Laporan Pendahuluan

CVA Haemoragik

A. Konsep Dasar CVA Haemoragik

1. Pengertian

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan

karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja

dan kapan saja (Muttaqin, 2008).Sedangkan menurut Smuster (2009).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh berhentinya suplai darah

kebagian otak, biasanya merupakan kulminasi penyakit serebrovaskuler selama

beberapa tahun. Stroke merupakan sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah

otak, timbul mendadak dan biasanya mengenai penderita usia 45-80 tahun,

umumnya laki-laki sedikit lebih sering terkena daripada perempuan (Rasyrid,

2008).

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak

pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi

antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya

kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat

istirahat.Kesadaran pasien umumnya menurun (Artiani, 2009).

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan

trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau

di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan

hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Muttaqin, 2008).

2. Klasifikasi Stroke
Gangguan peredaran darah otak atau stroke menurut Muttaqin (2008)

diklasifikasikan menjadi :

a. Stroke hemoragik
 Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subaraknoid.Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak

tertentu.Biasanya terjadi saat melakukan aktivitas atausaat aktif, namun bisa

terjadi saat istirahat.Kesadaran klien biasanya menurun. Perdarahan otak

dibagi menjadi dua, yaitu:

1) Perdarahan intracranial

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena

hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak membentuk

masa yang menekan jaringan otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan

karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan

serebelum.

2) Pendarahan subaraknoid.

Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau

AVM.Aneurisma yang pecah in berasal dari pembuluh arah sirkulasi Willisi

dan cabang - cabngnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri

dan keluarnya ke ruang sub struktur mengakibatkan nyeri, dan vasopasme

 pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemi sensorik,

afasia, dan lain-lain). Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang

subaraknoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

merenggangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

Seringpula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak

lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan pendarahan

subhialoid pada retina dan penurunan kesadaraan.Pendarahan subaraknoid

dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral.Vasospasme ini

dapat mengakibatkan disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan

kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan

lain-lain).

b. Stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya

terjadi saat setelah lama beristiahat, baru bngun tidur atau di pagi hari.Tidak

terjadi pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan

selanjutnya dapat timbul edema sekunder.Kesadaran umumnya baik.

3. Etiologi Stroke

Etiologi Stroke menurut Muttaqin (2008) adalah :

a. Trombosis serebral

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan odem

dan kongesti di sekitarnya.Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang

sedang tidur atau bangun tidur.Hal ini dapat terjadi karena penurunan

aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan

iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48

jam setelah trombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan

trombosis otak :

1) Ateroklerosis

2) Hiperkoagulasi pada polisitemia

3) Arterisis ( radang pada arteri )

4) Emboli

b. Hemoragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam

ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri.Perdarahan ini dapat

terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh

darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang

dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak

yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,

sehingga infark otak, odema dan mungkin herniasi otak.

c. Hipoksis umum
 Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum

adalah :

1) Hipertensi yang parah

2) Henti jantung-paru

3) Curah jantung turun akibat aritmia

d.Hipoksia setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat

adalah 1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid

2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren

4. Patofiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya

pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai

oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah

(makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan

dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena

gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor

penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah

dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi

turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai

emboli dalam aliran darah.Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang

disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar

area.Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark

itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang- kadang

sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan

 perbaikan.Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi

perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi

akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau

ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat

menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan

perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih

disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan

intraserebral menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit

cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,

peningkatan tekanan intracranial menyebabkan herniasi otak. Jika sirkulasi

serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.Perubahan disebabkan

oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.Perubahan

irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh

karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).

5. Manifestasi Klinis Stroke

Manifestasi klinis stroke menurut Mansjoer (2014) adalah :

a. Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan). Tidak

menyadari orang atau obyek ditempat kehilangan, penglihatan, mengabaikan

salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

2) Kesulitan penglihatan perifer Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak

menyadari obyek atau batas obyek.

3) Diplopia Penglihatan ganda b.

Defisit Motorik
1) Hemiparese

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah

(karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)

2) Ataksia

a) Berjalan tidak mantap, tegak.

b) Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.

3) Disartria

Kesulitan membentuk dalam kata.

4) Disfagia

Kesulitan dalam menelan.

d. Defisit Verbal

1) Afasia Ekspresif

Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin

mampu bicara dalam respon kata tunggal.

2) Afasia Reseptif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara

tetapi tidak masuk akal.

3) Afasia Global

Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif

e. Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan

panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk

berkonsentrasi, alasan abstrae buruk, perubahan penilaian.

f. Defisit Emosional
 Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas

emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress,

depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke

menurut Tarwoto (2007) adalah sebagai berikut:

a. Head CT Scan

Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan

intraserebral dan perdarahan subarakhnoid.Pemeriksaan ini sudah harus

dilakukan sebelum terapi spesifik diberikan.

b. Elektro Kardografi (EKG)

Sangat perlu karena insiden penyakit jantung seperti: atrial fibrilasi, MCI

(myocard infark) cukup tinggi pada pasienpasien stroke.

c. Ultrasonografi Dopller

Dopller ekstra maupun intrakranial dapat menentukan adanya stenosis

atau oklusi, keadaan kolateral atau rekanalisasi. Juga dapat dimintakan

pemeriksaan ultrasound khususnya (echocardiac) misalnya: transthoracic

atau transoespagheal jika untuk mencari sumber thrombus sebagai

etiologi stroke.
d. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan darah rutin

a) Darah perifer lengkap dan hitung petelet

b) INR, APTT

c) Serum elektrolit

d) Gula darah

e) CRP dan LED

f) Fungsi hati dan fungsi ginjal

2) Pemeriksaan khusus atau indikasi:

a) Protein C, S, AT III

b) Cardioplin antibodies

c) Hemocystein

d) Vasculitis-screnning (ANA, Lupus AC)

e) CS

10
B. Konsep Dara Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian pada pasien stroke menurut Smelzer, ( 2006 ) meliputi:

a. Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan).

Tidak menyadari orang atau obyek ditempat kehilangan, penglihatan,

mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

2) Kesulitan penglihatan perifer

Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak menyadari obyek atau

batas obyek.

3) Diplopia

Penglihatan ganda

b. Defisit Motorik

1) Hemiparese

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah

(karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)

2) Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak.Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar

berdiri yang luas.

3) Disatria

Kesulitan membentuk dalam kata.

4) Disfagia

Kesulitan dalam menelan.

c. Defisit Verbal

1) Afasia Ekspresif
 Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin mampu

bicara dalam respon kata tunggal.

2) Afasia Reseptif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak

masuk akal.

3) Afasia Global

Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif.

d. Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,

penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi, perubahan

penilaian.

e. Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan

toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut,

bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan stroke berdasarkan SDKI:

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler.

b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.

c. Gangguan memori berhubungan dengan gangguan neurologis.

d. Gangguan menelan berhubungan dengan serebrovaskular, paralisis serebral.

e. Konfusi akut dan kronis berhubungan dengan cedera otak.

f. Penurunan kapasitas adaptif kranial berhubungan dengan edema serebral.

g. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.

h. Risiko perfusi serebral tidak efektif

i. Risiko aspirasi
3. Rencana Keperawatan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler

Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam bersihan jalan napas
meningkat
Kriteria Hasil (SLKI, 2019):
1). Batuk efektif meningkat
2). Produksi sputum menurun
3). Mengi menurun
4). Wheezing menurun
5). Frekuensi napas membaik
6). Pola napas membaik
Tindakan (SIKI, 2018):
Manajemen jalan napas
Observasi
1). Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2). Monitor bunyi napas tambahan
3). Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1). Posisikan semi fowler atau fowler
2). Berikan minum hangat
3). Berikan oksigen
Edukasi
1). Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2). Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1). Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektora,, mukolitik

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan mobilitas
meningkat
Kriteria Hasil :
1) Pergerakan ekstremitas meningkat
 2) Kekuatan otot meningkat
3) Rentang gerak meningkat
4) Nyeri menurun
Tindakan
Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum dan sesudah mobilisasi
4) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2) Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
c. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan stroke (SDKI, 2017)
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam perfusi serebral meningkat
Kriteria Hasil (SLKI, 2019
1) Tingkat kesadaran meningkat
2) TIK menurun
3) Sakit kepala menurun
4) Gelisah menurun
5) Nilai rata-rata tekanan darah membaik
6) Kesadaran membaik
Tindakan (SIKI, 2018):
Observasi:
1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3) Monitor MAP, CVP, PAWP, PAP, ICP, CPP
4) Monitor status pernapasan
5) Monitor intake dan output cairan
Terapeutik:
 1) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2) Berikan posisi semi fowler
3) Hindari maneuver valsava
4) Cegah terjadinya kejang
5) Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
3) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Daftar Pustaka

Mutaqqin A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persyrafan.Jakarta:

Salemba Medika.
Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan,
Jakarta, EGC.
Rasyid. 2007. Buku ajar Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3. Jakarta :ECG Yayasan
Stroke
Indonesia. Stroke Non Hemoragik. Jakarta. 2011.
Tarwoto .2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan. Sagungseto.
Jakarta
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Cetakan III. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI.
C. KELUHAN UTAMA
Istri klien mengatakan klien tidak sadar.

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Istri klien mengatakan 2 hari sebelumnya kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan
dikatakan ISK. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat
tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah
dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu
pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien
datang di IGD RS X Surakarta dalam keadaan tidak sadar. Kemudian klien dirujuk ke ruang
ICU untuk mendapatkan perawatan.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya Tidak 
2. Riwayat penyakit kronik dan menular  ya tidak
Riwayat kontrol : Istri klien mengatakan kontrol 1 bulan sekali
Penggunaan obat : Catropil
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak 
Makanan ya tidak 
Lain-lain ya tidak 

4. Riwayat operasi: ya  tidak

5. Lain-lain:
Istri klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti diabetes melitus,
asma dan alergi.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya  Tidak
- Jenis
Istri klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan klien.

- Genogram :

X X X X

X X X X

X X

Keterangan:
Laki-Laki X Meninggal Klien
Perempuan Hubungan

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

 Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Merokok ya  tidak
Obat  ya tidak
Ketrangan : Istri klien mengatakan mengonsumsi obat antihipertensi
Olah raga ya  tidak
Keterangan: Istri klien mengatakan tidak pernah melakukan olahraga

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
a. Tekanan darah : 140/98 mmHg
b. Suhu badan : 38,5OC
c. Nadi : 160x/menit
d. Respiratory Rate` : 38x/menit
e. Kesadaran soporkoma
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR 38x/menit
b. Keluhan:  Sesak Nyeri waktu nafas Orthopnea
Batuk Produktif Tidak produktif Klien tidak batuk
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Masalah Keperawatan
Klien tidak menggunakan otot bantu napas a Bersihan jalan napas tidak efektif
d. PCH ya  tidak b Gangguan penyapihan ventilator
c Gangguan pertukaran gas
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Frictionrub: Tidak ada
g. Pola nafas Takipnea Kusmaul Cheyne Biot
dan dangkal Stokes
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas Ya Tidak

Jenis ventilator mode SIM V, FiO2 70%, PEEP +5, VT 487 dengan suara dasar
vesikuler.
 j. Penggunaan WSD:
Klien tidak menggunakan watel seal drainage.
k. Tracheostomy
Klien tidak mendapatkan treacheostomy.
l. Lain-lain:
Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta. Klien terpasang ET, terdapat
akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak
terpasang OPA.

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 140/98 mmHg
b. N : 160x/menit Masalah Keperawatan :
c. Keluhan nyeri dada: ya  tidak Tidak ada masalah
d. Irama jantung:  reguler ireguler keperawatan

Suara jantung:  normal (S1/S2 tunggal)

murmur
gallop
lain-lain
f. Ictus Cordis: Tidak nampak
g. CRT : <3 detik
h. Akral:  hangat kering merah basah pucaaat
panas dingin
i. Sirkulasi perifer: Normal
j. JVP: Tidak terdapat nyeri tekan pada vena jungularis
k. CVP: Klien tidak terpasang CVP
l. CTR: <50%
m. ECG dan interpretasinya: ST depresi inferior
dengan HR 124 kali permenit
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E=4 V=5 M=6 Total 15 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis  patella  triceps 
Penurunan kapasitas adaptif
biceps intrakranial
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain: refleks patologis negatif
d. Keluhan pusing ya  tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N2 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N3 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N4 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N5 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N6 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N7 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N8 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N9 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N10 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
N11 : normal tidak Ket.: Klien mengalamai penurunan kesadaran
f. Pupil  anisokor isokor Diameter: ±2mm/-
g. Sklera  anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis  anemis
i. Isitrahat/Tidur : Klien mengalami penurunan kesadaran

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada  Tidak Retensi urin
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing:  Ada Tidak
Keterangan: retensi urin
f. Kemampuan berkemih:
Spontan  Alat bantu,
sebutkan: Terpasang kateter urin
g. Produksi urine : 200 cc
Warna : Kekuningan
Bau : Tidak berbau
h. Kandung kemih membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya  tidak
j. Intake cairan Enteral : 500 cc/hari
parenteral : 1500 cc/hari
 k. Balance cairan:
Intake 2000 cc/hari
Output Urin 200 cc/hari, IWL 600 cc, feses 200 cc= 1000 cc/hari

6. Sistem pencernaan (B5)

a. TB 160 cm, BB saat sakit 65 kg dan sebelum sakit 70 kg
b. IMT 20 dengan interpretasi berat badan normal
c. Mulut: bersih  kotor berbau

d. Membran mukosa:  pucat kering

stomatitis e. Tenggorokan:
sakit menelan  kesulitan menelan Masalah Keperawatan:
pembesaran tonsil nyeri tekan
Tidak ada masalah
f. Abdomen: tegang kembung
ascites g. Nyeri tekan: ya  tidak keperawatan
h. Luka operasi: ada  tidak
i. Peristaltik: 13 x/menit
j. BAB: 1x/hari Terakhir tanggal : 5 April 2020
k. Konsistensi: keras  lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak  cair
m. Nafsu makan: baik menurun Keterangan: Terpasang NGT
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: Terpasang NGT
p. Lain-lain: Perkusi timpani
timpani
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

Masalah Keperawatan :
OD OS
Klien tidak sadar Visus Penurunan kapasitas
Klien tidak sadar
Normal Palpebra Normal adaptif intrakranial
Anemis Conjunctiva Anemis
Klien tidak sadar Kornea Klien tidak sadar
Jernih BMD Jernih
Mengecil Pupil -
Abu-abu Iris Abu-abu
Normal Lensa Normal
Klien tidak sadar TIO Klien tidak sadar

b. Keluhan nyeri ya  tidak

c. Luka operasi: ada tidak

d. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada
e. Lain-lain :
Mata simetris kana dan kiri, sklera tidak ikterik. Kedua pupil miosis.
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Masalah Keperawatan:
Normal Auricula Normal
Normal MAE Normal
Tidak ada masalah
Abu-Abu Membran Abu-Abu keperawatan
Tymphani
Klien tidak sadar Rinne Klien tidak sadar
Klien tidak sadar Weber Klien tidak sadar
Klien tidak sadar Swabach Klien tidak sadar
 b. Tes Audiometri
Klien mengalami penurunan kesadaran
c. Keluhan nyeri ya  tidak
d. Luka operasi: ada tidak
e. Alat bantu dengar: Klien tidak menggunakan alat bantu untuk mendengar

7. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi klien tidak ada gerakan
b. Kekuatan otot 1/1/1/1, tidak ada gerakan,
kontraksi otot dapat dipalpasi
c. Kelainan ekstremitas tidak ada
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak 
e. Fraktur: ya tidak  Masalah Keperawatan:
f. Traksi: ya tidak Gangguan mobilitas fisik
g. Penggunaan spalk/gips: ya  tidak
h. Pengkajian Nyeri
Keluhan nyeri: ya 
tidak
i. Sirkulasi perifer: Normal, tidak pucat dan tidak sianosis
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: Normal  ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor  baik kurang
jelek
m. Luka operasi: ada  tidak
Drain: ada 
tidak
n. ROM : Pasif, aktivitas klien dibantu
o. Cardinal Sign : Normal
p. Resiko Jatuh:
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 15 Riwayat

memiliki lebih darisatu penyakit? Ya 15 hipertensi

3. Alat Bantu jalan: 0

- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 20
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 20

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak
dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat Total 55
Keterangan: Nilai
Tingkatan Nilai MFS Tindaka
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
q. Lain-lain:
Klien ketergantungan total dibantu oleh keluarga.
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Kriteria Penilaian Nilai
Aspek Yang 1 2 3 4
Dinilai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 1
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Basah Jarang 2
Menerus Lembab Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 1
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 1
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai 8
bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high
risk)

b.Warna
c. Pitting edema: -/- Masalah Keperawatan:
d. Ekskoriasis: ya  tidak
Tidak ada masalah keperawatan
e. Psoriasis: ya  tidak
f. Pruritus: ya  tidak
g. Urtikaria: ya  tidak
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: Tidak ada pembesaran Masalah Keperawatan:
b.Pembesaran kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran Tidak ada masalah
c. Hipoglikemia: ya tidak  keperawatan
d. Hiperglikemia: ya tidak 
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak 
- Riwayat amputasi sebelumya ya  tidak
G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Masalah Keperawatan:
Klien mengalami penurunan kesadaran
Tidak ada masalah
b. Reaksi klien saat interaksi kooperatif
keperawatan
Klien mengalami penurunan kesadaran
d. Gangguan konsep diri
Klien mengalami penurunan kesadaran
H. PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN
a. Sebelum sakit: Istri Kklien mengatakan klien mandi sehari
dua kali pada pagi hari dan sore hari, gosok gigi Masalah Keperawatan:
3 kali sehari pada saat mandi dan sebelum tidur, dan Tidak ada masalah
klien memotong kuku saat kuku panjang atau kotor. keperawatan
b. Saat sakit: Klien diwashlap menggunakan air setiap pagi dan sore hari, saat ini klien
belum memotong kuku. Klien dalam keadaan bersih dan rapi.
I. PENGKAJIAN SPRITUAL
a. Kebiasaan beribadah: Istri klien mengatakan sebelum sakit klien sering beribadah yaitu
sholat 5 waktu. Saat sakit klien mengalami penurunan kesadaran.
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan ibadah yaitu klien tidak
melakukan ibadah karena mengalami penurunan kesadaran.
 J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10

Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
Na 136 - 145 mmol/ L 139 132
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu protrombin 10 - 15 dtk
PPT kontrol 12.8
Waktu 23.4 - 36.8 dtk
tromboplastin
APPT kontrol 27.5
pH 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %

2. Radiologi
Kesan: Hasil rontgen tanggal 23 Juni 2010 cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan
adanya infiltrat
3. EKG
Kesan: hasil EKG tanggal 21 Juni 2020 dengan hasil ada gambaran ST depresi inferior\
 K. Terapi Medis

Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10

Cefriaxon 2 gr/24 jam √
Ranitidin 1 amp/12 jam √
Nexium 40 mg/12 jam √ √ √
Alinamin F 1 amp/12 jam √
Brainact 1 amp/12 jam √
Dexamethason 1 amp/8 jam √ √ √
Ecotrixon 2 gr/24 jam √ √
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl) √ √
RL/ 24 jam 20 tpm √
Aminovel/24 jam 20 tpm √
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √
Asering/ 24 jam 20 tpm √ √
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm √ √
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam √ √
Lasik 20 mg/jam √ √
Koreksi bicnat √
Methylprednison 40mg/12 jam √
Nebulizer/8 jam √ √ √

Malang, 21 Juni 2020

(Perawat)
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. Ch
Umur : 53 Tahun
No. Register : 010xxx
Tgl/
Jam DATA ETIOLOGI MASALAH

21 Juni DS: Hipertensi Gangguan pertukaran

2020
- Istri klien mengatakan klien Peningkatan vasokontriksi darah gas
Pukul
12.00 tidak sadar Peningkatan tekanan intravaskular
WIB
Perdarahan serebral
DO:
Perdarahan intraserebri
- Klien soporkoma
Peningkatan TIK
- Tanda-tanda vital
Herniasi serebral
TD 140/98 mmHg
Brainstem
N 160x/menit
SB 38,5OC Depresi pusat pernapasan

RR 38 x/menit Gangguan pertukaran gas

- Bunyi napas tambahan

ronkhi basah di basal paru
- Takikardia
- Retraksi otot interkosta
- Asidosis metabolik dengan:
pH : 7.33 (7,35-7,42)
PCO2: 27 mmHg (35-45)
PO2: 236 mmHg (83-103)
HCO3: 16,3 mmol/L (18-23)
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. Ch
Umur : 53 Tahun
No. Register : 010xxx
Tgl/
Jam DATA ETIOLOGI MASALAH

21 Juni DS: Hipertensi Penurunan kapasitas

2020
- Istri klien mengatakan klien Perdarahan serebral adaptif intrakranial
Pukul
12.00 tidak sadar Perembesan darah ke parenkim otak
WIB
Penekanan, pergeseran dan
DO: perpisahan jaringan otak

- Klien soporkoma Pembengkakan otak

- GCS E1 M2 VET Jaringan internal otak tertekan

- Tanda-tanda vital Edema otak
TD 140/98 mmHg Peningkatan TIK
N 160x/menit
Penurunan kapasitas adaptif
SB 38,5OC intrakranial

RR 38 x/menit
- Respon pupil +/-
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. Ch
Umur : 53 Tahun
No. Register : 010xxx
Tgl/
Jam DATA ETIOLOGI MASALAH

21 Juni DS: Hipertensi Gangguan mobilitas

2020
- Istri klien mengatakan Peningkatan vasokontriksi darah fisik
Pukul
12.00 aktivitas klien dibantu Peningkatan tekanan intravaskular
WIB
keluarga Perdarahan serebral

Peningkatan TIK
DO:
Vasospasme pembuluh sarah
- Klien soporkoma serebral
- GCS E1 M2 VET Disfungsi otak lokal
- Tanda-tanda vital Hemiparesis
TD 140/98 mmHg
Gangguan mobilitas fisik
N 160x/menit
SB 38,5OC
RR 38 x/menit
- Kekuatan otot 1/1/1/1
- ROM Pasif, aktivitas
dibantu
- Sendi kaku tidak ada
gerakan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Ch

Umur : 53 Tahun
No. Register : 010xxx

1. (D.0003)Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-

perfusi.
2. (D.0066) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema
serebral.
3. (D.0054) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Ch

No. Register : 010xxx
No TANGGAL TANGGAL TANDA
DX MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 21/06/20 27/06/20 Perawat E
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan hipersekresi
jalan napas.

2 21/06/20 Gangguan ventilasi spontan 27/06/20 Perawat E

berhubungan dengan kelemahan

otot pernapasan.

3 21/06/20 Gangguan pertukaran gas 27/06/20 Perawat E

berhubungan dengan ketidak-
seimbangan ventilasi-perfusi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.Ch
No. Register : 010xxxx
SDKI
Tgl/ SLKI SIKI
No. (Standar Diagnosis Keperawatan
Jam (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Indonesia)
1 21/06/20 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Pemantauan Respirasi
Pukul 13.00 berhubungan dengan
Observasi
ketidakseimbangan ventilasi- diharapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria
perfusi ditandai dengan: 1. Monitor frekuensi, kedalaman dan upaya
DS: hasil:
napas.
- Istri klien mengatakan
klien tidak sadar a. Tingkat kesadaran meningkat (5) 2. Monitor pola napas.
3. Monitor adanya produksi sputum.
DO: b. Bunyi napas tambahan menurun (5)
- Klien soporkoma 4. Monitor adanya sumbatan jalan napas.
- Tanda-tanda vital c. PCO2 membaik (5)
5. Auskultasi bunyi napas.
TD 140/98 mmHg
N 160x/menit d. PO2 membaik (5) 6. Monitor saturasi oksigen.
SB 38,5OC
7. Monitor nilai AGD
RR 38 x/menit e. Takikardia membaik (5)
- Bunyi napas tambahan Terapeutik
ronkhi basah di basal paru f. pH arteri membaik (5)
8. Atur interval pemantauan respirasi.
- Takikardia
- Retraksi otot interkosta 9. Dokumentasikan hasil pemantauan.
- Asidosis metabolik
Edukasi
dengan:
pH : 7.33 (7,35-7,42) 10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
PCO2: 27 mmHg (35-45)
11. Informasikan hasil pemantauan
PO2: 236 mmHg (83-103)
HCO3: 16,3 mmol/L (18-23)
2 21/06/20 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Pemantauan tekanan intrakranial
Pukul 13.00
intrakranial berhubungan diharapkan kapasitas adaptif intrakranial meningkat Observasi
dengan edema serebral 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK.
dengan kriteria hasil:
2. Monitor peningkatan TD.
ditandai dengan:
a. Tingkat kesadaran meningkat (5) 3. Monitor penurunan tingkat kesadaran.
DS:
4. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
- Istri klien mengatakan b. Tekanan darah membaik (5)
respon pupil.
klien tidak sadar
c. Tekanan nadi membaik (5)
5. Monitor kadar CO2
d. Pola napas membaik (5) Terapeutik
DO:
6. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan.
- Klien soporkoma e. Respon pupil membaik (5)
7. Pertahankan posisi kepala dan leher netral.
- GCS E1 M2 VET
Edukasi
- Tanda-tanda vital
8. Informasikan hasil pemantauan.
TD 140/98 mmHg
N 160x/menit
SB 38,5OC
RR 38 x/menit
- Respon pupil +/-
3 21/06/20 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Dukungan mobilisasi
Pukul 13.00
berhubungan dengan gangguan diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria Observasi
neuromuskular.ditandai dengan:
hasil: 1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
DS:
- Istri klien mengatakan a. Pergerakan ekstremitas meningkat (5) sebelum memulai mobilisasi.
aktivitas klien dibantu b. Kekuatan otot meningkat (5) 2. Monitor kondisi umum selama melakukan
keluarga
c. ROM meningkat (5) mobilisasi.

DO: d. Kaku sendi menurun (5) Terapeutik

- Klien soporkoma e. Gerakan terbatas menurun (5) 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
- GCS E1 M2 VET
bantu misalnya pagar tempat tidur.
- Tanda-tanda vital
TD 140/98 mmHg 4. Fasilitas melakukan pergerakan
N 160x/menit Edukasi
SB 38,5OC
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
RR 38 x/menit
- Kekuatan otot 1/1/1/1 6. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- ROM Pasif, aktivitas
dibantu
- Sendi kaku tidak ada
gerakan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

Tanggal/ No. Dx Tindakan Keperawatan Tanda

Jam Tangan
21/06/20 Perawat E
14.00 1 1. Memonitor frekuensi, kedalaman dan upaya
napas.
R: RR 38/menit, retraksi interkosta
14.05 2. Memonitor pola napas
R: Reguler
14.10 3. Memonitor adanya sputum
R: Akumulasi sekret diselang ET
14.15 4. Auskultasi bunyi napas
R: Ronkhi basah di basal paru
14.20 5. Monitor saturasi oksigen
R: SaO2 100%
14.25 6. Memonitor AGD
R: pH : 7.31 (7,35-7,42)
PCO2: 27,6 mmHg (35-45)
PO2: 199 mmHg (83-103)
HCO3: 16,9 mmol/L (18-23)
14.30
7. Mendokumentasikan hasil pemantauan
14.35
8. Menginformasikan hasil pemantauan kepada
keluarga
22/06/20 Perawat E
09.00 1 1. Memonitor frekuensi, kedalaman dan upaya
napas.
R: RR 38/menit, retraksi interkosta
09.05 2. Memonitor pola napas
R: Reguler
09.10 3. Memonitor adanya sputum
R: Akumulasi sekret diselang ET
4. Auskultasi bunyi napas
09.15 R: Ronkhi basah di basal paru
5. Monitor saturasi oksigen
R: SaO2 100%
09.20 6. Memonitor AGD
R: pH : 7.33 (7,35-7,42)
PCO2: 27 mmHg (35-45)
PO2: 236 mmHg (83-103)
HCO3: 16,3 mmol/L (18-23)
7. Mendokumentasikan hasil pemantauan
09.25
8. Menginformasikan hasil pemantauan kepada
keluarga
23/06/20 Perawat E
09.00 1 1. Memonitor frekuensi, kedalaman dan upaya
napas.
R: RR 38/menit, retraksi interkosta
09.05 2. Memonitor pola napas
R: Reguler
09.10 3. Memonitor adanya sputum
R: Akumulasi sekret diselang ET
4. Auskultasi bunyi napas
09.15 R: Ronkhi basah di basal paru
5. Monitor saturasi oksigen
R: SaO2 100%
09.20 6. Memonitor AGD
R: pH : 7.31 (7,35-7,42)
PCO2: 30 mmHg (35-45)
PO2: 189 mmHg (83-103)
HCO3: 17,2 mmol/L (18-23)
7. Mendokumentasikan hasil pemantauan
09.25
Menginformasikan hasil pemantauan kepada
keluarga

2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral

Tanggal/ No. Dx Tindakan Keperawatan Tanda

Jam Tangan
21/06/20 Perawat E
14.00 2 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
R: Klien didiagnosa CVA haemoragik
14.05 2. Memonitor peningkatan tekanan darah
R: TD 140/98
14.10 3. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
R: GCS E1 M2 VET
14.15 4. Memonitor respon pupil
R: +/-
14.20 5. Memonitor kadar CO2
R: PCO2 27 mmHg
14.25 6. Perthankan sterilisasi sistem sistem pemantauan
dalam hal ini ventilator
14.30 7. Mempertahankan posisi kepala dan leher dalam
keadaan netral
14.35 8. Menginformasikan hasil pemantauan kepada
keluarga
22/06/20 Perawat E
10.00 2 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
R: Klien didiagnosa CVA haemoragik
10.05 2. Memonitor peningkatan tekanan darah
R: TD 150/90
10.10 3. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
 R: GCS E1 M2 VET
10.15 4. Memonitor respon pupil
R: +/-
10.20 5. Memonitor kadar CO2
R: PCO2 27,6 mmHg
10.25 6. Perthankan sterilisasi sistem sistem pemantauan
dalam hal ini ventilator
10.30 7. Mempertahankan posisi kepala dan leher dalam
keadaan netral
Menginformasikan hasil pemantauan kepada
keluarga
23/06/20 Perawat E
10.00 2 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
R: Klien didiagnosa CVA haemoragik
10.05 2. Memonitor peningkatan tekanan darah
R: TD 140/90
10.10 3. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
R: GCS E1 M2 VET
10.15 4. Memonitor respon pupil
R: +/-
10.20 5. Memonitor kadar CO2
R: PCO2 30 mmHg
10.25 6. Perthankan sterilisasi sistem sistem pemantauan
dalam hal ini ventilator
10.30 7. Mempertahankan posisi kepala dan leher dalam
keadaan netral
Menginformasikan hasil pemantauan kepada
keluarga

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Tanggal/ No. Dx Tindakan Keperawatan Tanda

Jam Tangan
21/06/20 Perawat E
14.00 3 1. Memonitor kondisi umum selama klien
dimobilisasi
R: Klien tidak dapat melakukan mobilisasi
kecuali dibantu keluarga
14.05 2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi klien
R: Keluarga membantu klien dalam mobilisasi
dan membantu aktivitas klien
14.10 3. Memfasilitasi melakukan gerakan dengan
menggerakkan ekstremitas klien
R: Klien sedikit-sedikit menggerakkan tangan
dan kaki klien secara bertahap
14.15 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
R: keluarga klien nampak memahami
14.20 5. Menganjurkan keluarga melakukan mobilisasi
dini secara bertahap dimulai dengan ekstremitas
R: keluarga klien nampak memahami
22/06/20 Perawat E
10.30 3 1. Memonitor kondisi umum selama klien
dimobilisasi
R: Klien tidak dapat melakukan mobilisasi
kecuali dibantu keluarga
10.35 2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi klien
R: Keluarga membantu klien dalam mobilisasi
dan membantu aktivitas klien
10.40 3. Memfasilitasi melakukan gerakan dengan
menggerakkan ekstremitas klien
10.45 R: Klien sedikit-sedikit menggerakkan tangan
dan kaki klien secara bertahap
10.50 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
R: keluarga klien nampak memahami
10.55 5. Menganjurkan keluarga melakukan mobilisasi
dini secara bertahap dimulai dengan ekstremitas
R: keluarga klien nampak memahami
23/06/20 Perawat E
10.30 3 1. Memonitor kondisi umum selama klien
dimobilisasi
R: Klien tidak dapat melakukan mobilisasi
kecuali dibantu keluarga
10.35 2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi klien
R: Keluarga membantu klien dalam mobilisasi
dan membantu aktivitas klien
10.40 3. Memfasilitasi melakukan gerakan dengan
menggerakkan ekstremitas klien
10.45 R: Klien sedikit-sedikit menggerakkan tangan
dan kaki klien secara bertahap
10.50 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
R: keluarga klien nampak memahami
10.55 5. Menganjurkan keluarga melakukan mobilisasi
dini secara bertahap dimulai dengan ekstremitas
R: keluarga klien nampak memahami
 EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal
No
Keperawatan 21/06/2020 21/06/20 21/06/20
1 Gangguan pertukaran DS: DS: DS:
gas berhubungan - Istri klien mengatakan - Istri klien - Istri klien mengatakan
klien tidak sadar mengatakan klien klien tidak sadar
dengan tidak sadar
ketidakseimbangan DO: DO: DO:
ventilasi-perfusi - Klien soporkoma - Klien soporkoma - Klien soporkoma
- Tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital
TD 140/98 mmHg TD 150/90 mmHg TD 140/90 mmHg
N 160x/menit N 160x/menit N 160x/menit
SB 38,5OC SB 38,5OC SB 38,5OC
RR 38 x/menit RR 38 x/menit RR 38 x/menit
- Bunyi napas tambahan - Bunyi napas - Bunyi napas
ronkhi basah di basal tambahan ronkhi tambahan ronkhi
paru basah di basal paru basah di basal paru
- Takikardia - Takikardia - Takikardia
- Retraksi otot - Retraksi otot - Retraksi otot
interkosta interkosta interkosta
- Asidosis metabolik - Asidosis metabolik - Asidosis metabolik
dengan: dengan: dengan:
pH : 7.33 (7,35-7,42) pH : 7.31 (7,35-7,42) pH : 7.31 (7,35-7,42)
PCO2: 27 mmHg PCO2: 27,6 mmHg PCO2: 30 mmHg
(35-45) (35-45) (35-45)
PO2: 236 mmHg (83- PO2: 199 mmHg PO2: 189 mmHg (83-
103) (83-103) 103)
HCO3: 16,3 mmol/L HCO3: 16,9 mmol/L HCO3: 17,2 mmol/L
(18-23) (18-23) (18-23)
A: A: A:
Masalah gangguan Masalah gangguan Masalah gangguan
pertukaran gas belum pertukaran gas belum pertukaran gas belum
teratasi teratasi teratasi
P: P: P:
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, 1. Monitor frekuensi, 1. Monitor frekuensi,
kedalaman dan upaya kedalaman dan kedalaman dan upaya
napas. upaya napas. napas.
2. Monitor pola napas. 2. Monitor pola napas. 2. Monitor pola napas.
3. Monitor adanya 3. Monitor adanya 3. Monitor adanya
produksi sputum. produksi sputum. produksi sputum.
4. Auskultasi bunyi 4. Auskultasi bunyi 4. Auskultasi bunyi
napas. napas. napas.
5. Monitor saturasi 5. Monitor saturasi 5. Monitor saturasi
oksigen. oksigen. oksigen.
6. Monitor nilai AGD 6. Monitor nilai AGD 6. Monitor nilai AGD
7. Dokumentasikan hasil 7. Dokumentasikan 7. Dokumentasikan hasil
pemantauan. hasil pemantauan pemantauan.
8. Informasikan hasil 8. Informasikan hasil 8. Informasikan hasil
pemantauan pemantauan pemantauan
2 Penurunan kapasitas DS: DS: DS:
- Istri klien mengatakan - Istri klien - Istri klien mengatakan
adaptif intrakranial klien tidak sadar mengatakan klien klien tidak sadar
DO: tidak sadar DO:
berhubungan dengan - Klien soporkoma DO: - Klien soporkoma
- GCS E1 M2 VET - Klien soporkoma - GCS E1 M2 VET
edema serebral - Tanda-tanda vital - GCS E1 M2 VET - Tanda-tanda vital
 TD 140/98 mmHg
N 160x/menit
SB 38,5OC
RR 38 x/menit
- Respon pupil +/
A:
Masalah penurunan
kapasitas adaptif
intrakranial belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK.
2. Monitor peningkatan
TD.
3. Monitor penurunan
tingkat kesadaran.
4. Monitor perlambatan
atau ketidaksimetrisan
respon pupil.
5. Monitor kadar CO2
6. Pertahankan sterilitas
sistem pemantauan.
7. Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral.
8. Informasikan hasil
pemantauan.
3 Gangguan mobilitas DS:
fisik berhubungan - Istri klien mengatakan
dengan gangguan aktivitas klien dibantu
neuromuskular
keluarga
DO:
- Klien soporkoma
- GCS E1 M2 VET
- Tanda-tanda vital
TD 140/98 mmHg
N 160x/menit
SB 38,5 C O
RR 38 x/menit
- Kekuatan otot 1/1/1/1
- ROM Pasif, aktivitas
dibantu
A:
Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kondisi
- Tanda-tanda vital TD 140/90 mmHg
TD 150/90 mmHg N 160x/menit
N 160x/menit SB 38,5OC
SB 38,5OC RR 38 x/menit
RR 38 x/menit - Respon pupil +/
- Respon pupil +/ A:
A: Masalah penurunan
Masalah penurunan kapasitas adaptif
kapasitas adaptif intrakranial belum teratasi
intrakranial belum P:
teratasi Lanjutkan intervensi
P: 1. Identifikasi penyebab
Lanjutkan intervensi peningkatan TIK.
1. Identifikasi penyebab 2. Monitor peningkatan
peningkatan TIK. TD.
2. Monitor peningkatan 3. Monitor penurunan
TD. tingkat kesadaran.
3. Monitor penurunan 4. Monitor perlambatan
tingkat kesadaran. atau ketidaksimetrisan
4. Monitor perlambatan respon pupil.
atau 5. Monitor kadar CO2
ketidaksimetrisan 6. Pertahankan sterilitas
respon pupil. sistem pemantauan.
5. Monitor kadar CO2 7. Pertahankan posisi
6. Pertahankan sterilitas kepala dan leher
sistem pemantauan. netral.
7. Pertahankan posisi 8. Informasikan hasil
kepala dan leher pemantauan.
netral.
8. Informasikan hasil
pemantauan.
DS: DS:
- Istri klien - Istri klien mengatakan
mengatakan aktivitas aktivitas klien dibantu
klien dibantu keluarga
keluarga DO:
DO: - Klien soporkoma
- Klien soporkoma - GCS E1 M2 VET
- GCS E1 M2 VET - Tanda-tanda vital
- Tanda-tanda vital TD 140/90 mmHg
TD 150/90 mmHg N 160x/menit
N 160x/menit SB 38,5OC
SB 38,5OC RR 38 x/menit
RR 38 x/menit - Kekuatan otot 1/1/1/1
- Kekuatan otot - ROM Pasif, aktivitas
1/1/1/1 dibantu
- ROM Pasif, aktivitas A:
Masalah gangguan
dibantu
mobilitas fisik belum
A: teratasi
Masalah gangguan P: Lanjutkan intervensi
mobilitas fisik belum 1. Monitor kondisi
 umum selama teratasi umum selama
melakukan mobilisasi. P: Lanjutkan intervensi melakukan
2. Fasilitasi aktivitas 1. Monitor kondisi mobilisasi.
mobilisasi dengan alat umum selama 2. Fasilitasi aktivitas
bantu misalnya pagar melakukan mobilisasi dengan alat
tempat tidur. mobilisasi. bantu misalnya pagar
3. Fasilitas melakukan 2. Fasilitasi aktivitas tempat tidur.
pergerakan mobilisasi dengan 3. Fasilitas melakukan
4. Jelaskan tujuan dan alat bantu misalnya pergerakan
prosedur mobilisasi. pagar tempat tidur. 4. Jelaskan tujuan dan
5. Anjurkan melakukan 3. Fasilitas melakukan prosedur mobilisasi.
mobilisasi dini pergerakan 5. Anjurkan melakukan
4. Jelaskan tujuan dan mobilisasi dini
prosedur mobilisasi.
5. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini