LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama : Alamat/No. Tlp :

No. RM : Tgl.MRS/Jam :
Dx. Medis :

P1 : Perkenalan (Orientasi Ruang, Sarana lain dan Orang)

1. Perkenalan diri
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab, yaitu Kepala Ruang, Perawat Primer,
Perawat Associate.
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga nonkeperawatan
(administrasi, ahli gizi dan lain-lain)
4. Perkenalkan ruang/lingkungan
a. Dapur
b. Kamar Mandi
c. Ruang Dokter
d. Ruang Perawat
e. Depo Farmasi
5. Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)

P2 : Peraturan Rumah Sakit

6. Penjelasan tentang aturan rumah sakit/peraturan
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien
1) Penunggu adalah keluarga terdekat pasien
2) Masing-masing pasien hanya boleh ditunggu satu penunggu
3) Setiap penunggu akan mendapatkan satu kartu penunggu
d. Waktu makan pasien
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga

P3 : Penyakit/Diagnosis
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda dan gejala
4. Pemeriksaan
5. Pengobatan-rencana senralisasi obat
6. Prognosis

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

 Keterangan : isi dengan “√” jika sudah dilakukan

Pasien/ Keluarga Perawat

( ) ( )