PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Kelompok St.Maria

NIM:
Unit : Internis Tgl. Pengkajian : 01 Oktober 2021
Ruang/Kamar : St.Fransiskus Waktu Pengkajian : 09.00
Tgl. Masuk : 29 September Auto Anamnese :
X

Allo Anamnese :
X

1. IDENTIFIKASI
a. KLIEN
Nama Initial : Tn. P
Tempat/Tgl Lahir (umur) : Asahan / 25 – 07 – 1974 (47 tahun)
Jenis Kelamin : X Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 3 orang
Agama/Suku : Kristen Protestan / Batak Toba
Warga Negara : X Indonesia Asing
Bahasa yang Digunakan : X Indonesia

Daerah Batak

Asing ………………………..

Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Dusun VII B Simpang empat

b. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.P
Alamat : Serdang
Hubungan dengan klien : Dusun VII B Simpang empat

2. DATA MEDIK
a. Dikirim oleh : X UGD (namanya) M.Ihsan Z. Tala. Dr.,SpBS
Dokter praktek (namanya) …………………
b. Diagnosa Medik : Tumor paru

b.1. Saat Masuk : Dispnue + Susp Tumor Paru

b.2. Saat Pengkajian : Tumor Paru

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Prodi Ners STIKes St. Elisabeth Medan
3. KEADAAN UMUM
a. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan* / sedang* / berat*
(*pilih sesuai kondisi pasien)
Alasan : Tak bereaksi* / baring lemah* / duduk* / aktif* / gelisah* / posisi
tubuh* / pucat* / Cyanosis */ sesak napas* / penggunaan alat medik
yang digunakan …………………......................................................
Lain-lain : Asering 20 tetes/menit
(*pilih sesuai kondisi pasien)
b. RIWAYAT KESEHATAN
1). Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kurang lebih 3 bulan mengalami batuk berdahak dan nyeri
saat batuk, kadang menjadi sesak

2). Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien mengatakan nyeri saat batuk dan selalu mengeluarkan dahak. P : Tumor di paru,
Q : Seperti ditusuk-tusuk, R : Dada sebelah kiri, S : 6, T : Saat batuk dan menarik napas
panjang. Pengkajian TTV ; TD : 120/90 mmHg, T/P : 36,7oC/82x/I, RR : 20 x/i

3). Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu,hanya mengeluh
sering batuk.

4. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran :
1). Kualitatif : X Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
2). Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : Compos mentis
> Respon Motorik :6
> Respon Bicara :5
> Respon Membuka Mata: 4
> Jumlah : 15
3). Kesimpulan : Pasien dalam keadaan sadar penuh
b. Flapping Tremor / Asterixis : X Positif Negatif
 c. Tekanan darah : 120/90 mm Hg
MAP : 100 mm Hg
Kesimpulan : Tekanan darah Tn.P masuk ke dalam kategori normal
d. Suhu : 36,7 OC Oral X Axillar Rectal
e. Pernafasan : Frekuensi 24 X/menit
1). Irama : X Teratur Kusmuall Cheynes-Stokes

X
2). Jenis Dad Perut
: a

5. PENGUKURAN
Tinggi Badan :165 cm
Berat Badan : 59 kg
IMT : 21,6
Kesimpulan : Berat badan ideal
Catatan : tidak ada penurunan berat badan
6. GENOGRAM : ( 3 generasi / keturunan )

7. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
1). Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi)
Kapan Catatan
……………….…………...
……………………….……
……………………………
Kapan Catatan
……………….……………
……………………….……
……………………………
 2). Data Subyektif
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

3. Data Obyektif
- Kebersihan rambut
- Kulit kepala
- Kebersihan ulit
- Kebersihan rongga mulut
- Kebersihan genitalia
- Kebersihan anus
: Bersih, tidak berketombe , rambut warna
hitam
: Bersih, tidak ada berminyak
: Bersih, tidak ada luka
: Bersih, tidak ada luka
:-
:-

II. NUTRISI DAN METABOLIK

1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari masakan istri dengan menu pagi roti dan
kopi, dan lauk makan siang dengan nasi, sayur, lauk, buah, malam makan nasi, sayur dan
lauk dan minum 8 gelas sehari.

b. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan makan 3x sehari, porsi habis dengan menu dari rumah sakit nasi,
sayur, lauk dan buah dan snack siang jus dan roti , porsi habis dan minum 10-12 gelas
sehari.
2). Data Obyektif
a). Pemeriksaan Fisik (Narasi)
- Keadaan nutrisi rambut : Rambut warna hitam dan sedikit botak
- Hidrasi kulit : Kulit tampak kering, tidak ada luka
- Palpebrae : Tidak ada lingkaran
- Conjungtiva : Anemis
- Sclera : ikterik
- Rongga mulut : Bersih
- Gusi : Tidak ada bengkak, Luka dan perdarahan
- Gigi Geligi :
X Utuh
Tidak utuh 87654321 12345678 atas
(beri tanda pada gigi yang tanggal ) 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 bawah
- Gigi palsu :
X Tidak ada
Ada gigi palsu 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 atas
(beri tanda pada gigi yang palsu) 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 bawah

- Kemampuan mengunyah keras : Pasien dapat menguyah keras

- Lidah : Warna putih
- Tonsil : Ada pembesaran T ………

X Tidak ada pembesaran

- Pharing : ….…………………………
- Kelenjar parotis : Ada pembesaran

X Tidak ada pembesaran

- Kelenjar tyroid Ada pembesaran Tidak ada pembesaran

:
: Bentuk simestris
X
: Peristaltik 12 X / menit
- Abdomen
= Inspeksi : Tanda nyeri umum tidak
ada
= Auskultasi
= Palpasi

* Massa ……………………………………
* Hidrasi kulit :hangat, tidak ada keringat dingin
* Nyeri tekan: X R. Epigastrica

Titik Mc. Burney

R. Suprapubica

R. Illiaca

= Perkusi …………………………………………
* Ascites X Negatif

Positif, Lingkar perut …/…/…Cm

- Kelenjar limfe inguinal Teraba ada pembesaran

X Tidak teraba pembesaran

 - Kulit :
= Uremic frost X Negatif Positif

= Edema X Negatif Positif

= Icteric X
Negati Positif
f

= Tanda-tanda radang tidak ada tanda-tanda peradangan

= Lain-lain ( yang ditemukan selain yang tetulis di atas)
………………………………………………………………...

III. POLA ELIMINASI

1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1 x sehari, dengan konsistensi agak keras, BAK 5- 6 kali sehari
berwarna kekuningan.

b. Keadaan sejak sakit

Sejak sakit pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak dan BAK 5-6
kali sehari berwarna kekuningan.

2). Data Obyektif

a. Observasi
Pasien tampak ke kamar mandi
b. Pemeriksaan Fisik
- Palpasi Suprapubika : X Kandung kemih
Penuh kosong
- Nyeri ketuk ginjal :
= Kiri : X Negatif Positif

= Kanan X Negati Positif

f
:

- Mulut Urethra : Bersih

- Anus :
X = Peradangan : Negatif Positif
X = Hemoroid : Negatif Positif

= Penemuan lain : ………………………………

IV. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya bekerja pukul 08.00 dan pulang pada
pukul 14.00 dan mampu melakukan aktivitas secara mandiri

b. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan semenjak sakit pasien berada di rumah sakit dan tidak bekerja, namun
tetap dapat melakukan aktivitas mandiri.

2). Data Obyektif

a). Observasi
b). Aktivitas Harian
- Makan 0 1 : mandiri
2 : bantuan dengan alat
- Mandi 0 3 : bantuan orang
4 : bantuan orang dan alat
- Berpakaian 0 5 : bantuan penuh

- Kerapian 0

- Buang air besar 0

- Buang air kecil 0

- Mobilisasi ditempat tidur 0

- Ambulansi 0
- Postur tubuh / gaya jalan : Tidak tegak/agak lemah
- Anggota gerak yang cacat : Tidak ada cacat

c). Pemeriksaan Fisik

- Perfusi pembuluh perifer kuku : < 3 detik
- Thorax dan Pernafasan
= Inspeksi : Bentuk Thorax : simetris
* Stridor X Negatif Positif

* Dyspnea d’effort Negatif

X Positif

X
* Sianosis Negatif Positif

= Palpasi : Vocal Fremitus ada sekresi, getaran sama

= Perkusi : Sonor Redup Pekak
X
 Batas paru hepar : ICS 6 dekstra
Kesimpulan : Normal
= Auskultasi :-
Suara Napas : Ronkhi
Suara Ucapan : Normal
Suara nafas tambahan : Ada
- Jantung
= Inspeksi : Ictus Cordis : tidak terlihat
= Palpasi : Ictus Cordis : tidak teraba
X Thrill: Negatif Postitif
= Perkusi (dilakukan bila pe nderita tidak menggunakan alat bantu pada jantung)

Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra dan

dekstra

Batas kanan jantung : ICS IV Linea sternalis kanan

Batas kiri jantung : ICS V Linea anterior aksilaris
= Auskultasi :
Bunyi Jantung II : Lup

A
Bunyi Jantung II P : Lup
Bunyi Jantung I T : Dup
Bunyi Jantung I M : Dup
Bunyi Jantung III Irama Gallop Negatif Positif
: X

Murmur : X Negatif

Positif : Tempat :……………..

Grade : …………….
HR 82 X
- Lengan Dan Tungkai
= Atrofi otot : X Negatif Positif, lokasi di :.......
= Rentang gerak :…………………………..................
* Mati sendi : Ditemukan

X Tidak ditemukan
* Kaku sendi Ditemukan
X Tidak ditemukan
 = Uji kekuatan otot : Kiri
1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5
= Reflex Fisiologik : Tidak ada masalah
= Reflex Patologik : Babinski,
* Kiri Negatif
X Positif
Negatif
* Kanan X Positif

= Clubing Jari-jari : Negatif

X Positif

= Varices Tungkai : Negatif

X Positif
- Columna Vertebralis
X
= Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan bentuk

Ditemukan kelainan bentuk

= Palpasi :

* Nyeri tekan :
Negatif Positif
X
* N. VIII Rombeng Test :
Negatif
X
Positif
Tidak diperiksa, alasannya : ……
* Kaku duduk : tidak ada kaku duduk

V. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur malam pukul 22.00 dan bangun pagi pukul 06.00 WIB

b. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan sejak di rumah sakit tidur pukul 21,00 dan bangun pukul 05.00 dan
kadang terbangun karena batuk.

2). Data Obyektif

a). Observasi :
- Expresi wajah mengantuk : X
Negatif

Positif

- Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif

 X

Positif
VI. POLA PERSEPSI KOGNITIF-PERSEPTUAL
1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelumnya ia hanya mengetahui sakit batuk saja tidak tumor
parunya.
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan sejak sakit ia semakin paham tanda dan gejala dan penanganan
penyakit tumor parunya.

2). Data Obyektif

a). Observasi
Pasien tampak menjelaskan pengetahuan tentang penyakitnya

b). Pemeriksaan Fisik

- Penglihatan
= Cornea : Normal
= Visus : Normal
= Pupil : Isokor
= Lensa Mata : Okuler
= Tekanan Intra Ocular (TIO): Normal
- Pendengaran
= Pina : Simetris
= Canalis : Bersih
= Membran Tympani : Normal
= Tes Pendengaran : Normal
- Pengenalan rasa nyeri pada gerakan lengan dan tungkai :
Pasien mampu merasakan refleks nyeri
VII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
( perasaan kecemasan,ketakutan, atau penilaian terhadap dirinya mulai dari peran, ideal diri, konsep diri, gambaran diri dan
identitas dirinya )
1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum mengetahui sakitnya ia tidak cemas, merasa dirinya
sakit biasa, dan tetap melaksanakan peran sebagai suami dan ayah dari 3 anak.
2). Data Obyektif
a). Observasi
- Kontak mata saat bicara : Positif
- Rentang perhatian : X Perhatian penuh / fokus
: Mudah teralihkan
: Tidak ada perhatian/tidak fokus
- Suara dan cara bicara : Kuat dan Tegas
b). Pemeriksaan Fisik
- Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
- Penggunaan protesa : X Tidak Ada

- Bila ada pada organ Hidun Payudara

: g

Lengan Tungkai

VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

(berkaitan dengan pekerjaan klien, status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan klien dengan keluarga, dan gangguan
peran yang dilakukan)

1). Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga, rekan kerja dan
tetangga.

b. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik pada dokter,
perawat, petugas lain dan PRT.
 2). Data Obyektif
Observasi
- Pasien tampak ramah
- Pasien berbicara dengan baik

IX. POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

(masalah sexual yang berhubungan dengan penyakit yg dideritanya)

1). Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada masalah seksual
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak ada masalah seksual
2). Data Obyektif
a. Observasi
-
b. Pemeriksaan Fisik
-

X. MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya dia bercerita dengan istri jika sedang
stres.
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan jika ada keluhan ia bercerita pada istri dan tenaga perawat.
 2). Data Obyektif
a). Observasi
Pasien tampak semangat
b). Pemeriksaan Fisik
- Kulit : = Keringat dingin : Tidak ada
= Basah : Kulit tidak basah

XI. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN / KEYAKINAN

1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya pergi ke gereja dan selalu berdoa bersama keluarga.
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan hanya berdoa di atas tempat tidur bersama istri
2). Data Obyektif
Observasi
Pasien tampak berdoa, sebelum makan.

Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(Kelompok B2.)
 PROGRAM STUDI NERS STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/, email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

SISTEMATIKA PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1.1 BAB 1 Pendahuluan
1.2 BAB 2 TINJAUAN TEORITIS
1.2.1 Konsep dasar medik
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Patofisiologi / Pathway
d. Manifestasi Klinik
e. Komplikasi
f. Prognosis
g. Pemeriksaan Diagnostik
h. Penatalaksanaan

1.2.2 Konsep dasar keperawatan

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana keperawatan
d. Implementasi
e. Evaluasi
f. Discharge planning
2. BAB 3. TINJAUAN KASUS
2.1. Pengkajian keperawatan
2.2. Daftar terapi
2.3. Pemeriksaan diagnostik
2.4. Analisa data
2.5. Daftar diagnose keperawatan
2.6. Rencana keperawatan
2.7. Pelaksanaan keperawatan
2.8. Evaluasi keperawatan
3. BAB 4 PEMBAHASAN
4. BAB 5 KESIMPULAN
5. DAFTAR PUSTAKA

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Prodi Ners STIKes St. Elisabeth Medan
 ANALISA DATA

Nama/Umur : Tn. P/ 47 Tahun

Ruang/Kamar : St. Fransiskus/ FR
Data
Subyektif Obyektif Etiologi Masalah
Pasien mengatakan Pasien tampak Peningkatan Sputum Ketidakefektifan bersihan
batuk berdahak >3 membuang sputum. jalan nafas.
bulan. Inspeksi: tidak ada
pembesaran pada
dada, auskultasi ada
suara nafas ronkhi.

Pasien mengatakan Ada nyeri saat dada di Agen cedera biologis Nyeri Kronis
nyeri pada dada tekan pasien tampak
sebelah kiri. menangis.
P : Tumor di Paru
Q : Seperti di tusuk-
tusuk
R : Dada sebelah kiri
S :6
T : Saar batuk dan
menarik nafas
panjang.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. P/47 Tahun

Ruang/Kamar : St. Fransiskus/FR

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1 Nyeri Kronis b.d Agen cedera biologis
2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sputum
 PRIORITAS MASALAH

Nama/Umur : Tn. P/47 Tahun

Ruang/Kamar : St. Fransiskus/FR
Nama
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
jelas
1 01 Oktober 2021 Nyeri Kronis b.d Agen cedera Biologis

2 01 Oktober 2021 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Peningkatan

Sputum
 Lampiran : 7 CP. 6

PROGRAM STUDI NERS STIKes SANTA ELISABETH

Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
, email:

RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. P/47 Tahun

Ruang/Kamar : St. Fransiskus/FR
Diagnosa Hasil Yang
No. Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan diharapkan
1 Nyeri Kronis b.d agen SLKI :Tingkat nyeri SIKI : Manajemen nyeri
cedera biologis 1. Keluhan nyeri menurun 1.Observasi
2.Meringis menurun Identifikasi
3.Sikap Protektif menurun lokasi,karakteristik,durasi,inte
ritas dan skala nyeri
2.Terapeutik
Berikan teknik non
farmakologis
3.Edukasi
Jelaskan teknik meredam
nyeri
4.Kolaborasi pemberian
analgesik

Ketidakefektifan SLKI : Status Pernafasan SIKI : Manajemen Jalan

2 bersihan jalan nafas b.d 1. Saturasi oksigen normal Nafas
Peningkatan Sputum. 2. Bunyi nafas tambahan 1. Observasi
tidak ada - Monitor status pernafasan,
suara nafas, monitor batuk
2. Terapeutik
-Ajarkan batuk efektik
3. Edukasi
-Anjurkan banyak minum
4. Kolaborasi
-Pengencer Sputum

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Prodi Ners STIKes St. Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/, email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.P/ 47 Tahun

Ruang/Kamar : St.Fransiskus/f 12
No Nama
Tgl Waktu Pelaksanaan Keperawatan
DP Jelas
01-10- 1 09.00 Mengkaji keluhan utama dan pemeriksaan fisik pasien:
2021 1 09.20 Pasien mengatakan nyeri saat batuk dan selalu mengeluarkan
dahak. P : Tumor di paru, Q : Seperti ditusuk-tusuk, R : Dada
sebelah kiri, S : 6, T : Saat batuk dan menarik napas panjang.
Pengkajian TTV ; TD : 120/90 mmHg, T/P : 36,7oC/82x/I,
RR : 20 x/i

1 09.40 Memonitor status pernafasan : suara nafas ronkhi

2 09.45 Memberikan terapi non farmakologis mengajarkan
02-10- batuk efektif: Pasien mengatakan menjadi lebih mudah
2021 dalam mengeluarkan dahak
2 10.00 Mengkaji nyeri secara komprehensif
P : Tumor di paru
Q:seperti ditusuk-tusuk
R:dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5
1,2 10.00 T: saat batuk dan tarik napas panjang secara tiba-tiba
Mengajarkan teknik napas dalam : pasien mengatakan
menjadi lebih rileks
1 12.30 Memberikan obat remoporin 1 amp
Mengevaluasi pasien
Menganjurkan klien banyak minum

1 09.30 Memonitor status pernafasan : suara nafas ronkhi

2 09.45 Mengkaji nyeri secara komprehensif
P : Tumor di paru
Q:seperti ditusuk-tusuk
R:dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5
T: saat batuk dan tarik napas panjang secara tiba-tiba
2 09.50 Mengajarkan teknik nafas dalam pasien mengatakan
1 10.00 menjadi lebih rileks skala nyeri menjadi 4
Memberikan analgesik
1 10.10 Mengajarkan batuk efektif : Pasien mengatakan lebih
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Prodi Ners STIKes St. Elisabeth Medan
 PROGRAM STUDI NERS STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/, email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id

mudah mengeluarkan dahak

2 11.00 Mengobeservasi TTV,
12.00 TD:120/90mmhg,T/P:36,5/87x/i,RR:22x/i

2 Mengontrol sputum pasien : sputum bening dan encer

2 Menganjurkan pasien banyak minum : pasien tampak
1,2 minum 1 gelas
Mengevaluasi kondisi pasien

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Prodi Ners STIKes St. Elisabeth Medan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.P /47 tahun

Ruang/Kamar : St.Fransiskus
Nama
Tanggal Evaluasi (SOAP) Jelas
01-10-2021 S : Pasien mengatakan batuk berdarah > 3 bulan
Ttv,TD : 130/90 mmhg,T/P:36,7/82x/i,RR:20x/i
O : Ada suara nafas tambahan : ronkhi
12.30 A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji status pernapasan
- Ajarkan batuk efektif
- Anjurkan banyak minum

S : pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri

TD:130/90mmhg,T/P:36,7/82x/i,RR:20x/i
P : Tumor di paru
Q:seperti ditusuk-tusuk
R:dada sebelah kiri
S: skala nyeri 5
T: saat batuk dan tarik napas panjang
O : nyeri saat dada kiri
ditekan.dada simetris
A:nyeri kronis belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Jelaskan strategi mereda nyeri
02-10-2021 - Ajarkan teknik napas dalam
12.00
S: pasien mengatakan dahak sudah mulai berkurang
O:Ada suara nafas tambahan
TD:120/90mmhg,T/P:36,5/87x/i,RR:22x/i
A:Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi:Menejemen jalan napas belum teratasi
-Kaji status pernapasan
-ajarkan batuk efektif
-anjurkan banyak minum

S:pasien mengatakan nyeri pada dada kiri saat batuk,skala nyeri 4

TD:120/90mmhg,T/P:36,5/87x/i,RR:22x/i
P : Tumor di paru
Q:seperti ditusuk-tusuk
R:dada sebelah kiri
S: setelah diajarkan teknik nafas dalam menjadi lebih rleks, skala nyeri 4
T: saat batuk dan tarik napas panjang

O : nyeri saat dada kiri ditekan.

A: nyeri kronis belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
-kaji nyeri secara komprehensif
-jelaskan strategi meredam nyeri
-ajarkan teknik nafas dalam