STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) DENGAN PASIEN

STROKE

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Stroke adalah gagguan peredaran darah otak yang
menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat
iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo Ayu). Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan
infark serebrum.

2. Etiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke
a. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
1) Jenis Kelamin : Pria lebih sering ditemukan
menderita stroke dibanding wanita
2) Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko
terkena stroke
3) Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena
stroke.
b. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
1) Hipertensi
2) Penyakit Jantung
3) Kolesterol Tinggi
4) Obesitas
5) Diabetes Melitus
6) Polisetemania
7) Stress Emosional
c. Kebiasaan Hidup
1) Merokok
2) Peminum Alkohol
3) Obat-obatan terlarang
4) Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga,
makanan berkolesterol.
(Setyopranoto, 2011)
3. Klasifikasi
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu :
a. Stroke Iskemik (Non Hemoragic)
Tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
80% stroke adalah stroke iskemik.
Stroke iskemik dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1) Stroke Trombotik
Proses terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
2) Stroke Embolik
Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah
3) Hipoperfusion Sistemik
Berkurangnya aliran darah keseluruh bagian
tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke Hemoragic
Stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragic terjadi pada
penderita hipertensi.
Stroke hemoragic ada 2 jenis, yaitu :
1) Hemoragic Intracerebral
Perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak
2) Hemoragic Subaraknoid
Perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak).

4. Patofisiologi
Aterosklerosis atau trombosis biasanya dikaitkan dengan
kerusakan lokal pembuluh darah akibat aterosklerosis. Proses
aterosklerosis ditandai dengan adanya plak berlemak pada
lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteri serebri menjadi
tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang.
Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen
pembuluh darah sebagian terisi oleh materi sklerotik. Plak
cenderung terbentuk pada daerah percabangan ataupun
tempat-tempat yang melengkung. Trombosit yang
menghasilkan enzim mulai melakukan proses koagulasi dan
menempel pada permukaan dinding pembuluh darah yang
kasar. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk
emboli atau dapat tetap tinggal di tempat dan menutup arteri
secara sempurna.
Emboli kebanyakan berasal dari suatu thrombus dalam
jantung, dengan kata lain hal merupakan perwujudan dari
masalah jantung. Meskipun lebih jarang terjadi embolus juga
mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotis atau arteri
karotis interna. temapt yang paling sering terserang emboli
serebri adalah arteri serebri media, terutama bagian atas.
Perdarahan intraserebral sebagian besar terjadi akibat
hipertensi dimana tekanan darah diastoliknya melebihi 100
mmHg. Hipertensi kronik dapat menyebabkan pecah/ruptur
arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak
dan/atau subarakhnoid, sehingga jaringan yang terletak di
dekatnya akan tergeser dan tertekan. Daerah distal dari tempat
dinding arteri pecah tidak lagi kebagian darah sehingga daerah
tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang
tersiram darah ekstravasal hasil perdarahan. Daerah infark itu
tidak berfungsi lagi sehingga menimbulkan deficit neurologik,
yang biasanya menimbulkan hemiparalisis. Dan darah
ekstravasal yang tertimbun intraserebral merupakan hematom
yang cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi
tengkorak berikut bagian rostral batang otak. Keadaan demikian
menimbulkan koma dengan tanda-tanda neurologik yang sesuai
dengan kompresi akut terhadap batang otak secara
rostrokaudal yang terdiri dari gangguan pupil, pernapasan,
tekanan darah sistemik dan nadi. Apa yang dilukis diatas
adalah gambaran hemoragia intraserebral yang di dalam klinik
dikenal sebagai apopleksia serebri atau hemorrhagic stroke.
Arteri yang sering pecah adalah arteria lentikulostriata di
wilayah kapsula interna. Dinding arteri yang pecah selalu
menunjukkan tanda-tanda bahwa disitu terdapat aneurisme
kecil-keci yang dikenal sebagai aneurisme Charcot Bouchard.
Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi
kronik, sebagai hasil proses degeneratif pada otot dan unsure
elastic dari dinding arteri. Karena perubahan degeneratif itu dan
ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, maka timbullah
beberapa pengembungan kecil setempat yang dinamakan
aneurismata Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang
belum jelas, aneurismata tersebut berkembang terutama pada
rami perforantes arteria serebri media yaitu arteria
lentikolustriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik seperti
sewaktu orang marah, mengeluarkan tenaga banyak dan
sebagainya, aneurima kecil itu bisa pecah. Pada saat itu juga,
orangnya jatuh pingsan, nafas mendengkur dalam sekali dan
memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia. Oleh karena stress
yang menjadi factor presipitasi, maka stroke hemorrhagic ini
juga dikenal sebagai “stress stroke”.
Pada orang-orang muda dapat juga terjadi perdarahan akibat
pecahnya aneurisme ekstraserebral. Aneurisme tersebut
biasanya congenital dan 90% terletak di bagian depan sirkulus
Willisi. Tiga tempat yang paling sering beraneurisme adalah
pangkal arteria serebri anterior, pangkal arteria komunikans
anterior dan tempat percabangan arteria serebri media di
bagian depan dari sulkus lateralis serebri. Aneurisme yang
terletak di system vertebrobasiler paling sering dijumpai pada
pangkal arteria serebeli posterior inferior, dan pada
percabangan arteria basilaris terdepan, yang merupakan
pangkal arteria serebri posterior.
Fakta bahwa hampir selalu aneurisme terletak di daerah
percabangan arteri menyokong anggapan bahwa aneurisme itu
suatu manifestasi akibat gangguan perkembangan embrional,
sehingga dinamakan juga aneurisme sakular (berbentuk seperti
saku) congenital. Aneurisme berkembang dari dinding arteri
yang mempunyai kelemahan pada tunika medianya. Tempat ini
merupakan tempat dengan daya ketahanan yang lemah (lokus
minoris resistensiae), yang karena beban tekanan darah tinggi
dapat menggembung, sehingga dengan demikian terbentuklah
suatu aneurisme.
Aneurisme juga dapat berkembang akibat trauma, yang
biasanya langsung bersambung dengan vena, sehingga
membentuk “shunt” arteriovenosus.
Apabila oleh lonjakan tekanan darah atau karena lonjakan
tekanan intraandominal, aneurisma ekstraserebral itu pecah,
maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan gambaran
penyakit yang menyerupai perdarahan intraserebral akibat
pecahnya aneurisma Charcor Bouchard. Pada umumnya factor
presipitasi tidak jelas. Maka perdarahan akibat pecahnya
aneurisme ekstraserebral yang berimplikasi juga bahwa
aneurisme itu terletak subarakhnoidal, dinamakan hemoragia
subduralis spontanea atau hemoragia subdural primer.
 Pathway Stroke

Menjadi kapur/
Faktor pencetus/ Lemak menjadi mengandung kolesreol
Penimbunan lemak/ kolesterol
etiologi . nekrotik dan dgn infiltrasi limfosit
yang meningkat dalam darah
berdegenerasi (trombus)

Arteriosklerosis Pembuluh darah menjadi kaku Penyempitan pembuluh darah

dan pecah (oklusi vaskuler)

Thrombus/ emboli di
Aliran darah terhambat
serebral
Stroke Hemoragik Kompresi Jaringan otak

Stroke Non Hemoragik Eritrosit bergumpal, endotel rusak

Herniasi

Cairan plasma hilang

Suplai darah dan O2 Proses metabolisme
ke otak di otak terganggu
Peningkatan TIK Edema cerebral
Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak Nyeri akut

Ketidakefektifan pola
Arteri Arteri vertebra basilaris Depresi saraf Arteri cerebri
Sesak nafas
Carotis pernafasan media

Disfungsi N.II Kerusakan Kerusakan Disfungsi Nervus XI

N.I,N.II,N.IV,N.XI neurocerebrospinal
Aliran darah N. VIII, N.IX Pe fungsi motorik dan
ke kornea Perubahan ketajaman sensori, muskuloskeletal
me penghidu, penglihatan, dan Kontrol otot fasial/
pengecap oral menjadi lemah
Kelemahan Pada satu/ ke
Pe kemampuan retina Ketidak mampuan
empat anggota gerak
untuk menangkap menghidu, melihat, Ketidakmampuan
obyek/ banyangan mengecap bicara
Hemiparase/ plegi kanan dan kiri

Kebutaan Resiko Kerusakan artikular,

tidak dapat bicara Tirah baring lama
Penurunan fungsi N.X, N.IX (disatrasia)
Hambatan mobilitas fisik
Refluk Proses menelan tidak Hambatan
komunikasi verbal Defisit perawatan diri
Dispagia
Penumpukan secret
Ketidakseimbangan Kerusakan integritas kulit
Anoreksia nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Ketidakefektifan Disfungsi respon
jalan nafas penyapihan ventilator
5. Tanda dan Gejala
a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan
separuh badan
b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara cadel atau pelo
d. Gangguan bicara dengan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut moncong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak
(Setyopranoto, 2011)

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang
juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke
(sebelum nampak oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark
atau iskemia dan posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan
posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang
didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
f. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
 pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum,
kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
4) Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum
dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan
pada darah itu sendiri.

7. Komplikasi
a. Cerebral Oedem
Cerebral oedem disebabkan karena penurunan ATP pada
pompa NA+/K +. Penurunan ini disebabkan karena suplai
aliran darah ke otak menurun. Na intrasel menjadisemakin
banyak dan akhirnya menarik air ke parenkim otak. Hal ini
dapat menyebabkan cell death. 
b. Hipertensi Reaktif
Pada stroke menyebabkan terjadinya penekanan pada
batang otak sehingga batang otak mengalami
iskemi, kemudian neuron penghambat simpatis di batang
otakmenjadi tidak aktif, kerja saraf simpatis meningkat
akibatnya tekanan sistemikmeningkat. 
c. Hiperglikemi Reaktif
Terjadi gangguan regulasi darah sebagai reaksi non-spesifik
terhadap stres jaringan.Dalam keadaan stres pada stroke
terjadi aktivasi sistem saraf otonom simpatis
yangmenyebabkan pelepasan katekolamin yang
mempunyai efek glikogenolisis danglukoneogenesis di hati
sehingga meningkatkan pelepasan glukosa ke dalam
sirkulasi.Selain itu organ adrenal juga terangsang untuk
mengluarkan cortisol yang memicuglukoneogenesis. Gula
darah dalam serum dapat mencapai 250mg yang
berangsur- angsur turun.
d. Sindroma Pseudobulbar
Adalah suatu sindroma yang memiliki gejala disfagia,
disartria, disfonia,ketidakmampuan melakukan gerakan
volunter pada otot wajah dan lidah, danemosional
labil.Kondisi ini disebabkan kerusakan pada jaras yang
 berjalan dari cortex cerebri ke batang otak. Hal ini dapat
disebabkan karena stroke berulang pada 2 sisi otak.
e. Frozen Shoulder
Kelainan ini diakibatkan oleh imobilisasi sendi dalam jangka
waktu yang lama.
Pada pasien stroke hal ini sering terjadi karena tidak adanya
perbaikan fungsi motoris dan jarang melakukan fisioterapi. 
Akibatnya terjadi pertumbuhan jaringan ikat padacapsul
sendi yang menyebabkan sendi sulit digerakkan.
f. Spastik
Merupakan gejala pada stroke yang menunjukkan lesi pada
UMN.
ISK
g. ISK terjadi akibat dari pemasangan kateter dalam waktu
lama. 
h. Phlebitis
Phlebitis terjadi akibat dari pemasangan IV line dalam waktu
lama.
i. Sekuele
Sekuele atau gejala sisa merupakan manifestasi defisit
neurologis yang tidak hilangsetelah stroke. Biasanya hal ini
berhubungan dengan lokasi dan fungsi kerusakan seldi
otak.
j. Stroke Berulang
Pasien dengan stroke dapat mengalami stroke berulang bila
terjadi sumbatan lagi di pembuluh darah otak. Hal ini
diakibatkan dari perubahan struktur pembuluh darah
dankecenderungan untuk pembentukan arteroma.
k. Pneumonia
Ini terjadi karena pasca stroke biasanya susah untuk
menelan dengan baik, dan sering terbatuk-batuk karena
tersedak, yang mengakibatkan cairan berkumpul di paru-
paru sampai terjadi infeksi.
l.  Dekubitus ( tidur yang terlalu lama dan menyebabkan lecet
tubuh )
Jika kita berbaring yang terlalu lama, akan mengakibatkan
luka dan lecet pada bagian tubuh yang sering sebagai
tumpuan berbaring, misalnya :pinggul, pantat dan kaki.
Sehingga di daerah-derah itu sering infeksi.
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Hiperakut
Tindakan pada stadium tindakan resusitasi serebro kardio
pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak
meluas.
1) Pemberian oksigen dan cairan kristaloid/ koloid, hindari
cairan dektrosa atau salin dalam H2O.
2) Lakukan pemeriksaan CT scan otak, EKG, foto thorak
dan pemeriksaan lain, jika hipoksia lakukan pmeriksaan
analisa gas darah
3) Tindakan lain memberikan dukungan mental kepada
pasien dan memberikan penjelasan kepada keluarga
agar tetap tenang

b. Penalaksanaan akut
Dilakukan penanganan factor-faktor etiologic maupun
penyulit, juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi,
wicara, psikologi dan telaah social untuk membantu
pemulihan pasien. Edukasi kepada keluarga mengenai
dampak stroke dan perawatanya.
1) Stroke Iskemik
a) Terapi umum: letakkan posisi pasien 30º, kepala dan
dada pada satu bidang, ubah posisi 2 jam sekali,
mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil.
Bbebaskan jalan nafas dengan pemberian oksigen,
jika erlu dilakukan intubasi
b) Apabila demam dilakukan kompres dan pemberian
antipiretik, bila kandung kemih penuh lakukan
pemasangan kateter
c) Pemberian nutrisi dengan cairan isotonic, kristaloid
atau koloid hindari cairan glukosa atau salin isotonic
d) Pemberian nutrisi peroral diberikan jika fungsi
meneln baik, bila mengalami gangguan menelan
atau penurunan kesadaran diberikan melaalui NGT
e) Nyeri, mual diatasi dengan obat-obatan yang sesuai
f) Tekanan darah tidaak perlu segera diturunkan,
kecuali tekanan sistolik ≥220 mmhg distolik ≥120
mmhg, MAP ≥130 mmhg (dalam 2 kali ppengukuran
selang waktu 30 menit atau didapatkan infrk miocard
 akut, gagal ginjal atau gagal jantung
kongesi.Penurunan tekanan darah maksimal 20 %
dan bat direkomendasikan: natrium nitropuid,
penyekat reseptor alfa beta, penyekat ACE, atau
angiotensin natrium
g) Jika hipotensi, sistolik ≤ 90 mmhg, diastolic ≤70
mmhg berikan NaCl 0,9% 250 ml selama 1 jam
dilanjutkan 500 ml jam dan 500 ml sampai hipotensi
teratsi. Jika belum terkoreksi berikan dopamine 2-
20µ/kg/ menit sampai tekana darah sistolik ≥110
mmhg
h) Jika kejang berikan diaazepaam 5-29 mg iv pelan-
pelan selama 3 menit, maksimal 100 mg/hari dialnjut
pemberian antikonvulsan peroral
i) Jika terjadi peningkatan TIK berikan manitol bolus
intravena 0,25-1g/kgBB/30 menit, jika kondisi
memburuk dilanjut 0,25g/kgBB/30 mnt setiap 6 jam
selama 3-5 hari
Terapi khusus: ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan antikoagulan atau
antitrombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen
Activator) dan diberikna agen neuroproteksi yaitu citicolin
atau piracetam (jika didapat afaksia)

2) Stroke hemoragik
Terapi umum: pasien stroke di rawat di ICU jika volume
hematoma >30 ml, perdarahan intravaskuler dengan
hidrosefalus dan kedaan klinis memburuk Tekanan
darah harus diturunkan sampai tekanan darah premoid
atau 15-20% bila tekanan darah sistolik >180 mmhg,
diatolik >120 mmhg dan MAP 130 mmhg dan vol
hematoma bertambah, bila gagal jantung teknan drah
harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg
(pemberian 2 menit) sampai 20 mg (pemberian 10
menit) maksimal 300 mg. enalapril 0,625-1,25 mg/ 6
jam, kaptopril 3x 6,25-25 mg per oral. Bila didapat
peningkatakn TIK, diposisikan 30º, pee,berian manitol
dan hiperventilasi (Pco 20-35 mmhg) Penatalksaan
umum sama dengan stroke iskemik.
 Terapi khusus: Neuroprotektor dapat diberikan kecuali
bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak
perdarahan serebelum >3 cm, hidrosefalus akut akibat
perdarahan intravertikal atau serebelum, dilakukan VP-
shuting dan perdarahan lobar >60 ml dengan
peningktan TIK dan ancaman herniasi. Pada
perdarahan subaraknoid digunakan antagonis kalsium
(nimodipin) dan tindakan bedah (ligase, embolasi,
ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya
aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous
malformasi, (AVM)

c. Subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi wicara, kognitif,
perilaku, bladder training. Dilakukan pemulihan.
Manfaat Pemberian manitol:
Pada gangguan neurologis, diuretic osmotic (Manitol)
merupakan jenis deuretik yang paling sering digunakan
untuk terapi oedema otak dan adanya peningkatan tekanan
intracranial (TIK). Manitol adalah suatu hiperosmotik agent
yang digunakan dengan segera untuk meningkatkan aliran
darah ke otak dan menghantarkan oksigen.

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Fisik
B1 (Breathing/ Pernafasan)
Inspeksi :
Pada pasien biasanya tampak dispnue dengan atau tanpa bekerja,
dispnea nokturnal (pada malam hari, adanya batuk dengan atau
tanpa sputum. Pasien akan mengalami peningkatan frekuensi
pernafasan, nafas sesak/ kuat.
Auskultasi:
Terdapat suara nafas tambahan bunyi nafas : krekel/ mengi dan
biasa juga terdapat sputum
Palpasi:
Pada dinding dada kulit dingin atau hangat, fremitus terjadi
peninkatan atau penurunan dan asimetris, tidak asimetris.
Perkusi:
Terdapat hiperesonan atau tidak, pekak atau datar.

B2 (Blood/ Sirkulasi)
Inspeksi :
Pasien akan mengalami perubahan TD : Normal atau naik turun,
nadi : Normal. Warna : pucat atau sianosis/ kulit abu-abu, kuku
datar pada membran mukosa dan bibir
Auskultasi:
Bunyi Jantung : bunyi jantung ekstra : s3/s4 mungkin menunjukkan
gagal jantung/ penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel.
Murmur : bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi oto
papilar, Friksi : dicurigai perikarditis, Irama jantung : dapat teratur
atau tidak teratur
Palpasi:
Kuat atau lemah kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat,
tidak teratur (distrimia) mungkin terjadi., Edema : distensi vena
jaguler, edema dependen/ perifer, edema umum, krekels,
mumgkin ada dengan gagal jantung/ ventrikel

B3 (Brain/ IntegritasEgo))
Pasien cendrung mengalami penurunan, kurang kontak mata,
gelisah,perilaku berontak dan fokus pada diri sendiri.

B4 (Bladder)
Pada bladder terjadi penurunan sensitivitas pada kandung kemih.

B5 (Bowel/ Usus)
Auskultasi
Normal atau bunyi usus menurun

B6 (Bone/ Muskulusskleletal)
Terjadi kelemahan pada extreminas secara keseluruhan maupun
sebagian.
 2. Masalah Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas
b. Ketidakefektifan jalan nafas
c. Nyeri akut
d. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
f. Hambatan komunikasi verbal
g. Hambatan mobilitas fisik
h. Kerusakan integritas kulit
i. Defisit perawatan diri
j. Disfungsi respon penyapihan ventilator
k. Resiko jatuh

3. Intervensi

N Tujuan Dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan
o Hasil
1 Pola nafas tidak efektif
Batasan karakteristik :
1. Perubahan kedalaman
pernafasan
2. Perubahan ekskursi dada
3. Bradipnue
4. Penurunan tekanan
ekspirasi
5. Penurunan kapasitas vital
6. Dispnue
7. Pernafasan cuping
hidungfase ekspirasi
memanjang
8. Pernfasan bibir
9. Takipnue
10. Penggunaan otot
aksesoris untuk bernafas
Faktor yang berhubungan :
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Keletihan hiperventilasi
6. Sindrom hipoventilasi
7. Gangguan
muskuloskeletal
8. Kerusakan neurologis
9. Disfungsi neurologis
10. Obesitas
11. Nyeri
12. Kleteihan otot pernafasan
cidera medula spinalis
Intervensi
NOC : NIC :
1. Status pernafasan : Airway Management
Ventilasi (Manajemen Jalan Nafas)
2. Status pernafasan : 1. Posisikan pasien untuk
Jalan Nafas memaksimalkan ventilasi
3. Status Tanda Vital 2. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
Kriteria Hasil : buatan
1. Mendemonstrasika 3. Pasang mayo bila perlu
n batuk yang 4. Lakukan fisioterapi dada jika
efektif dan suara perlu
nafas bersih, tidak 5. Keluarkan sekret dengan
ada sianosis dan batuk atau suction
dyspnue. 6. Auskultasi suara nafas, catat
2. Menunjukkan jalan adanya suara tambahan
nafas yang paten 7. Lakukan suction pada mayo
3. Tanda Vital Dalam 8. Berikan bronkodilator bial
Batas Normal perlu
9. Berikan pelembab udara
10. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
11. Monitor respirasi dan status
O2
Oksigen Therapy (Terapi
Oksigen)
1. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang
paten
3. Atur perlahan oksigenisasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda
hipventilasi
7. Monitir adanya kecemasan
 pasien terhadap oksigenisasi

Vital Sign Monitoring

(Memonitor Tanda Vital)
1. Monitor TD, Nadi, suhu dan
RR
2. Catat adany fluktasi tekanan
darah
3. Auskulytasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
4. Monitor pola pernafasan
abnormal
5. Monitor sianosis perifer

N Tujuan Dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi
o Hasil
2 Ketidakefektifan jalan
nafas NOC : NIC :
1. Respiratory status : Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
untuk membersihkan sekresi 2. Respiratory status : tracheal suctioning
atau obstruksi dari saluran airway patency 2. Auskultasi suara nafas
pernafasan untuk sebelum dan sesudah
mepertahankan kebersihan Kriteria Hasil suctioning
jalan nafas 1. Mendemonstrasikan 3. Informasikan pada klien dan
batuk efektif dan keluaraga tentang suction
Faktor yang berhubungan: suara napas yang 4. Minta klien nafas dalam
1. Lingkungan bersih, tidak ada sebelum suction dilakukan
a. Perokok pasif sianosis dan 5. Berikan Oksigen dengan
b. Menghisap asap dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
c. Merokok mengeluarkan memfasilitasi suction
sputum, mampu nasotrakeal
2. Obstruksi jalan napas bernapas dengan 6. Gunakan alat yang steril setiap
a. Spasme jalan napas mudah, tidak ada melakukan tindakan
b. Mokus dalam jumlah pursed lips) 7. Anjurkan px untuk istirajat dan
berlebihan 2. Menunjukkan jalan nafas dalam setelah kateter
c. Eksudat dalam jalan napas yang paten dikeluarkan dari nasotrakeal
alveoli (klien tidak merasa 8. Monitor status oksigen
d. Materi asing dalam tercekik, irama 9. Ajarkan px bagaimana cara
jalan napas nafas dan frekuensi menggunakan suction
e. Adanya jalan napas napas dalam 10.Hentikan suction dan berikan
buatan rentang normal, oksigen apabila px
f. Sekresi tertahan/sisa tidak ada suara menunjukkan bradikardi,
sekresi napas abnormal) peningkatan saturasi oksigen
g. Sekresi dalam bronki 3. Mampu dll.
mengidentifikasi
3. Fisiologis dan mencegah Airway Management
a. Jalan napas alergik faktor yang dapat 1. Buka jalan nafas, gunakan
b. Asma menghambat jalan teknik chin lift atau jaw thrust
c. PPOK napas bila perlu
d. Hiperplasi dinding 2. Posisikan px utk
bronkial memaksimalkan ventilasi
e. Infeksi 3. Identifikasikan px perlunya
f. Disfungsi pemasangan alat jalan nafas
neuromuskular buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,catat
adanya suara tambahan
 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10.Berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
11.Atur intake untuk ciran
mengoptimalkan
keseimbangan
12.Monitor respirasi dalam status
oksigen

N Tujuan Dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi
o Hasil
3 Nyeri
NOC : NIC :
Batasan karakteristik : 1. Tingkat Nyeri Pain Management (Manajemen
1. Laporan secara verbal 2. Kontrol Nyeri Nyeri)
atau non verbal 3. Tingkat 1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Fakta dari observasi Kenyamanan secara komprehensif
3. Posisi antalgic untuk termasuk lokasi, karakteristik,
menghindari nyeri Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas
4. Gerakan melindungi 1. Mampu mengontrol dan faktor presipitasi
5. Tingkah laku berhati-hati nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal
6. Muka topeng penyebab nyeri, dari ketidaknyamanan
7. Gangguan tidur (mata mampu 3. Gunakan teknik komunikasi
sayu, tampak capek, menggunakan terapeutik untuk mengetahui
sulit atau gerakan tehnik pengalaman nyeri pasien
kacau, menyeringai) nonfarmakologi 4. Kaji kultur yang
8. Terfokus pada diri untuk mengurangi mempengaruhi respon nyeri
sendiri nyeri, mencari 5. Evaluasi pengalaman nyeri
9. Fokus menyempit bantuan) masa lampau
(penurunan persepsi 2. Melaporkan bahwa 6. Evaluasi bersama pasien dan
waktu, kerusakan proses nyeri berkurang tim kesehatan lain tentang
berpikir, penurunan dengan ketidakefektifan kontrol nyeri
interaksi dengan orang menggunakan masa lampau
dan lingkungan) manajemen nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga
10. Tingkah laku distraksi, 3. Mampu mengenali untuk mencari dan
contoh : jalan-jalan, nyeri (skala, menemukan dukungan
menemui orang lain intensitas, frekuensi 8. Kontrol lingkungan yang
dan/atau aktivitas, dan tanda nyeri) dapat mempengaruhi nyeri
aktivitas berulang-ulang) 4. Menyatakan rasa seperti suhu ruangan,
11. Respon autonom nyaman setelah pencahayaan dan kebisingan
(seperti diaphoresis, nyeri berkurang 9. Kurangi faktor presipitasi
perubahan tekanan 5. Tanda vital dalam nyeri
darah, perubahan nafas, rentang normal 10. Pilih dan lakukan
nadi dan dilatasi pupil) penanganan nyeri
12.  Perubahan autonomic (farmakologi, non
dalam tonus otot farmakologi dan inter
(mungkin dalam rentang personal)
dari lemah ke kaku) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri
13. Tingkah laku ekspresif untuk menentukan intervensi
(contoh : gelisah, 12. Ajarkan tentang teknik non
merintih, menangis, farmakologi
waspada, iritabel, nafas 13. Berikan analgetik untuk
panjang/berkeluh kesah) mengurangi nyeri
14. Perubahan dalam nafsu 14. Evaluasi keefektifan kontrol
makan dan minum nyeri
15. Tingkatkan istirahat
Faktor yang berhubungan : 16. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
Agen injuri (biologi, kimia, tindakan nyeri tidak berhasil
fisik, psikologis) 17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

N Tujuan Dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan
o Hasil
4 Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Faktor resiko :
1. Agen farmaseutikal
2. Aterosklerosis aortic
3. Baru terjadi infark
miokardium
4. Diseksi arteri
5. Embolisme
6. Endokarditis infektif
7. Fibrilasi atrium
8. Hiperkolesterolemia
9. Hipertensi
10. Kardiomiopati dilatasi
11. Katup prostetik mekanis
12. Koagulasi intravascular
diseminata
13. Koagulopati (misalnya,
anemia sel sabit )
14. Masa protrombin
abnormal
15. Masa tromboplastin
parsial abnormal
16. Miksoma atrium
17. Neoplasma otak
18. Penyalahgunaan zat
19. Sekmen ventrikel kiri
akinetik
20. Sindrom sicksinus
Analgesic Administration
(Pemberian Analgesik)
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
Intervensi
NOC : NIC :
Manajemen Edema Serebral
1. Circulation status 1. Monitor adanya kebingungan,
2. Tissue Prefusion : perubahan pikiran, keluhan
cerebral pusing,pingsan
2. Monitor status neurolgi
Kriteria Hasil : dengan ketat dan bandingkan
dengan nilai normal
1. Tekanan darah 3. Monitor tanda-tanda vital
sistolik dan 4. Monitor karakteristik cairan
diastolic normal serebrospinal : warna,
2. Sakit kepala kejernihan, konsistensi
menurun atau 5. Monitor TIK dan CPP
hilang 6. Analisa pola TIK
3. MAPdalam batas 7. Monitor status pernapasan :
normal frekwensi, irama, kedalaman
4. Tidak gelisah pernapasan
5. Tidak mengalami 8. Kurangi stimulus dalam
muntah lingkungan pasien
6. Tidak mengalami 9. Berikan sedasi, sesuai
penurunan kebutuhan
kesadaran 10. Catat perubahan pasien
7. Tidak demam dalam respon terhadap
8. Tidak mengalami stimulus
agitasi 11. Berikan anti kejang sesuai
kebutuhan
12. Hindari fleksi leher, atau fleksi
ekstrem pada lutut/panggul
13. Posisikan tinggi kepala
21. Strenosis carotid tempat tidur 30 derajat atau
22. Strenosis mitral lebih
23. Terapi trombolitik 14. Hindari PEEP
24. Tumor otak ( misal, 15. Berikan agen paralisis, sesuai
gangguan kebutuhan
serebrovaskular, 16. Batasi cairan
penyakit neurologis, 17. Hindari cairan IV hipotonik
trauma , tumor ) 18. Batasi suction kurang dari 15
detik
19. Monitor nilai-nilai
laboratorium : osmolalitas
serum dan urin, natrium,
kalium
20. Monitor indeks tekanan
volume
21. Lakukan latihan ROM pasif
22. Monitor intake dan output
23. Pertahankan suhu normal
24. Berikan deuretik osmotic atau
active loop

Monitor Tekanan Intrakranial

(TIK)
1. Berikan informasi kepada
pasien dan keluarga/orang
penting lainnya
2. Rekam pembacaan tekanan
TIK
3. Monitor kualitas dan
karakteristik gelombang TIK
4. Monitor tekanan aliran darah
otak
5. Monitor status neurologis
6. Ambil sampel pengeluaran
CSF
7. Monitor suhu dan jumlah
WBC
8. Monitor pasien TIK dan reaksi
perawatan neurologis serta
rangsang lingkungan
9. Jaga posisi ruang koleksi
CSF, seperti yang
diperintahkan
10. Periksa pasien terkait ada
tidaknya gejala kaku kuduk
11. Petahankan sterilisasi system
pemantauan
12. Monitor tekanan selang untuk
gelembung udara, puing –
puing, atau darah beku
13. Monitor intake dan output
14. Berikan antibiotic
15. Letakkan kepala dan leher
pasien dalam posisi netral ,
hindari fleksi pinggang yang
berlebihan.
16. Sesuaikan kepala tempat
tidur untuk mengoptimalkan
perfusi serebral
17. Monitor efek rangasangan
lingkungan pada TIK
18. Monitor jumlah nilai, dan
karakteristik pengeluaran
cairan serebrospinal (CSF)
19. Berikan agen farmakologis
untuk mempertahankan TIK

N Tujuan Dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan
o Hasil
5 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Batasan karakteristik :
1. Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
2. Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang
dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
3. Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
4. Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
5. Luka, inflamasi pada
rongga mulut
6. Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah
mengunyah makanan
7. Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
8. Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
9. Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
10. Miskonsepsi
11. Kehilangan BB dengan
makanan cukup
12. Keengganan untuk
makan
13. Kram pada abdomen
14. Tonus otot jelek
15. Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
16. Kurang berminat
terhadap makanan
17. Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
18. Diare dan atau
steatorrhea
19. Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
20. Suara usus hiperaktif
21. Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dalam jangkuan tertentu
20. Berutahu dokter untuk
peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai peraturan
perawat
Intervensi
NOC : NIC :
Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Kriteria Hasil : untuk menentukan jumlah
1. Adanya kalori dan nutrisi yang
peningkatan berat dibutuhkan pasien.
badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan meningkatkan intake Fe
2. Berat badan ideal 4. Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan meningkatkan protein dan
tinggi badan vitamin C
3. Mampu 5. Berikan substansi gula
mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat
4. Tidak ada tanda untuk mencegah konstipasi
tanda malnutrisi 7. Berikan makanan yang
5. Tidak terjadi terpilih ( sudah
penurunan berat dikonsultasikan dengan ahli
badan yang berarti gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan  dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
 dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
N Tujuan Dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan
o Hasil
6 Hambatan komunikasi verbal
Batasan karakteristik :
1. Tidak ada kontak
mata
2. Tidak dapat bicara
3. Kesulitan
mengekspresikan
pikiran secera verbal
(mis, afasia, disfasia,
apraksia, disleksia)
4. Kesulitan menyusun
kalimat
5. Kesulitan menyusun
kata-kata (mis :
afonia, dislalia,
disartria)
6. Kesulitan memahami
pola komunikasi yang
biasa
7. Kesulitan dalam
kehadiran tertentu
8. Kesulitan
menggunakan
ekspresi wajah
9. Disorientasi orang
10. Disorientasi ruang
11. Disorientasi waktu
12. Tidak bicara
13. Dispnea
14. Ketidakmampuan
bicara dalam bahasa
pemberi asuhan
15. Ketidakmampuan
menggunakan
ekspresi tubuh
16. Ketidakmampuan
menggunakan
ekspresi wajah
17. Ketidaktepatan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
Intervensi
NOC : NIC :
1. Anxiety self control Communication Enhancement :
2. Coping Speech
3. Sensory function: Deficit
hearing & vision 1. Gunakan penerjemah , jika
4. Fear sef control diperlukan
2. Beri satu kalimat simple
Kriteria Hasil : setiap bertemu, jika
1. Komunikasi: diperlukan
penerimaan, 3. Konsultasikan dengan dokter
intrepretasi dan kebutuhan terapi bicara
ekspresi pesan 4. Dorong pasien untuk
lisan, tulisan, dan berkomunikasi secara
non verbal perlahan dan untuk
meningkat mengulangi permintaan
2. Komunikasi 5. Dengarkan dengan penuh
ekspresif (kesulitan perhatian
berbicara) : 6. Berdiri didepan pasien ketika
ekspresi pesan berbicara
verbal dan atau 7. Gunakan kartu baca, kertas,
non verbal yang pensil, bahasa tubuh, gambar,
bermakna daftar kosakata bahasa asing,
3. Komunikasi computer, dan lain-lain untuk
reseptif (kesutitan memfasilitasi komunikasi dua
mendengar) : arah yang optimal
penerimaan 8. Ajarkan bicara dari
komunikasi dan esophagus, jika diperlukan
intrepretasi pesan 9. Beri anjuran kepada pasien
verbal dan/atau dan keluarga tentang
non verbal penggunaan alat bantu bicara
4. Gerakan (misalnya, prostesi
Terkoordinasi : trakeoesofagus dan laring
mampu buatan
mengkoordinasi 10. Berikan pujian positive jika
gerakan dalam diperlukan
menggunakan 11. Anjurkan pada pertemuan
isyarat kelompok
5. Pengolahan 12. Anjurkan kunjungan keluarga
informasi : klien secara teratur untuk memberi
 verbalisasi mampu untuk stimulus komunikasi
18. Defisit visual parsiaI memperoleh, 13. Anjurkan ekspresi diri dengan
19. Pelo mengatur, dan cara lain dalam
20. Sulit bicara menggunakan menyampaikan informasi
21. Gagap informasi (bahasa isyarat)
22. Defisit penglihatan 6. Mampu mengontrol
total respon ketakutan
23. Bicara dengan dan kecemasan
kesulitan terhadap
24. Menolak bicara ketidakmampuan
berbicara
Faktor yang berhubungan : 7. Mampu
1. Ketiadaan orang memanajemen
terdekat kemampuan fisik
2. Perubahan konsep yang di miliki
diri 8. Mampu
3. Perubahan sistem mengkomunikasika
saraf pusat n kebutuhan
4. Defek anatomis (mis : dengan lingkungan
celah palatum, sosial
perubahan
neuromuskular pada
sistem penglihatan,
pendengaran, dan
aparatus fonatori)
5. Tumor otak
6. Harga diri rendah
kronik
7. Perubahan harga diri
8. Perbedaan budaya
9. Penurunan sirkulasi
ke otak
10. Perbedaan yang
berhubungan dengan
usia perkembangan
11. Gangguan emosi
12. Kendala lingkungan
13. Kurang informasi
14. Hambatan fisik (mis :
trakeostomi, intubasi)
15. Kondisi psikologi (mis
: psikosis, kurang
stimulus)
16.  Harga diri rendah
situasional
17. Stress
18. Efek samping obat
(mis : agens
farmaseutikal)
19. Pelemahan sistem
muskuloskeletal

N Tujuan Dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi
o Hasil
7 Hambatan mobilitas fisik
NOC : NIC :
Batasan karakteristik : 1. Joint movement : Exercise therapy : ambulation
1. Penurunan waktu reaksi active 1. Monitor vital sign
2. Kesulitan membolak- 2. Mobility level sebelum/sesudah latihan dan
balik posisi 3. Self care : ADLs lihat respon pasien saat
3. Melakukan aktivitas lain 4. Transfer latihan
sebagai pengganti performance 2. Konsultasikan dengan terapi
pergerakan (mis, fisik tentang rencana
meningkatkan perhatian Kriteria Hasil : ambulasi sesuai dengan
pada aktivitas orang lain, 1. Klien meningkat kebutuhan
 mengendalikan perilaku, dalam aktivitas 3. Bantu klien untuk
focus pada fisik menggunakan tongkat saat
ketunadayaan/aktivitas 2. Mengerti tujuan berjalan dan cegah terhadap
sebelum sakit) dari peningkatan cedera
4. Dispnea setelah mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga
beraktifitas 3. Memverbalisasika kesehatan lain tentang teknik
5. Perubahan cara berjalan n perasaan dalam ambulasi
6. Gerakan bergetar meningkatkan 5. Kaji kemampuan pasien
7. Keterbatasan kekuatan dan dalam mobilisasi
kemampuan melakukan kemampuan 6. Latih pasien dalam
keterampilan motorik berpindah pemenuhan kebutuhan ADLs
halus 4. Memperagakan secara mandiri sesuai
8. Keterbatasan penggunaan alat kemampuan
kemampuan melakukan bantu untuk 7. Damping danbantu pasien
keterampilan motorik mobilisasi (walker) saat mobilisasi dan bantu
kasar penuhi kebutuhan ADLs ps
9. Keterbatasan rentang 8. Berikan alat bantu jika klien
pergerakan sendi memerlukan
10. Tremor akibat 9. Ajarkan pasien bagaimana
pergerakan merubah posisi dan berikan
11. Ketidakstabilan postur bantuan jika diperlukan
12. Pergerakan lambat
13. Pergerakan tidak
terkoordinasi

Faktor yang berhubungan :

1. Intoleransi aktivitas
2. Perubahan metabolism
selular
3. Ansietas
4. Indeks masa tubuh
diatas perintil ke-75
sesuai usia
5. Gangguan koknitif
6. Konstraktur
7. Kepercayaan budaya
tentang aktivitas sesuai
usia
8. Fisik tidak bugar
9. Penurunan ketahanan
tubuh
10. Penurunan kendali otot
11. Penurunan massa otot
12. Malnutrisi
13. Gangguan
musculoskeletal
14. Gangguan
neuromuscular, nyeri
15. Agens obat
16. Penurunan kekuatan
otot
17. Kurang pengetahuan
tentang aktivitas fisik
18. Keadaan mood depresif
19. Keterlambatan
perkembangan
20. Ketidaknyamanan
21. Disuse, kaku sendi
22. Kurang dukungan
lingkungan (mis, fisik
atau social)
23. Keterbatasan ketahanan
kardiofaskular
24. Kerusakan integritas
struktur tulang
25. Program pembatasan
 gerak
26. Keengganan memulai
pergerakan
27. Gaya hidup monoton
28. Gangguan sensori
perseptual
N Tujuan Dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan
o Hasil
8 Defisit perawatan diri
Batasan karakteristik :
Ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
Kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
N Tujuan Dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan
o Hasil
9 Kerusakan Integritas Kulit
Batasan karateristik :
Eksternal
1. Hipertermia atau
hipotermia
2. Substansia kimia
3. Kelembaban
4. Faktor mekanik
(misalnya alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint).
5. Immobilitas fisik
6. Radiasi
7. Usia yang ekstrim
8. Kelembaban kulit
9. Obat – obatan
Internal
1. Perubahan status
metabolik
2. Tonjolan tulang
3. Defisit imunologi
4. Berhubungan dengan
perkembangan.
5. Perubahan sensasi
6. Perubahan status nutrisi
(obesitas, Kekurusan)
7. Perubahan status cairan
8. Perubahan sirkulasi
9. Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Intervensi
NOC : NIC :
Self Care assistane : ADLs
Self care : Activity of 1. Monitor kemampuan klien
Daily Living (ADLs) untuk perawatan diri yang
mandiri.
Kriteria Hasil : 2. Monitor kebutuhan klien
1. Klien terbebas dari untuk alat-alat bantu untuk
bau badan kebersihan diri, berpakaian,
2. Menyatakan berhias, toileting dan makan.
kenyamanan 3. Sediakan bantuan sampai
terhadap klien mampu secara utuh
kemampuan untuk untuk melakukan self-care.
melakukan ADLs 4. Dorong untuk melakukan
3. Dapat melakukan secara mandiri, tapi beri
ADLS dengan bantuan ketika klien tidak
bantuan mampu melakukannya.
5. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Intervensi
NOC : NIC :
1. Tissue Integrity : Pressure Management
Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk
Membranes. menggunakan pakaina yang
2. Wound Healing : longgar
Primer dan 2. Hindari kerutan pada tempat
sekunder tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar
Kriteria Hasil : tetap bersih dan kering
1. Integritas kulit yang 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
kulit bisa pasien) tiap dua jam sekali.
dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya
(sensasi, elastisitas, kemerahan.
temperature, 6. Oleskan lotion atau
hidrasi, pigmentasi). minyak/baby oil pada daerah
2. Tidak ada luka/ lesi yang tertekan.
pada kulit 7. Montor aktivitas dan mobilisasi
3. Perfusi jaringan pasien.
baik 8. Monitor status nutrisi pasien.
4. Menunjukkan 9. Memandikan pasien dengan
pemahaman dalam sabun dan air hangat.
proses perbaikan 10. Kaji lingkungan dan peralatan
kulit dan mencegah yang menyebabkan tekanan.
terjadinya cedera 11. Observasi luka : lokasi,
berulang. dimensi, kedalaman luka,
5. Mampu melindungi warna cairan, granulasi
kulit dan jaringan nekrotik, tanda – tanda
kelembaban kulit infeksi lokal, formasi traktus.
dan perawatan 12. Ajarkan pada keluarga tentang
alami. luka dan perawatan luka
6. Menunjukan proses 13. Kolaborasi ahli gizi pemberian
 Faktor yang berhubungan : penyembuhan luka. diare TKTP
1. Gangguan pada bagian 14. Cegah kontaminasi feses dan
tubuh urine
2. Kerusakan lapisan kulit 15. Lakukan perawatan luka
(dermis) dengan steril
3. Gangguan permukaan 16. Berikan posisi yang
kulit (epidermis) mengurangi tekanan pada luka.
N Tujuan Dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan Intervensi
o Hasil
10 Disfungsi respon penyapihan
ventilator NOC : NIC :
1. Respiratory Mechanical Ventilation
Batasan karakteristik : Status : Gas 1. Monitor adanya kelelahan
1. Berat Exchage dari otot pernafasan
- Penurunan gas darah 2. Respiratory 2. Monitor adanya kegagalan
arteri dari batas Status : Ventilatory respirasi
normal. 3. Vital Sign 3. Lakukan pengaturan monitor
- Peningkatan ventilasi secara rutin
frekuensi pernafasan Kriteria Hasil : 4. Monitro adanya penurunan
secara significant dari 1. Mendemonstrasika dan peningkatan tekanan
batas normal n batuk efektif dan inspirasi
- Peningkatan tekanan suara nafas yang 5. Monitor hasil pembacaan
darah dari batas bersih, tidak ada ventilator dan suara nafas
normal (20 mmHg). sianosis dan 6. Gunakan tehnik aseptic
- Peningkatan denyut dyspneu (mampu 7. Hentikan selang NGT sampai
jantung dari batas mengeluarkan suction dan 30-60 menit
normal (20x/menit) sputum, mampu sebelum fisioterapi dada
- Pernafasan abdomen bernafas dengan 8. Tingkatkan intake dan cairan
paradox mudah, tidak ada adekuat
- Adanya bunyi nafas, pursed lips)
terdengar sekresi 2. Tanda tanda vital 9. Mechanicai ventilation
jalan nafas. dalam rentang weaning
- Sianosis normal 10. Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
- Penurunan tingkat
11. Pastikan pasien bebas dari
kesadaran
tanda tanda infeksi sebelum
- Nafas dangkal.
dilepas
12. Monitor status cairan dan
2. Sedang elektrolit yang adekuat
- TD sedikit 13. Suction jalan nafas
meningkat (20mmHg) 14. Konsulkan ke fisioterapi dada
- Peningkatan 15. Gunakan tehnik relaksasi
frekuensi
pernafasan(5 x/menit) Airway management
- Denyut nadi sedikit 1. Buka jalan nafas, guanakan
meningkat (20x/menit teknik chin lift atau jaw thrust
) bila perlu
- Pucat, sianosis 2. Posisikan pasien untuk
- Kecemasan, memaksimalkan ventilasi
diaporesis, mata 3. Identifikasi pasien perlunya
melebar pemasangan alat jalan nafas
buatan
3. Ringan 4. Pasang mayo bila perlu
- Hangat 5. Lakukan fisioterapi dada jika
- Kegelisahan, perlu
kelelahan 6. Keluarkan sekret dengan
- Tidak nyaman untuk batuk atau suction
bernafas 7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bial
perlu
10. Berikan pelembab
udara(kassa Nacl lembab)
Faktor faktor yang 11. Atur intake untuk cairan
 berhubungan: mengoptimalkan
keseimbangan.
1. Psikologi 12. Monitor respirasi dan status
- Pasien merasa tidak O2
efektif
untukpenyapihan
- Tidak berdaya
- Cemas, putus asa,
takut
- Defisit pengetahuan
- Penurunan motivasi
- Penurunan harga diri

2. Situasional
- Episode masalah
tidak terkontrol
- Riwayat usaha
penyapihan tidak
berhasil
- Lingkungan yang
,kurang baik riwayat
tergantung
ventilator lebih dari 4
hari sampai 1 minggu
- Ketidakcocokan
selang untuk
mengurangi bantuan
ventilator
- Ketidak adekuatan
dukungan sosial

3. Fisiologi
- Nutrisi yang tidak
adekuat
- Gangguan pola tidur
- Ketidak nyamanan
atau nyeri tidak
terkontrol
- Bersihan jalan nafas
tidak efektif

N Tujuan Dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan
o Hasil
11 Risiko jatuh
Faktor resiko :
Dewasa
1. Usia 65 tahun atau lebih
2. Riwayat jatuh
3. Hidup sendiri
4. Penggunaan alat
penyangga tungkai
bawah
5. Penggunaaan alat bantu
(ex. Walker, tongkat)
6. Penggunaan kursi roda
Anak-anak
1. Usia kurang dari 2 tahun
2. Lokasi bed dekat
dengan jendela
3. Tidak adanya restraint
4. Tidak adanya pengaman
jendela
Intervensi
NOC : NIC :
1. Resiko trauma Managemen lingkungan :
2. Resiko cidera keamanan
1. Identifikasi kebutuhan
Kriteria Hasil : keamanan pasien,
1. Gerakan berdasarkan tingkat fungsi
terkoordinasi : fisik dan kognitif dan riwayat
kemampuan otot kebiasaan di masa lampau
untuk bekerja 2. Identifikasi lingkungan yang
membahayakan keamanan
sama secara
(ex.. Fisik, biologis, kimia)
volunter untuk 3. Pindahkan bahaya dari
melakukan lingkungan, jika
pergerakan yang memungkinkan
bertujuan 4. Modifikasi lingkungan untuk
2. Perilaku meminimalkan bahaya dan
pencegahan resiko
jatuh : tindakan 5. Sediakan peralatan protektif
individu atau (ex. Handrail) untuk
 5. Kurangnya
penmgawasan orang tua
6. Anak laki-laki ketika
usia kurang dari 1
tahubn
7. Posisi bayi di tempat
yang tinggi (ex. Tempat
tidur, meja)
Kognitif
Penurunan status
mental
Lingkungan
1. Lingkungan yang kacau
2. Tidak adanya bahan
antislip di kamar mandi
3. Restrain
4. Permadani/karpet yang
kusut
5. Ruangan yang tidak
familiar
6. Kondisi cuaca (ex.
Lantai basah, es)
Medikasi
1. ACE inhibitor
2. Penggunaan alkohol
3. Agen antiansietas
4. Agen antihipertensi
5. Diuretik
6. Hipnotik
7. Narkotik
8. Tranquilizer
9. Antidepresan trcyclic
Fisiologis
1. Anemia
2. Arthritis
3. Diare
4. Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
5. Kesulitan berjalan
6. Ada masalah pada kaki
7. Kesulitan mendengar
8. Gangguan
keseimbangan
9. Kerusakan mobilitas fisik
10. Inkontinensia
11. Neoplasma (ex.
Kelelahan/mobilitas
terbatas)
12. Meuropati
13. Hipotensi orthostatik
14. Kondisi post operasi
15. Perubahan kadar gula
darah post pandrial
16. Munculnya penyakit akut
17. Defisit proprioseptif
18. Tidak bisa tidur
19. Urgensi
20. Penyakit vaskular
Gangguan visual
pemberi asuhan meningkatkan keamanaan
untuk lingkungan
meminimalkan 6. Gunakan peralatan protektif
faktor resiko (ex. Restrain, side rail, kunci
pintu) untuk membatasi
yang dapat
mobilitas terhadap situasi
memicu jatuh
yang membahayakan
dilingkungan 7. Monitor lingkungan
individu.
3. Kejadian jatuh : Pencegahan jatuh
tidak ada 1. Identifikasi defisit kognitif
kejadian jatuh. dan fisik pasien yang
berpotensi meningkatkan
resiko jatuh
2. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang berpotensi
meningkatkan resiko jatuh
3. Monitor cara berjalan,
keseimbangan, tingkat
kelelahan dengan ambulasi
4. Bantu pasien yang belum
kuat melakukan ambulasi
5. Sediakan peralatan bantu
(ex. Walker) untuk
memperkuat gait
6. Ajarkan pasien cara jatuh
yang dapat meminimalkan
injuri
7. Sediakan penerangan yang
adekuat
8. Berikan edukasi kepada
anggota keluarga tentang
faktor resiko yang
meningkatkan potensi jatuh
dan bagaimana cara
mengurangi resiko tersebut
N Tujuan Dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan Intervensi
o Hasil
10