yang ditandai dengan Hasil : ganti baju dan menyisir rambut A : masalah belum teratasi
terdapat luka bakar pada ekstremitas dibantu keluarga P : kaji kaji kemandirian klien dalam perawatan
atas dan bawah. - Mendorong klien untuk melakukan diri, motivasi untuk mobilisasi, pertahankan
mobilisasi posisi senyaman mungkin
Hasil : klien masih ketakutan untuk
melakukan mobilisasi
- Memberikan reinforcement positif
Hasil : klien merasa senang
- Mengkaji ROM dan kekuatan otot
Hasil : kekuatan otot ekstremitas atas
dan bawah adalah 5.
- Mempertahankan pada posisi fisiologis
Hasil : klien merasa nyaman
- Menjelaskan tujuan dan manfaat
mobilisasi
Hasil : klien mengatakan mengerti ttg
pa yang dibicarakan
4. Gangguan integritas kulit - Mengkaji keadaan dan kedalaman luka S : klien mengatakan nyeri dan perih pada daerah
berhubungan dengan kerusakan Hasil : luka mulai mongering sebagian luka
 49

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

jaringan kulit, ditandai dengan - Memberikan obat topical pada jam 10 O : terdapat luka yang masih basah
adanya luka bakar grade II 40%. WIB A : masalah belum teratasi
Hasil : obat dioleskan pada seluruh P : kaji keadaan dan kedalaman luka, lakukan
permukaan luka perawatan luka, kolaborasi pemberian obat
topikal
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi - Mengkaji tanda-tanda infeksi S : klien mengatakan lukanya ada yang basah da
berhubungan dengan terdapat luka Hasil : jumlah leukosi meningkat nada yang kering
terbuka akibat luka bakar yang (10.800 mm3) O : sebagian besar luka berwarna merah muda
ditandai dengan peningkatan jumlah - Mengkaji keadaan kulit A : masalah belum teratasi
leukosit. Hasil : masih terdapat luka yang basah P : kaji tanda-tanda infeksi, kaji keadaan kulit,
- Melakukan perawatan luka dengan lakukan perawatan luka
teknik steril
Hasil : luka diberi obat topical dan
balutan diganti
- Mengajarkan teknik perawatan luka
pada keluarga dan klien
Hasil : klien dan keluarga
memperhatikan cara melakukan
perawatan luka
- Memberikan therapy ceftriaxone 1 gr
pukul 09.00WIB
Hasil : therapy telah diberikan
 50

F. Catatan Perkembangan

Hari/tanggal Dx Perkembangan Paraf

Selasa I S : - Klien mengeluh nyeri pada luka ttd
15-01-2013 bakar
O : - TD : 140/100 mmHg, N : 88
x/menit, R : 24 x/menit, S :
36,8 0C, skala nyeri masih 3
dari 5
A : - masalah belum teratasi
P : - Observasi tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri
- Posisikan klien senyaman
mungkin
- Kolaborasi pemberian
analgetik
I : - Mengobservasi tanda-tanda
vital dengan mengukur TNRS
- Mengkaji skala nyeri
- Memposisikan klien
senyaman mungkin
- Memberikan analgetik
sesuai advis
E : - Nyeri (+), tujuan belum
tercapai
II
S : - Klien mengatakan rasa
kehausan masih dirasakan
O : - Klien tampak lemah, Inf RL 50
tpm
A : - masalah belum teratasi
P : - Kaji tanda-tanda vital
- Kaji tanda-tanda dehidrasi
- Bantu dalam perbaikan
intake cairan
- Bimbing klien banyak
minum
- Kolaborasi dalam
pemeriksaan lab
I : - Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengkaji tanda-tanda
dehidrasi
- Membantu dalam
perbaikan intake cairan
- Bimbing klien banyak
minum
- berkolaborasi dalam
 51

Hari/tanggal Dx Perkembangan Paraf

III pemeriksaan lab rutin
E : - kehausan (+), tujuan belum
tercapai

S : - Klien kaku untuk bergerak

O : - klien terbaring lemas di tempat
tidur
A : - masalah belum teratasi
P : - kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
- Motivasi dalam melakukan
gerakan
- Libatkan keluarga dalam
perawatan klien
- Kaji ROM dan kekuatan otot
I : - mengkaji kemampuan klien
dalam mobilisasi
- Memotivasi klien
melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga
dalam perawatan
- Mengkaji ROM dan
kekuatan otot
IV E : - klien masih belum bias
melakukan mobilisasi, tujuan
belum tercapai.

S : - Klien dan keluarga mengatakan

mengerti masih terdapat luka
yang basah
O : - terdapat luka yang masih basah
dan mulai mengering
A : - Masalah belum teratasi
P : - kaji keadaan dan kedalaman
luka
- Berikan intake cairan
adekuat
- Lakukan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian obat
topical
- Ajarkan keluarga dalam
melakukan perawatan luka
I : - mengkaji keadaan dan
kedalaman luka
- Memberikan intake cairan
adekuat
 52

Hari/tanggal Dx Perkembangan Paraf

- Melakukan perawatan luka
- Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat topikal
- Mengajarkan keluarga dalam
V proses perawatan luka
E : - luka masih tampak basah
sebagian besar, tujuan belum
tercapai.

S : - keluarga mengatakan lukanya

masih basah
O : - Peningkatan jumlah leukosit
11.300 mm3
A : - masalah belum teratasi
P : - Kaji tanda-tanda vital
- Rawat Luka
- Kolaborasi pemberian
antibiotic
- Kaji tanda-tanda infeksi
I : - Mengkaji tanda-tanda vital
dengan mengukur TNRS
T : 140/90 mmHg, P : 98
x/menit, R : 24 x/menit, S :
37,5
- Melakukan perawatan luka
steril
- Memberikan antibiotic
Ceftriaxon 1 gr diberikan
secara intravena per slang
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
E : tujuan belum tercapai
Rabu I S : - Klien masih merasakan nyeri ttd
16-01-2013 pada luka bakar
O : - TD : 140/90 mmHg, N : 88
x/menit, R : 24 x/menit, S :
37,8 0C, skala nyeri masih 3
dari 5
A : - masalah belum teratasi
P : - Observasi tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri
- Posisikan klien senyaman
mungkin
- Kolaborasi pemberian
analgetik
I : - Mengobservasi tanda-tanda
vital dengan mengukur TNRS
 53

Hari/tanggal Dx Perkembangan Paraf

- Mengkaji skala nyeri
- Memposisikan klien
senyaman mungkin
- Memberikan analgetik
sesuai advis
E : - Nyeri (+), tujuan belum
tercapai
II
S : - Klien rasa kehausan berkurang
O : - Klien tampak lemah, Inf RL 50
tpm
A : - masalah teratasi sebagian
P : - Kaji tanda-tanda vital
- Kaji tanda-tanda dehidrasi
- Bantu dalam perbaikan
intake cairan
- Bimbing klien banyak
minum
- Kolaborasi dalam
pemeriksaan lab
I : - Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengkaji tanda-tanda
dehidrasi
- Membantu dalam
perbaikan intake cairan
- Bimbing klien banyak
minum
- berkolaborasi dalam
III pemeriksaan lab rutin
E : - kehausan (<), tujuan belum
tercapai

S : - Klien masih merasa kaku untuk

bergerak
O : - klien terbaring di tempat tidur
A : - masalah belum teratasi
P : - kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
- Motivasi dalam melakukan
gerakan
- Libatkan keluarga dalam
perawatan klien
- Kaji ROM dan kekuatan otot
I : - mengkaji kemampuan klien
dalam mobilisasi
- Memotivasi klien
 54

Hari/tanggal Dx Perkembangan Paraf

melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga
dalam perawatan
- Mengkaji ROM dan
kekuatan otot
IV E : - klien masih belum bisa
melakukan mobilisasi, tujuan
belum tercapai.

S : - keluarga mengatakan masih

terdapat luka yang basah
O : - sebagian luka tampak
mengering
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - kaji keadaan dan kedalaman
luka
- Berikan intake cairan
adekuat
- Lakukan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian obat
topical
- Ajarkan keluarga dalam
melakukan perawatan luka
I : - mengkaji keadaan dan
kedalaman luka
- Memberikan intake cairan
adekuat
- Melakukan perawatan luka
- Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat topikal
- Mengajarkan keluarga dalam
V proses perawatan luka
E : - luka masih tampak basah
sebagian besar, tujuan belum
tercapai.

S : - klien mengatakan lukanya

masih basah
O : - Peningkatan jumlah leukosit
11.500 mm3
A : - masalah belum teratasi
P : - Kaji tanda-tanda vital
- Rawat Luka
- Kolaborasi pemberian
antibiotic
- Kaji tanda-tanda infeksi
 55

Hari/tanggal Dx Perkembangan Paraf

I : - Mengkaji tanda-tanda vital
dengan mengukur TNRS
T : 130/90 mmHg, P : 95
x/menit,R : 22 x/menit, S : 37,9
- Melakukan perawatan luka
steril
- Memberikan Ceftriaxon 1
gr
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
E : tujuan belum tercapai
 56

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis mencoba membahas tentang kasus Ny. T dengan

kasus dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya. Setelah

melaksanakan praktek keperawatan secara langsung kepada klien, penulis

memahami bahwa proses keperawatan yang dilaksanakan tidak jauh berbeda

dengan teori yang didapat. Untuk lebih jelasnya penulis bahas sebagai berikut :

A. Pada tahap pengkajian, penulis dapat melaksanakan pengkajian sesuai dengan

teori yang ada. Dari pengkajian ditemukan bahwa klien memiliki kondisi

dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40%, klien merasakan nyeri luka bakar dengan karakteristik

panas dan seperti ditusuk-tusuk, klien juga mengatakan kehausan karena

kondisi tubuhnya mengalami evaporasi, dalam hasil pemeriksaan lab rutin

juga tampak nilai leukosit yang meningkat. Pada dasarnya gejala dan keluhan

klien pada kasus ini sesuai dengan teori yang ada. Dimana dalam teori

disebutkan bahwa pada klien yang mengalami luka bakar akan mengalami

gangguan berupa cedera inhalasi, peningkatan metabolism tubuh karena

evaporasi, terjadi masalah karena proses infeksi.

B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ini adalah Gangguan rasa

nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan

klien mengeluh nyeri didaerah luka, Kekurangan volume cairan berhubungan

dengan evaporasi berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang

 57

ditandai dengan klien mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade

II 40%, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas

kulit yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan

bawah., Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan

kulit, ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%, Resiko tinggi

terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka akibat luka

bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.

Dilihat dari teori terdapat beberapa diagnose yang tidak muncul dalam kasus

ini yaitu kurangnya pengetahuan, syok hipovolemik, gangguan citra diri,

resiko kegagalan perfusi jaringan, gangguan bersihan jalan nafas. Alasan

tidak munculnya diagnose tersebut dikarenakan kemampuan pengkaji dalam

mengambil data yang dirasakan klien. Sehingga terlihat ketidak selarasan

antara teori yang ada dengan kejadian sebenarnya.

C. Pada tahap perencanaan kami merencanakan tindakan keperawatan yang akan

dilaksanakan disesuaikan dengan kondisi, alat-alat yang tersedia dan

kemampuan penulis. Tetapi pada prinsipnya rencana tindakan yang kami

lakukan tidak terlepas dari teori yang ada dengan tujuan mengatasi masalah

yang ada pada klien.

D. Pelaksanaan asuhan keperawatan berdasarkan perencanaan yang disusun

dengan cara kerjasama antara tim Kesehatan Rumah Sakit Kota Tasikmalaya

khususnya Ruang III A. Tindakan keperawatan yang dilakukan mengacu

kepada rencana yang telah ditetapkan walaupun pada pelaksanaannya ada

beberapa rencana yang belum dapat dilaksanakan karena keterbatasan

berbagai hal.
 58

E. Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan. Evaluasi mengacu

kepada tujuan jangka pendek yang telah ditetapkan sedangkan kondisi klien

dievaluasi dalam bentuk catatan perkembangan menggunakan model SOAPIE

yang dilakukan setiap hari selama klien dirawat. Selama melakukan asuhan

keperawatan, pada setiap masalah yang diintervensi tidak semua masalah

teratasi.
 59

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan

dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II

dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya, melalui proses

keperawatan maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Penulis mampu melakukan pengkajian yang dilakukan secara

komprehensif terhadap klien dengan Gangguan Sistem Integumen

Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%. Selama pengkajian

penulis melakukan kerjasama dengan perawat ruangan dan keluarga serta

melakukan studi dokumentasi.

2. Berdasarkan hal tersebut masalah keperawatan yang muncul ada lima

(nyeri, kekurangan volume cairan, gangguan mobilitas fisik, gangguan

integritas kulit dan resiko tinggi infeksi), selanjutnya dirumuskan menjadi

lima diagnose keperawatan.

3. Penulis mampu menyusun rencana keparawatan disesuaikan dengan

diagnose keperawatan mengacu kepada teori, tetapi disesuaikan dengan

kondisi dan situasi yang ada.

4. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang mengacu pada

rencana keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi

klien. Pelaksanaan keperawatan diberikan langsung kepada klien maupun

kepada keluarga melalui kegiatan konseling. Untuk melaksanakan

 60

tindakan keperawatan yang belum terlaksana, penulis bekerjasama dengan

perawat ruangan untuk melanjutkan tindakan keperawatan.

5. Penulis mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang

dilaksanakan mengacu kapada tujuan jangka pendek, sedangkan catetan

perkembangan dibuat dalamm bentuk catetan perkembangan

menggunakan model SOAPIE.

B. Saran

1. Bagi RSUD Kota Tasikmalaya, agar dapat memberikan pelayanan kepada

klien lebih baik lagi, diharapkan untuk kedepannya terdapat klinik khusus

luka bakar.

2. Kepada keluarga agar dapat berperan aktif dalam perawatan klien terutama

dalam memberikan support mental kepada klien dan latihan gerak.

3. Bagi institusi pendidikan agar menyediakan peralatan perlengkapan

praktek secara memadai.

 61

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2006). Textbook Medical Surgical Nursing. Pennsylvania

USA.

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing
Diagnosis. Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording,

Reporting, J.B. Lipppincot Company.

Mansjoer, A. (2011). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Randy, C & Margareth TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta : Bina Nusantara
http://kuliahperawat.wordpress.com/2008/12/21/dokumentasi-asuhankeperawatan/