LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat.Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi
saraf otak (Aru, 2009)
B. KLASIFIKASI
Stroke diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi : Merupakan perdarahan serebral dan mungkin
perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral : Pecahnya pembuluh darah
(mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan
jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena
hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid : Pedarahan ini berasal dari pecahnya
aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari
pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang
terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi : Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis
serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
 menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umumnya baik.
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Nanda Nic Noc, dibagi menjadi dua jenis stroke
iskemik dan stroke hemoragik:
a. Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah keotak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80%
stroke adalah stroke iskemik, dibagi 3 jenis, yaitu :
1. Stroke tromboik : proses terbentuknya thrombus yang membuat darah
penggumpalan
2. Stroke embolik : tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan darah
3. Hipoperfusion sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian
tubuh karena adanya ganggun denyut jantung.
b. Stroke hemoragik adalah stroke disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi terjadi pada
penderita hipertensi. Stroke hemoragik dibagi 2 jenis, yaitu :
1. Hemoragik intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan
otak.
2. Hemoragik subaraknoid pendarahan yang terjadi pada ruang
subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
jang menutupi otak).
Menurut brunner and suddart (2012) :
1. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme serebral (bekuan darah/material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh lain)
3. Iskemia (penurunan darah ke area otak)
4. Hemoragik serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yyang dapat
menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir,
memori, bicara atau sensasi.
D. FAKTOR RESIKO STROKE
a. Faktor yang tidak dapat dirubah
 Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke
dibanding wanita
 Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke
 Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
b. Faktor yang dapat dirubah
 Hipertensi merupakan faktor resiko utama
 Penyakit kardiovaskuler – embolisme serebral berasal dari jantung
 Kolesterol tinggi
 Obesitas
 Diabetes
 Stress emosional
c. Kebiasaan hidup
 Merorok
 Peminum alkohol
 Peyalahgunaan obat
 Aktivitas yang tidak sehat : kurang berolahraga, makanan
berkolesterol

E. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/
cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
pasien mulai menunjukan perbaikan.Oleh karena thrombosis biasanya tidak
fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis.
Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal
ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik
dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
cerebral.Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
jangka waktu 4-6 menit.Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10
menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase
otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. (Muttaqin 2008)
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Kelemahan atau separuh badan
2. Hilang rasa peka
3. Bicara cadel atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut moncong atau tidak simetris
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral : Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). : Untuk
mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian
CT).
3. CT scan : Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) : Menggunakan gelombang
megnetik untuk menentukan posisi dan besar terjadinya perdarahan otak.
Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG : Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
 a) Lumbang fungsi
b) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan,
7. Pengobatan Konservatif
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
2. Keluhan utama : Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke hemoragik seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
 gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
6. Pengkajian Psikospiritual : Pengkajian psikologis klien meliputi
beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh
persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien.
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang
mengalami gangguan bicara, tanda-tanda vital meningkat.
2. Pemeriksaan TTV
 Tekanan Darah :               mmHg
 Nadi :               x / menit
 Respirasi :               x / menit                                 
 Suhu :              0C
 Tinggi Badan :              cm
 Berat Badan : Kg
3. Sistem Integumen
a. Kulit
Keadaan kulit :  luka (   ),  Memar (   ), Gatal (   ), Keterangan .......
Turgor : baik (   ), sedang (   ), buruk (   ).
Warna : sianosis (   ), merah (   ), pucat (   ).
Tekstur : halus / lentur (   ), kasar / tebal (   ).
Kelembaban : kering (   ), berkeringat (   ), berminyak (   ).
Kepekaan terhadap sentuhan : baik (   ), sedang (   ), jelek (   ),
hipersensitif(   ).
Penggunaan obat topikal / ramuan : Ya (   ), tidak (   ), jenis .........
b. Kuku
Warna dasar (transparan, halus, dan cembung)
Keadaan kuku (setelah penekanan 2 – 3 detik) : .............................
Keadaan kuku (Panjang / pendek, kotor /  bersih) : .......................
c. Rambut dan kulit kepala
Keadaan kulit kepala : lesi (   ), gatal (   ), kutu (   ), ketombe (   ),
memar    (   ), nyeri (   ), radang (   ).
 Keadaan rambut : kering (   ), bercabang (   ), berminyak (   ), rontok
(   ), tebal (   ), tipis (   ), perubahan warna (   ).
4. Sistem Neurologis
a. Tingkat kesadaran : komposmentis (   ), apatis (   ), somnolensia (   ),
delirium (   ), stupor / semi koma (   ), koma (   ).
Pengkajian tingkat kesadaran pada klien stroke biasanya berkisar
pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa
b. GCS E :..... M:..... V:.......
c. Wajah : simetris (   ), asimetris (   ).
d. Leher : simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya /
Tidak)
5. Sistem Penglihatan
a. Penggunaan alat bantu : kaca mata (   ), lensa kontak (   ).
b. Posisi mata : enteropian (   ), elektropian (   ), Triakiasis (   ).
c. Konjungtiva : merah (   ), infeksi (   ), anemis (   ).
d. Skelera : putih (   ), ikterik (   ).
e. Kornea : jernih (   ), radang atau keratitis (   ), edema (   ).
f. Pupil : Isokor (   ), anisokor (   ), miosis (   ), midriasis (   ), refleks
terhadap cahaya (   ), ukuran
g. Gerakan otot mata = nistagmus (   ), strabismus (   ), normal (   ).
h. Ketajaman penglihatan : normal (   ), abnormal (   ),  keterangan
i. Alis mata = simetris (   ), asimetris (   ).
j. Penyakit mata yang pernah diderita = katarak (   ), glokoma (   ),
trauma (   ).
6. Sistem Pendengaran
a. Alat bantu pendengaran :
b. Daun telinga = normal / tidak sakit saat digerakan (   ), sakit saat
digerakan (   ),
c. Kondisi daun telinga : lesi (   ), kemerahan (   ), nyeri (   ), tinitus (   )
, radang (   ), gatal (   ),normal (   ).
d. Serumen =  normal (   ), banyak (   ), (Konsistensi, bau, dll) ...........
e. Vertigo (Ya / tidak)
f. Pemeriksaan weber dan Rinnes =  normal (   ), abnormal (   )
7. Sistem Penciuman
a. Keadaan hidung : lesi (   ), epistaksis (   ), gatal (   ), kemerahan (   ),
polip (   ), nyeri tekan (   ), radang (   ), normal (   ).
b. Bentuk atau ukuran hidung : simetris (   ), asimetris (   ).
c. Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?
d. Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) .
 e. Respon terhadap bau-bauan ? Baik (   ), hiposensistif (   ),
hipersensitif (   ).
8. Sistem Saraf
a. Kecemasan : Ya (   ), tidak (   ).
b. Kemampuan mengingat = memori jangka pendek (   ), menengah (   )
, panjang (   ).
c. Psiko motor :ataksia (   ), paralisis (   ), tremor, spasma (   ).
d. Pengkajian saraf kranial
1) Saraf I. Biasanya pada klien stroke ada kelainan pada fungsi
penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori
primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih obyek
dalam ara spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplagia
kiri.
3) Saraf III,IV dan VI. jika stroke menyebabkan paralisis, pada satu
sisi otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral disisi yang sakit.
4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paraliss
saraf,trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris dan otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
9) Saraf XII. Lidah simetris terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi serta indra pengecapan normal.
e. Pengkajian sistem motorik.
1) Inspeksi umum didapatkan hemiplegia karena lesi pada sisi otak
yang berlawanan serta hemiparises atau kelemaha.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas
3) Tonus otot. Didapatkan meningkat
4) Kekuatan otot. Pada penilaian dengan menggunakan tingkat
kekuatan otot pada sisi sakit didapatkan tingkat 0.
5) Keseimbngan dan koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan
karena hemiparese dan hemiplagia.
f. Pengkajian Refleks
 Pemeriksaan refleks Profunda yaitu pengetukan pada tendon,
ligmnetum atauperiosteum derajat refleks pada respon normal.
Pemeriksaan refleks patologis. pada pase akut refleks fisiologis sisi
yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari akan muncul.
g. Pemeriksaan sistem sensorik
Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan
ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) erta
kesulitan dalam mengiterprestasikan stimuli visual, tektil dan
auditorius.
9. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : bersih (   ), tidak sesak (   ), dengan  aktifitas (   ), tanpa 
aktifitas (  ).
b. Menggunakan otot-otot pernafasan : ya ( ), tidak ( )
c. Kedalaman : dalam (   ), dangkal (   ).
d. Irama : teratur (   ), tidak teratur (   ).
e. Batuk : Ya (   ), tidak (   ), produktif (   ), non produktif (   ).
f. Sputum : putih (   ), kuning (   ), hijau (   ).
g. Konsistensi : kental (   ), encer (   ), ada darah (   ).
h. Suara nafas : normal (   ), ronchi (   ), wheeze (   ), Krekles (   ).
10. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Irama teratur (   ), tidak teratur (   ).
Denyut : lemah (   ), kuat (   ).
Distensi vena jugularis : Ya  (   ), tidak (   ), keterangan ...................
Temperatur kulit : hangat (   ), dingin (   ).
Edema Ya (   ), tidak (   ), keterangan ...............................
b. Sirkulasi jantung
Kelainan bunyi jantung : Murmur (   ), gallop (   ), normal (   ).
Sakit dada : Ya (   ), tidak (   ), saat beraktifitas (   ), tanpa beraktiftas
(  
11. Sistem Gastrointestinal
a. Mulut dan  Faring
Selera makan :baik (   ), mual (   ), muntah (   ).
Hygiene mulut : bersih ( ), kotor ( )
Reflek menelan : ada ( ), tidak ( )
Gigi / gusi : caries (   ), radang (   ), perdarahan (   ).
Mukosa mulut : warna .......... lesi (   ), radang (   ).
b. Abdomen
Ukuran / kontur : ...............................
Bentuk : simetris (   ), asimetris (   ), asites (   ), distensi atau
regiditas (   ).
Bising usus : normal (   ), meningkat (   ), menurun (   )
Nyeri dan lokasinya ...............................
Rektum : hemoroid (   ), lesi (   ), kemerahan (   ), abses (   ), nyeri (  
), dll
 12. Sistem Urogenital
a. Perubahan pola berkemih : retensi (   ), urgensi (   ), hesistensi (   ),
frekuensi .....
b. Distensi kandung kencing : Ya (   ), tidak (   ).
c. Keluhan  sakit pinggang : Ya (   ), tidak (   ).
d. Pembesaran kelenjar prostat : Ya (   ), tidak (   ).
e. Inkontinensia urine : Ya ( ), tidak ( )
f. Keadaan genetalia : ...............................
13. Sistem Muskoskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : Ya (   ), tidak (   ).
b. Sakit pada tulang sendi : Ya (   ), tidak (   ).
c. Fraktur : Ya (   ), tidak (   ).
d. Kelainan bentuk tulang atau sendi : kontraktur (   ), skoliosis (   ),
lordosis (   ), kyposis (   ), dll.
14. Sistem Endokrin
a. Nafas berbau keton : Ya (   ), tidak (   ), keringat banyak (   ), urine
banyak (   ), sedikit (   ), hiperkalemia (   ), polipagi (   ), poliuri (   ),
polidipsi (   ),
b. Gangren : Ya (   ), tidak (   ).
c. Warna : ...............................
d. Bau : Ya (   ),  tidak (   ).
e. Eksoptalmus  : Ya (   ), tidak (   ).
f. Pembesaran kelenjar tyroid : Ya (   ), tidak (   ).
K. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektipan pola napas b.d penurunan kesadaran
2) Hambatan mobilitas fisik berhubugan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak.
3) Defisit perawatn diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi
ditandai oleh kelemahan untuk ADL.
4) Kerusakan integritas kulit b.d hambatan mobilitas fisik
5) Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan adanya meningkanya
volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral
6) Resiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasopasme, dan edema otak
7) Resiko aspirasi
8) Resiko trauma
9) Resiko jatuh
 L. Rencana Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
o Keperawatan Hasil
1 Ketidakefektipan NOC: NIC :
pola napas b.d  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan ventilasi
penurunan  Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
kesadaran Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika
 Vital sign Status perlu
 Keluarkan sekret dengan
Setelah dilakukan batuk atau suction
tindakan  Auskultasi suara nafas, catat
keperawatan selama adanya suara tambahan
………..  Berikan bronkodilator :
pasien menunjukkan  Berikan pelembab udara
keefektifan pola nafas, Kassa basah NaCl Lembab
dibuktikan dengan  Atur intake untuk cairan
kriteria hasil: mengoptimalkan
 Mendemonstrasika keseimbangan.
n batuk efektif dan  Monitor respirasi dan status
suara nafas yang O2
bersih, tidak ada - Bersihkan mulut, hidung
sianosis dan dan secret trakea
dyspneu (mampu - Pertahankan jalan nafas
mengeluarkan yang paten
sputum, mampu - Observasi adanya tanda
bernafas dg mudah, tanda hipoventilasi
tidak ada pursed - Monitor adanya
lips) kecemasan pasien
 Menunjukkan jalan terhadap oksigenasi
nafas yang paten - Monitor vital sign
(klien tidak merasa - Informasikan pada pasien
tercekik, irama dan keluarga tentang
nafas, frekuensi tehnik relaksasi untuk
pernafasan dalam memperbaiki pola nafas.
rentang normal, - Ajarkan bagaimana batuk
tidak ada suara efektif
nafas abnormal) - Monitor pola nafas
 Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
2 Hambatan NOC: Nic
1. Joint Movement: Exercise therapy :
 mobilitas fisik Active Ambulation
Definisi: 2. Mobility level 1. Monitoring vital sign
Keterbatasan 3. Self Care : ADLs sebelum/sesudah latihan
4. Transfer dan lihat respon pasien saat
dalam
Perfomance latihan
pergerakan fisik Kriteria Hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi
tubuh sattu atau 1. Klien meningkat fisik tentang rencana
lebih ekstremitas dalam ambulasi sesuai dengan
secara mandiri aktifitasfisik kebutuhan.
dan terarah. 2. Mengerti tujuan dari 3. Bantu klien untuk
peningkatan menggunakan tongkat saat
mobilitas berjalan dan cegah terhadap
cedera.
3. Menyerbalisasikan
4. Ajarkan pasien atau tenaga
perasaan
kesehatan lain tentang
dalam
teknik ambulasi.
meningkatkan 5. Kaji kemampuan pasien
kekuatan dan dalam mobilsasi
kemampuan 6. Dampingi dan bantu pasien
berpindah saat mobilisasi dan bantu
4. Memperagakan penuhi kebutuhan ADLs
penggunaan secara mandiri sesuai
alatbantu untuk kebutuhan.
mobilisasi. 7. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
8. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
9. Ajarkan teknik ROM.
3 Defisit perawatn NOC: NIC :
 Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
diri berhubungan
of Daily Living  Monitor kemempuan klien
dengan (ADLs) untuk perawatan diri yang
mandiri.
kelemahan
Setelah dilakukan  Monitor kebutuhan klien
neuromuskular, tindakan keperawatan untuk alat-alat bantu untuk
selama …. Defisit kebersihan diri, berpakaian,
menurunnya
perawatan diri teratas berhias, toileting dan
kekuatan dan dengan kriteria makan.
hasil:  Sediakan bantuan sampai
kesadaran,
 Klien terbebas dari klien mampu secara utuh
kehilangan bau badan untuk melakukan self-care.
 Menyatakan  Dorong klien untuk
kontrol
kenyamanan melakukan aktivitas sehari-
otot/koordinasi terhadap hari yang normal sesuai
kemampuan untuk kemampuan yang dimiliki.
 ditandai oleh melakukan ADLs  Dorong untuk melakukan
 Dapat melakukan secara mandiri, tapi beri
kelemahan untuk
ADLS dengan bantuan ketika klien tidak
ADL. bantuan mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Kerusakan NOC: NIC : Pressure Management
 Tissue Integrity :  Anjurkan pasien untuk
integritas kulit
Skin and Mucous menggunakan pakaian yang
b.d hambatan  Membranes longgar
mobilitas fisik  Wound Healing :  Hindari kerutan pada
primer dan tempat tidur
sekunder  Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan  Mobilisasi pasien (ubah
tindakan keperawatan posisi pasien) setiap dua
selama….. kerusakan jam sekali
integritas kulit pasien  Monitor kulit akan adanya
teratasi dengan kemerahan
kriteria hasil:  Oleskan lotion atau
 Integritas kulit yang minyak/baby oil pada derah
baik bisa yang tertekan
dipertahankan  Monitor aktivitas dan
(sensasi, elastisitas, mobilisasi pasien
temperatur, hidrasi,  Monitor status nutrisi
pigmentasi) pasien
 Tidak ada luka/lesi  Memandikan pasien
pada kulit dengan sabun dan air
 Perfusi jaringan hangat
baik
 Kaji lingkungan dan
 Menunjukkan
peralatan yang
pemahaman dalam
menyebabkan tekanan
proses perbaikan
 Observasi luka : lokasi,
kulit dan mencegah
dimensi, kedalaman luka,
terjadinya cedera
 berulang karakteristik,warna cairan,
 Mampu melindungi granulasi, jaringan
kulit dan nekrotik, tanda-tanda
mempertahankan infeksi lokal, formasi
kelembaban kulit traktus
dan perawatan  Ajarkan pada keluarga
alami tentang luka dan perawatan
 Menunjukkan luka
terjadinya proses  Kolaburasi ahli gizi
penyembuhan luka pemberian diae TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi feses
dan urin
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
5 Resiko NOC: NIC :
1. Kaji faktor penyebab dari
peningkatan TIK
situasi/ keadaan
berhubungan individu/penyebab
koma/penurunan perfusi
dengan adanya
jaringan dan kemungkinan
meningkanya penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda-tanda vital
volume
setiap 4 jam
intrakranial, 3. Evaluasi pupil
4. Monitor temperatur dan
penekanan
pengaturan suhu
jaringan otak, lingkungan
5. Pertahankan kepala dan
dan edema
leher padaposisi netral,
serebral usahakan dengan bantal.
Hindari penggunaan bantal
yang tinggi pada kepala
6. Berikan periode istirahat
antara tindakan perawatan
dan batasi lamanya
prosedur
7. Kurangi rangsangan ekstra
dan berikan cara rasa aman
seperti masasse punggung,
lingkungan yang tenang,
sentuhan ramah dan
suasana pembicaraan yang
 tidak gaduh.
8. Cegah atau hindari
terjadinya valsava manuver
9. Bantu pasien jika batuk,
atau
Muntah
10. Kaji peningkatan istirahat
dan tingkah laku pada siang
hari
11. Obervasi tingkat kesadaran
12. Tindakan kolaborasi
pemberian oksigen sesuai
kebutuhan
13. Kolaborasi pemberian
cairan intravena sesuai
kebutuhan
14. Kolaborasi pemberian obat
diuretik osmotik, contohnya
manitol
6 Resiko NOC: NIC :
1. Berikan penjelasan kepada
ketidakefektipan
keluarga klien tentang
perfusi jaringan sebab peningkatan Tik dan
akibatnya
otak
2. Baringkan klien dengan
berhubungan posisi tidur terlentang tanpa
bantal
dengan
3. Monitor tanda-tanda status
perdarahan neurologis dengan GCS
4. Monitor tanda-tanda vital
intraserebral,
5. Monitor input dan output
oklusi otak, 6. Anjurkan klien untuk
membatasi muntah, batuk.
vasopasme, dan
Anjurkan pasien untuk
edema otak mengeluarkan nafas apabila
bergerak atau berbalik di
tempat tidur
7. Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan
8. Ciptakan lingungan yang
tenang batasi pengunjung
9. Kolaborasi berikan cairan
infusdenganperhatian ketat
10. Monitor AGD bila
diperlukan pemberian
 oksigen
11. Berikan terapi sesuai
instruktur dokter seperti
steroid, aminofel,
antibiotika
7 Resiko aspirasi NOC: NIC :
 Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran,
Ventilation reflek batuk dan
 Aspiration control kemampuan menelan
 Swallowing Status  Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan  Lakukan suction jika
tindakan keperawatan diperlukan
selama…. pasien tidak  Cek nasogastrik sebelum
mengalami aspirasi makan
dengan kriteria:  Hindari makan kalau residu
 Klien dapat masih banyak
bernafas dengan  Potong makanan kecil kecil
mudah, tidak irama,  Haluskan obat
frekuensi sebelumpemberian
pernafasan normal  Naikkan kepala 30-45
 Pasien mampu derajat setelah makan
menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan
oral hygiene
 Jalan nafas paten,
mudah bernafas,
tidak merasa
tercekik dan tidak
ada
8 Resiko trauma NOC: NIC :
 Knowledge : Environmental Management
Personal Safety safety
 Safety Behavior :  Sediakan lingkungan yang
Fall Prevention aman untuk pasien
 Safety Behavior :  Identifikasi kebutuhan
Fall occurance keamanan pasien, sesuai
 Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan
Physical Injury fungsi kognitif pasien dan
 Tissue Integrity: riwayat penyakit terdahulu
Skin and Mucous pasien
Membran  Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan
 Setelah dilakukan perabotan)
tindakan keperawatan  Memasang side rail tempat
selama…. klien tidak tidur
mengalami trauma  Menyediakan tempat tidur
dengan kriteria yang nyaman dan bersih
hasil:  Menempatkan saklar lampu
 Pasien terbebas dari ditempat yang mudah
trauma fisik dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

9 Resiko jatuh NOC: NIC : Environment

 Risk Kontrol Management (Manajemen
 Immune status lingkungan)
 Safety Behavior  Sediakan lingkungan yang
Setelah dilakukan aman untuk pasien
tindakan  Identifikasi kebutuhan
keperawatan selama…. keamanan pasien, sesuai
Klien tidak dengan kondisi fisik dan
mengalami injury fungsi kognitif pasien dan
dengan kriterian riwayat penyakit terdahulu
hasil: pasien
 Klien terbebas dari  Menghindarkan lingkungan
cedera yang berbahaya (misalnya
 Klien mampu memindahkan perabotan)
menjelaskan  Memasang side rail tempat
cara/metode tidur
untukmencegah  Menyediakan tempat tidur
injury/cedera yang nyaman dan bersih
 Klien mampu  Menempatkan saklar lampu
menjelaskan factor ditempat yang mudah
risiko dari dijangkau pasien.
 lingkungan/perilaku  Membatasi pengunjung
personal  Memberikan penerangan
 Mampu yang cukup
memodifikasi gaya  Menganjurkan keluarga
hidup untuk untuk menemani pasien.
mencegah injury  Mengontrol lingkungan
 Menggunakan dari kebisingan
fasilitas kesehatan  Memindahkan barang-
yang ada barang yang dapat
 Mampu mengenali membahayakan
perubahan status  Berikan penjelasan pada
kesehatan pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.