LAPORAN PENDAHULUAN

“STROKE”
A. Konsep Medis
1. Pengertian
CVA atau cedera serebrovaskular adalah gangguan suplai darah otak secara
mendadak sebagai akibat oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat
pecahnya pembuluh darah otak. Gangguan pada aliran darah ini aka menguramgi
suplai oksigen, glukosa, dan nutrien lain kebagian otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang terkena dan mengakibatkan gangguan pada sejumlah fungsi
otak
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa
saja dan kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan
cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya
ingat dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.

2. Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi dua jenis yaitu :
a. Stroke Iskemik
Hampir sebagian penderita stroke ini di sebabkan oleh : sumbatan
bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang
mengarah ke otak, atau embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau
arteri ekstrakranial (arteri yang berada di luar tengkorak). Ini di sebut
sebagai infark otak atau stroke iskemik. Pada orang berusia lanjut lebih
dari 65 tahun, 4 penyumbatan atau penyempitan dapat disebabkan oleh
aterosklerosis (mengerasnya arteri).
Penyebab lainnya seperti gangguan darah, peradangan dan infeksi
merupakan penyebab sekitar 5-10% kasus stroke iskemik, dan menjadi
penyebab tersering pada orang berusia muda.namun, penyebab pasti dari
sebagian stroke iskemik tetap tidak di ketahui meskipun telah dilakukan
pemeriksaan yang mendalam.
Sebagian stroke iskemik terjadi di hemisfer otak, meskipun sebagian
terjadi di serebelum (otak kecil) atau batang otak. Beberapa stroke iskemik
 di hemisfer tampaknya bersifat ringan, asimptomatik (tidak bergejala, hal
ini terjadi ada sekitar 5 sepertiga pasien usia lanjut) atau hanya
menimbulkan kecanggungan, kelemahan ringan atau masalah daya ingat.
Namun stroke ringan ganda dan berulang dapat menimbulkan cacat berat,
penurunan kognitif dan dimensia.
Menurut perjalanan penyakitnya dibedakan menjadi :
1) TIA (Trans iskemik Attack)
Gangguan neurologis yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam dengan gejala yang timbul akan hilang dengan spontan
dalam waktu kurang dari 24 jam .
2) Stroke Involusi
Stroke yang dapat terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses involusi ini dapat
berjalan selama 24 jam atau beberapa hari.
3) Stroke Komplit
Gangguan neurologi yang dapat timbul dan sudah menetap atau
permanen, karena serangan TIA (Trans iskemik attack) yang
berulang-ulang.
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik di sebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan
otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau
ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan
lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid). Ini
adalah jenis stroke yang paling mematikan, tetapi relative hanya menyusun
sebgian kecil dari stroke total, 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan
5% untuk perdarahan subaraknoid. Biasanya kejadianya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat
Pendarahan otak dibagi menjadi dua yaitu :
1) Pendarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, kemudian membentuk massa
yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema pada otak.
Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial) yang terjadi sangat cepat
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
 Perdarahan intraserebral yang disebabkan oleh hipertensi yang sering
dijumpai didaerah putamen, talamus, pons dan serebelum.
2) Pendarahan Subarachnoid
Perdarahan ini disebabkan oleh pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi
willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak.
Pecahnya arteri dan keluarmya ke dalam ruang subarachnoid
menyebabkan TIK (Tekanan Intra Kranial) meningkat secara
mendadak meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme
pembuluh darah serebral yang berakibat pada disfungsi otak secara
global yang mengakibatkan terjadinya nyeri kepala, penurunan
kesadaran. Pada disfungsi otak secara fokal hal ini dapat
mengakibatkan hemiparese, gangguan hemi sensorik, dan afasia.

3. Etiologi
Penyebab terjadinya penyakit stroke yang banyak terjadi adalah pecahnya
pembuluh darah otak yang sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas
pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi
pembuluh darah menjadi rentan pecah.
Stroke dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu:
a. Trombosis serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
yang paling umum terjadi pada penyakit stroke. Trombosis lebih sering
ditemukan sebanyak 40% dari banyaknya kasus stroke, hal ini telah dibuktikan
oleh para ahli patologi. Pada kasus trombosis serebri biasanya ada kaitannya
dengan kerusakan lokal pada dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.
b. Emboli Serebri
Embolisme serebri kondisi dimana aliran darah terhambat akibat benda
asing (embolus), seperti bekuan darah yang berada di dalam aliran darah yang
dapat menghambat pembuluh darah. Emboli serebri termasuk dalam urutan ke
dua dari berbagai penyebab utama stroke.Pada penderita stroke dengan
embolisme serebri .penderita biasanya berusia lebih muda dibandingkan
penderita stroke trombosis.
 c. Hemoragi (pendarahan)
Hemoragi atau pendarahan saat pecahnya salah satu srteri sehingga aliran
darah pada sebagian otak berkurang atau terputus yang mengakibatkan
pasokan oksigen ke otak menjadi berkurang sehingga fungsi otak dapat
terganggu.Hemoragi dapat terjadi di luar durameter (hemoragi ekstra dural
atau epidural) dibawah durameter (hermoragi subdural), di ruang subarachnoid
(hemoragi subarachnoid atau dalam substansial intra serebral)..
d. Penyumbatan pada Arteri Serebri Media
Arteri Serebri Media inilah yang paling sering mengalami
gangguan.Penyumbatan dan pendarahan pada oksipital kapsul internal.
Gangguan pada arteri serebri media dapat menyebabkan hemiparesis sisi
kontralateral yang lebih sering mengenai lengan, karena pusat motorik tungkai
masih mendapat pasokan darah dari asteriserebri anterior. Pada gangguan
aliran darah di sisi yang dominan akan timbul gejala afasia.
Faktor penyebab cva dengan hambatan mobilitaa fisik adalah kondisi
hilangnya fungsi neurologis secara cepat karena terganggunya perfusi darah ke
otak akibat dari penyumbatan pembuluh darah maupun pendarahan yang
terjadi di otak. Sehingga vaskularisasi otak ini memunculkan berbagai kondisi
seperti kesulitan berbicara, kesulitan berjalan, kelemahan otot, dan hilangnya
kontrol terhadap gerakan motorik yang secara umum dapat di manifestasikan
dengan disfungsi motorik seperti, hemiplagia (paralisis pada salah satu sisi
tubuh) dan hemiparese (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).

4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis stroke sebagai berikut :
a. Stroke iskemik
Tanda dan gejala yang sering muncul yaitu:
1) Transient ischemic attack (TIA)
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul lagi
dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
2) Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND)
Gejala timbul lebih dari 24 jam.
 3) Progressing stroke atau stroke inevolution
Gejala makin lama makin berat (progresif) disebabkan gangguan aliran
darah makin lama makin berat . Sudah menetap atau permanen
b. Stroke hemoragik
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena adalah :
1) Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik, kesadaran
menempatkan posisi.
2) Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra dan memori
3) Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan
4) Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental, emosi, fungsi
fisik, intelektual.
Stroke dapat mempengaruhi fungsi tubuh. Adapun beberapa gangguan yang
dialami pasien yaitu :
a. Pengaruh teradap status mental: tidak sadar, confuse
b. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguansentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan, hemiplegi (lumpuh tubuh sebelah).
c. Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa), disartria (bicara
tidak jelas).
Pasien stroke hemoragik dapat mengalami trias TIK yang mengindikasikan
adanya peningkatan volume di dalam kepala.Trias TIK yaitu muntah proyektil,
pusing dan pupil edem.

5. Patofisiologi
Otak sangatlah tergantung pada oksigen dan otak sendiri tidak memiliki
cadangan oksigen.Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena adanya
trombus dan embolus, maka sangatlah mungkin jaringan otak akan mengalami
kekurangan oksigen. Kekurangan dalam satu menit saja dapat mengarah pada
gejala seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya jika otak mengalami kekurangan
oksigen dalam waktu yang lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik
neuron-neuron, yang menyebabkan terjadinya stroke infark. Kekurangan oksigen
pada awalnya akibat dari iskemia mum ( henti jantung atau hipotensi) dan hipoksia
akibat dari proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke embolus sendiri
merupakan akibat dari bekuan darah, plaque, dan ateroma fragmen lemak. Jika
etiologi stroke adalah hemoragi maka faktor pencetus utama adalah
hipertensi.Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut mengakibatkan rupture dan
menyebakanhemoragi.
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskema dan
infark sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan
pertama sehingga terjadi edema serebal dan peningkatan TIK (Tekanan Intra
Kranial) dan kematian otak pada area yang lebih luas. Prognosisnya tergantung
pada daerah otak yang terkena iskemia. Gangguan pasokan aliran darah dapat
terjadi dimana saja didalam arteri-arteri yang membentuk sirkulasi willisi: arteria
karotisinterna dan sistem vertebrobrasilar dan semua cabang- cabangnya, secara
umum apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 menit maka akan
terjadi infark atau kematian jaringan. Oklusi di suatu arteri tidak selalu
menyebabkan infark di daerah otak yang terjadi perdarahan yang disebabkan oleh
arteri tersebut.
 Pathway :
Gangguan Jantung (PJK, Merokok
Hipertensi Diabetes Melitus Obesitas
IMA)
   
 kontraksi jantung ↑ visikositas darah
vasokontriksi
pembuluh darah   ↑ kolestrol
 curah jantung Gangguan aliran darah

Arterosklerosis

Pemb. Darah kaku dan pecah Trombus/emboli di cerebri

 
Stroke Hemoragik Iskemia jaringan otak
 
↑ volume cairan Stroke non hemoragik Transient Ischemic Attack
Risiko
 Resiko Perfusi Ketidakseimbangan
Edema Jaringan Tidak Efektif Gangguan aliran darah otak Elektrolit

Peningkatan Tekanan Intra Kranial Vertigo, mual muntah, nyeri kepala

Arteri carotis interna Arteri Vertebra Basilaris Arteri cerebri media Nyeri Akut
 
Disfungsi N. II Disfungsi N. XI
 fungsi N. X & N. IX Kerusakan neurocerebrospinal
 
 N. VII dan N. IX
Aliran darah ke retina  Penurunan fungsi
Proses menelan tidak 
 motorik dan
efektif Kontrol otot facial/oral menjadi
Kemampuan retina muskuloskeletal
 lemah
menangkat bayangan  
refluks 
 Ketidakmampuan bicara Kelemahan pada

Resiko Jatuh  satu/empat anggota
Disfagia
Kerusakan articular disatria gerak

 
Defisit Nutrisi
Gg. Komunikasi Verbal Gg. Mobilitas Fisik
6. Penatalaksanaan
a. Farmakologis
1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan
2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intraarterial.
3) Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombositmemainkan
peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan ambolisasi.
Antiagresi trombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi trombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4) Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem
kardiovaskuler.

b. Non Farmakologis
Berikut ini beberapa jenis terapi yang dapat dijalankan terkait proses
pemulihan kondisi pasca stroke :
1) Terapi Wicara
Terapi wicara membantu penderita untuk mengunyah, berbicara,
maupun mengerti kembali kata – kata.
2) Fisioterapi
Kegunaan metode fisioterapi yang digunakan untuk menangani
kondisi stroke stadium akut bertujuan untuk : Mencegah komplikasi pada
fungsi paru akibat tirah baring yang lama, Menghambat spastisitas, pola
sinergis ketika ada peningkatan tonus, Mengurangi oedem pada anggota
gerak atas dan bawah sisi sakit, Merangsang timbulnya tonus ke arah
normal, pola gerak dan koordinasi gerak, Meningkatkan kemampuan
aktivitas fungsional
3) Akupuntur
Akupuntur merupakan metode penyembuhan dengan cara
memasukkan jarum dititik-titk tertentupada tubuh penderita stroke.
Akupuntur dapat mempersingkat waktu penyembuhan dan pemulihan
gerak motorik serta ketrampilan sehari-hari
4) Terapi Ozon
Terapi ozon bermanfaat untuk melancarkan peredaran darah ke otak,
membuka dan mencegah penyempitan pembuluh darah otak, mencegah
kerusakan sel-sel otak akibat kekurangan oksigen, merehabilitasi pasien
pasca serangan stroke agar fungsi organ tubuh yang terganggu dapat pulih
kembali, meningkatkan sistem kekebalan tubuh, serta mengendalikan kadar
kolestrol dan tekanan darah.
5) Terapi Sonolisis (Sonolysis Theraphy)
Terapi ini bertujuan untuk memecahkan sumbatan pada pembuluh
darah agar menjadi partikel-partikel kecil yang sangat halus sehingga tidak
menjadi resiko untuk timbulnya sumbatan-sumbatan baru ditempat lain.
Terapi sonolisis ini dilakukan dengan teknik ultrasound dan tanpa
menggunakan obat-obatan.
6) Senam Ergonomik
Senam ini berfungsi untuk melatih otot-otot yang kaku dengan
gerakan-gerakan yang ringan dan tidak menimbulkan rasa sakit bagi
penderitanya. Senam ergonomik diawali dengan menarik napas
menggunakan pernapasan dada. Hal ini bertujuan supaya paru-paru dapat
lebih banyak menghimpun udara. Ketika napas, oksigen dialirkan keotak
yang memerlukan oksigen dalam jumlah yang banyak supaya dapat
berfungsi dengan baik. Dengan demikian, senam ergonomik dapat
dikatakan membantu penderita stroke karena kondisi stroke merupakan
terganggunya suplai oksigen ke otak
7) Yoga (Terapi Meditasi)
Yoga menurunkan resiko terkena stroke dengan meningkatkan
suplai darah keotak bila yoga dilakukan secara teratur. Aktivitas yang
dilakukan dalam yoga khusus penderita stroke yaitu latihan peregangan
seluruh bagian tubuh, memijit organ-organ internal, kelenjar, sistem
peredaran darah dan sistem pembuangan, demikian pernyataan Rahmat
Darmawan, seorang master of energy yang juga praktisi yoga
8) Terapi Bekam
Dalam konsep bekam, darah kotor yaitu darah yang tidak berfungsi
lagi, sehingga tidak diperlukan tubuh dan harus dibuang. Bekam juga dapat
menurunkan tekanan darah berkurang setelah dibekam. Dengan terhindar
dari penggumpalan darah dan tekanan darah tinggi dapat mencegah dan
mengobati stroke (Farida & Amalia, 2009).
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik
a. Diagnosa Keperawatan
1) Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandirii
2) Penyebab
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Perubahan metabolisme
 Ketidakbugaran fisik
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
 Keterlambatan perkembangan
 Kekakuan sendi
 Kontraktur
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular
 Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
 Efek agen farmakologis
 Program pembatasan gerak
 Nyeri
 Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
 Kecemasan
 Gangguan kognitif
 Keengganan melakukan pergerakan
 Gangguan sensoripersepsi
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit 1. Kekuatan otot menurun
menggerakkan ekstremitas 2. Rentang gerak (ROM)
menurun
 4) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Nyeri saat bergerak 1. Sendi kaku
2. Enggan melakukan 2. Gerakan tidak terkoordinasi
pergerakan 3. Gerakan terbatas
3. Merasa cemas saat
4. Fisik lemah
bergerak
5) Kondisi Klinis Terkait
 Stroke
 Cedera medula spinalis
 Trauma
 Fraktur
 Osteoatritis
 Ostemalais
 Keganasan

b. Intervensi Keperawatan
Dukungan Mobilisasi
1) Definisi : Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan
fisik.
2) Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duc tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

c. Kriteria Hasil
Mobilitas Fisik
1) Definisi : kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri
2) Ekspektasi : membaik
3) Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Pergerakan
1 2 3 4 5
ekstremitas
Kekuatan
1 2 3 4 5
otot
Rentang
gerak 1 2 3 4 5
(ROM)
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meingkat Menurun
Nyeri 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Gerakan
tidak 1 2 3 4 5
terkoordinasi
Gerakan
1 2 3 4 5
terbatas
Kelemahan
1 2 3 4 5
fisik

2. Nyeri Akut
a. Diagnosa Keperawatan
1) Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari
3 bulan.
2) Penyebab
a) Agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi, iskemia,neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi ( mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
c) Agen pencedera fisik ( mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur oprasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
 3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif ( mis.
Waspada, posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi mendingkat
5. Sulit tidur

4) Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
5) Kondisi Klinis Terkait
- Kondisi pembedahan
- Cedera traumatis
- Infeksi
- Sindrom koroner akut
- Glaukoma

b. Intervensi Keperawatan
Manjemen Nyeri
1) Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengelaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau emosional dan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan
2) Tindakan
Observasi :
- Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, itensitas
nyerizaA
- Identifikasi skala nyeri
 - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Indentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis.
TENS, hipnosis, akupesur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/ dingin )
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( mis. Suhu rungan ,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemiliham strategi
meredakan nyeri.
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

c. Kriteria Hasil
Tingkat Nyeri
1. Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan
2. Ekspektasi : menurun
 3. Kriteria hasil :
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat
Kemampuan
menuntaskan
1 2 3 4 5
aktivitas

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada
1 2 3 4 5
diri sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi
1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut
mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa
1 2 3 4 5
tertekan
Uterus teraba
1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
memburuk membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
a. Diagnosa Keperawatan
1) Definisi : berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
2) Faktor Risiko
a) Keabnormalan l) Koagulasi intravaskuler
masaprotombin dan/ masa diseminata
tromboplastin parsial m) Embolisme
b) Penurunan kinerja n) Cedera kepala
ventrikel kiri o) Hiperkolesteronemia
c) Aterosklerosis aorta p) Hipertensi
d) Diseksi arteri q) Endokarditis infeksi
e) Fibrilasi atrium r) Katup prostetik mekanis
f) Tumor otak s) Stenosis mitral
g) Stenosis karotis t) Neoplasma otak
h) Miksoma atrium u) Infark miokard akut
i) Aneurisma serebri v) Sindrom sick sinus
j) Koagulopati w) Penyalahgunaan zat
k) Dilatasi kardiomiopati x) Terapi tombolitik
y) Efek samping tindakan
3) Kondisi Klinis Terkait
a) Stroke l) Koagulasi
b) Cedera kepala intravaskuler
c) Aterosklerotik aortik diseminata
d) Infark miokard akut m) Miksoma atrium
e) Diseksi arteri n) Neoplasma otak
f) Embolisme o) Segmen ventrikel kiri
g) Endokarditis infektif akinetik
h) Fibrilasi atrium p) Sindrom sick sinus
i) Hiperkolesterolimia q) Stenosis karotid
j) Hipertensi r) Stenosis mitral
k) Dilatasi kardiomiopati s) Hidrosefalus
t) Infeksi otak
b. Intervensi Keperawatan
Pemantauan Tekanan Intrakranial
1) Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di
dalam ruang intrakrania
2) Tindakan :
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor peningkatan tekanan darah
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Monitur penurunan frekuensi jantung
- Monitor iregulariitas irama napas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas sistem pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

c. Kriteria Hasil
Perfusi Serebral
1) Definisi : keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak
2) Ekspektasi : meningkat
3) Kriteria hasil :
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Tingkat
1 2 3 4 5
kesadaran
kognitif
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Tekanan
1 2 3 4 5
Intrakranial
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Memburuk
Nilai rata-
rata tekanan 1 2 3 4 5
darah
Kesadaran 1 2 3 4 5
Tekanan
darah 1 2 3 4 5
sistolik
Tekanan
darah 1 2 3 4 5
diastolik
Refleks saraf 1 2 3 4 5
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH IV

FORMAT PENGKAJIAN
NAMA MAHASISWA : Dikdik Hardiansyah
RUANG : Anggur RSUD Dr Adjidarmo
TANGGAL PENGKAJIAN: 06 November 2023

1. BIODATA
Nama Klien : Tn. A
Nama Panggilan : Tn. A
No. Reg :-
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : kawin
Agama : islam
Pend. Terakhir :
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Sampalan Rt/Rw 002/005 Ds. Sangkanwangi
Dx. Medis : CVA
Tanggal MRS : 04 November 2023

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan badannya yang sebelah kanan tidak dapat digerakkan.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan 2 hari yang lalu setelah bangun tidur setengah badanya yang
sebelah kanan tidak dapat digerakkan. Pasien mengeluh sakit kepala dan mual muntah.
Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, nyeri pada area lutut (cenut cenut) saat
digerakkan (skala 6) dan mengeluhkan nyeri pada ulu hati dan pasien mengatakan
pernah terjatuh. Kemudian pasien juga mengatakan sudah mendatangi pesialis saraf
yang kemudian dianjurkan untuk rawat inap di ruang anggur untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.

4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Pasien mengatakan serangan ini merupakan serangan yang pertama, pasien
mengatakan tidak mempunyai riwayat kejang. Pasien mengatakan mempunyai
penyakit hipertensi.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarganya mempunyai riwayat penyakit yang sama yaitu
hipertensi
6. GENOGRAM

: permepuan
: laki-laki
: meninggal
: pasien
: tinggal serumah

7. DATA PSIKOSOSIAL
a. Pola Komunikasi : klien bisa di ajak komunikasi dan berbicara seperti biasa
b. Interaksi Sosisal : hubungan klien dengan keluarga berjalan dengan baik,
status klien sudah menikah, klien tidak mempunyai perilaku menyimpang di sekitar
lingkungan rumahnya
c. Spiritual : klien beragama islam dan rajin beribadah

8. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi

Di Rumah Di Rumah Sakit

Frek. Jenis Kualitas Ket. Frek Kualitas Jenis Ket
Makan 3x/hr Nasi, sayur Habis 1 - 3x/hr 3 Nasi, sayur, -
Habis
dan lauk. porsi 4 lauk dan buah
* pasien porsi. sesuai diet
senang Pasien yang diberikan
makanan disuapi
berlemak dan istrinya
bersantan
Minum ± 5-8 Air putih, dan 1 gelas ± 4-6 1 gelas Air putih -
gelas minum kopi penuh gelas penuh (mengurangi
di pagi hari minum kopi)
Lain-lain :
 b. Istirahat tidur

Di Rumah Di Rumah Sakit

Kebiasaan tidur malam mulai pukul Tidur malam mulai pukul 21.00-05.00
22:00-05:00 WIB WIB
Jarang tidur siang Tidur siang 11.00-15.30 kalau bisa

c. Kebersihan Diri

Di Rumah Di Rumah Sakit

Mandi 2x/hari, cuci rambut 2x/minggu, Mandi 2x/hari diseka, belum cuci rambut,
sikat gigi 3x/hari sikat gigi 2x/hari
Pasien dibantu istrinya

d. Eliminasi

Di Rumah Di Rumah Sakit

BAB Frekuensi 1x/hari, ket (warna Frekuensi 1x/hari, ket (warna
konsistensi, bau) warna kuning agak konsistensi, bau) warna kuning agak
coklat tua konsistensi baik bau khas coklat tua konsistensi baik bau khas

BAK Frekuensi ±4x/hari, ket (warna Frekuensi ±4x/hari, ket (warna

konsistensi, bau) warna kuning agak konsistensi, bau) warna kuning agak
bening bening

Lain-lain : pasien BAB dan BAK dibantu oleh istrinya , pasien memiliki
kebiasaan merokok

9. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM KLIEN

Pasien terbaring di tempat tidur
Pasien tampak lemah
Pasien terpasang infus di tangan kanan
Px tampak gelisah dan tampak takut untuk menggerakkan lututnya

10. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36,80C
Denyut nadi : 74 x/menit
Tekanan darah : 150/80mmhg
Pernafasan : 20 x/menit
Tinggi badan :-
Berat badan :-
11. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala Leher

Kepala Hidung dan sinus-sinus

a. Rambut : kuantitas banyak, Hidung simetris, lubang hidung
penyebaran rata, tekstur halus, kemerahan, septum nasi simetris,
warna hitam, kekakuan tidak palpasi tidak nyeri
mudah rontok, bau tidak bau :
b. Kulit kepala : kulit kepala tidak ada
lesi, wajah simetris, telapak tangan
simetris

Mata Mulut dan faring

Bentuk simetris, alis mata simetris,
konjung tiva tidak anemis, sclera
normal, pupil refleks terhadap cahaya.
Pasien mampu mengangkat alis
kanannya.
Telinga
bersih, tidak ada serumen yang keluar,
pendengaran masih normal
Bibir pucat, gusi tidak ada perdarahan,
gigi bersih terdapat karang gigi, lidah
bersih,
Leher
Leher simetris, tidak ada lesi/bengkak,
tidak terlihat pembesaran kelenjar
tiroid, tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid, tidak nyeri, vena
jugularis tidak terjadi pembengkakan

b. Pemeriksaan Integumen/Kulit dan Kuku

Kulit : - Bersih, warna kulit sawo matang, turgor elastis, bentuk rata, tidak ada
edema, CRT <3 detik
Kuku : normal, bentuk normal
c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak (bila diperlukan)
Payudara : simetris, tidak ada lesi, bentuk normal, , tidak ada benjolan, tidak
keluar cairan, tidak nyeri tekan
Aksila : normal, tidak ada lesi, tidak mudah rontok, , tidak ada benjolan, tidak
nyeri tekan

d. Pemeriksaan Thoraks/Dada
Thorak : simetris, pergerakan dada simetris, pernafasan reguler,
Paru : perkusi sonor, ekspansi paru pada sisi kanan kiri normal
Jantung : bunyi jantung teratur,

e. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris,
- Auskultasi : Peristaltik usus 17 x/menit
 - Perkusi : tympani
- Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran ginjal maupun
limfa, terdapat nyeri pada ulu hati

f. Pemeriksaan Aktremitas
Kepala dan leher pergerakan bebas, pergerakan tangan dan lengan bagian kanan
terbatas, pergerakan siku bagian kanan terbatas, pergerakan bahu bagian kanan
terbatas, pergelangan kaki dan tungkai bagian kanan pergerakan terbatas, lutut
dan pinggul bagian kanan pergerakan terbatas, tulang belakang normal,
ekstremitas bagian kanan mengalami keterbatasan gerak. Terdapat nyeri pada
bagian lutut.

4 1

4 1
Ket :
0 Otot tidak mampu bergerak
1 Ada kontraksi namun tidak dapat bergerek
2 Dapat menggerakan otot dibagian yang lemah sesuai perintah namun jika
ditahan otot tidak mampu bergerak
3 Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal
4 Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal

g. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

Genetalia : tidak dilakukan pengkajian
Anus : tidak dilakukan pengkajian

h. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran Composmentis
GCS : 15 E: 4 M: 5 V: 6
Olfaktorius (penciuman) : dpt membedakan bau
Optikus (penglihatan) : normal
Okolomotoris (pupil) : bereaksi thd cahaya
Trigeminus : px mampu mengunyah
Fasialis : px mampu mengerutkan dahi
Akustik : pendengaran normal
Hipoglosal : px mampu berbicara seperti biasa
 i. Pemeriksaan status mental :
Px tampak terbaring di tempat tidur
Px tampak lemah
Px mampu mengenali keluarganya

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

Laboratorium
-
Foto rontgen/USG
-
EKG
-

13. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Asering 16 gtt/ i,
Inj. Citicolin 500 mg amp / 12 ,
Inj. Ranitidin amp / 12 j,
HCT 2 x 1,
Meloxicam 2 x 7,5 mg,
Diazepam 2 x 2 mg,
Valsartan 1 x 80 mg (pagi),
Farmasal 1 x 1

14. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH

Keluarga berharap agar pasien segera sembuh dan segera diperbolehkan pulang
menjalankan aktivitas seperti biasanya

15. PERENCANAAN PULANG

Klien dapat pulih dan mampu melakukan aktivitas seperti sedia kala dan keluarga
bersedia merawat Sdr. Y hingga sembuh.
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. B

Dx. MEDIS : CVA

KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN MASALAH

NO.
PENYEBAB
DS : Pasien mengatakan badannya Ganggusn Mobilitas
yang sebelah kanan tidak dapat Fisik
digerakkan. Peningkatan
Tekanan Intra
DO : pergerakan tangan dan Kranial
lengan bagian kanan terbatas, 
Disfungsi N. XI
pergerakan siku bagian kanan

terbatas, pergerakan bahu bagian Penurunan fungsi
1. kanan terbatas, pergelangan kaki motorik dan
dan tungkai bagian kanan muskuloskeletal
pergerakan terbatas, lutut dan 
Kelemahan pada
pinggul bagian kanan pergerakan
satu/empat anggota
terbatas, tulang belakang normal, gerak
ekstremitas bagian kanan 
mengalami keterbatasan gerak Gangguan
4 1 Mobilitas Fisik
4 1

DS : px mengatakan sakit kepala Risiko Perfusi

dan mual muntah sejak 2 hari yang Serebral Tidak
lalu Emboli Serebri Efektif

vertigo,nyeri
DO : px tampak pucat, bibir pucat,
kepala, mual
2. px tampak lemah, px tampak
muntah
gelisah

Risiko Perfusi
N : 71 x/menit
Serebral Tidak
TD : 150/80mmhg Efektif

RR : 20 x/menit
 DS : Pasien mengeluhkan nyeri Nyeri akut
pada area lutut (cenut cenut) saat
digerakkan (skala 6), pasien
Riwayat trauma
3. mengatakan pernah terjatuh. 
Nyeri Akut
DO : pasien tampak gelisah dan
takut menggerakkan lututnya

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

NAMA PASIEN : Tn. B

Dx. MEDIS : CVA

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Gg. Mobilitas Fisik b.d gangguan
neuro muskular d.d setengah badan
1 bag kanan pasien tidak dapat 28-02-2021
digerakkan

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

d.d. embolisme
2 28-02-2021

Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

3 (trauma) d.d pasien mengeluh nyeri pd 28-02-2021
area lutut
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B

Dx. MEDIS : CVA

DIAGNOSA TUJUAN
NO INTERVENSI RASIONALISASI TTD
KEPERAWATAN KRITERIA-HASIL
Gg. Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan - Melibatkan keluarga - Membantu pasien dalam
b.d gangguan keperawatan selama 2x24jam - Menganjurkan pasien melakukan meningkatkan pergerakan
neuro muskular d.d diharapkan mobilitas fisik mobilisasi dini - Mencegah terjadianya
setengah badan bag membaik dengan kriteria hasil: - Menjelaskan tujuan dan prosedur kekakuan sendi dan
1
kanan pasien tidak mobilisasi dini meningkatkan kekuatan
- Kekuatan otot meningkat
dapat digerakkan - Mengajarkan pasien mobilisasi otot
- ROM meningkat sederhana seperti latihan rentang
gerak sendi (latihan ROM)
2 Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan - Memonitor peningkatan tekanan - Untuk mngetahui adanya
Serebral Tidak keperawatan selama 2x24jam darah dan pelebaran tekanan nadi pelebaran tekanan nadi
Efektif d.d. diharapkan perfusi serebral (selisih TDS dan TDD) - Untuk mencegah
embolisme membai dengan kriteria hasil: - Memonitor penurunan frekuensi peningkatan tekanan
jantung itrakranial pasien
- Sakit kepala menurun
- Memonitor iregulariitas irama
- Gelisah menurun napas
- Memonitor penurunan
 - Reflek saraf membaik
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan
pencedera fisik keperawatan selama 2x24jam
(trauma) d.d pasien diharapkan tingkat nyeri
mengeluh nyeri pd menurun dengan kriteria hasil:
area lutut
- Keluhan nyeri menurun
3
- meringis menurun
- sikap protektif menurun
- gelisah menurun
- frekuensi nadi membaik
tingkat kesadaran
- Memonitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Mempertahankan posisi kepala
dan leher netral
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Mengidentifikasi karakteristik - Untuk mengetahui lokasi,
nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
- Mengajarkan dan memberikan itensitas, dan skala nyeri
teknik nonfarmakologis untuk - Untuk mengurangi nyeri
mengurangi rasa nyeri seperti pasien
terapi pijat dan kompres dingin)
- Kolaborasi pemberian analgetik
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. B

Dx. MEDIS : CVA

N NO TANDA
TANGGAL JENIS TINDAKAN
O DIAGNOSA TANGAN
1 - Melibatkan keluarga
- Menganjurkan pasien melakukan
mobilisasi dini
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
1 02-03-2021 mobilisasi dini
- Mengajarkan dan melakukan
mobilisasi sederhana seperti
latihan rentang gerak sendi (latihan
ROM)
- Memonitor peningkatan tekanan
darah dan pelebaran tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
- Memonitor penurunan frekuensi
jantung
- Memonitor iregulariitas irama
napas
- Memonitor penurunan
tingkat kesadaran
2 02-03-2021
- Memonitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
3 02-03-2021 - Mengidentifikasi karakteristik
nyeri
- Mengajarkan dan memberikan
teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri seperti
 terapi pijat dan kompres dingin)
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Melibatkan keluarga
- Tetap melakukan mobilisasi
1 03-03-2021 sederhana pada pasien seperti
latihan rentang gerak sendi (latihan
ROM)
- Memonitor peningkatan tekanan
darah dan pelebaran tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
- Memonitor penurunan frekuensi
jantung
- Memonitor iregulariitas irama
napas
- Memonitor penurunan
tingkat kesadaran
2 2 03-03-2021
- Memonitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Mengajarkan dan memberikan
teknik nonfarmakologis untuk
3 03-03-2021 mengurangi rasa nyeri seperti
terapi pijat dan kompres dingin)
- Kolaborasi pemberian analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn. B

Dx. MEDIS : CVA

NO. TGL/ TANDA

NO CATATAN PERKEMBANGAN
DIAG JAM TANGAN
1 S : px mengeluh tidak bisa menggerakkan tubuh bagian
kanan

O : pergerakan ekstremitas atas dan bawah pd bagian

kanan terbatas
5 1
5 1
S : 36,60C
02
1 N : 71 x/menit
03
TD : 150/80mmhg
RR : 20 x/menit

A : Gg. Mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

S :px mengatakan sakit kepala dan mual muntah

O :px tampak pucat dan lemah, mukosa bibir px pucat

dan px tampak gelisah
S : 36,60C
N : 71 x/menit
02
2 TD : 150/80mmhg
03
RR : 20 x/menit

A :Risio ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi

P :intervensi dilanjutkan

3 02 S : px mengatakan nyeri pada area lutut cenut-cenut

03 (skala 6)

O :px tampak gelisah, px tampak takut untuk

menggerakkan lututnya
 S : 36,60C
N : 71 x/menit
TD : 150/80mmhg
RR : 20 x/menit

A :nyeri akut belumteratasi

P : intervensi dilanjutkan

2 S :px mengatakan masih tidak bisa menggerakkan

badan sebelah kanan

O :pergerakan badan bagian kanan px masih terbatas

S : 36,30C
N : 65 x/menit
03
1 TD : 140/80mmhg
03
RR : 18 x/menit

A :Gg. Mobilitas Fisik belum teratasi

P :intervensi dilanjutkan

S :pasien mengatakan frekuensi mual muntah

berkurang, dan sakit kepala muali berkurang

O :Px tampak lemah, mukosa bibir merah

S : 36,30C
N : 65 x/menit
03
2 TD : 140/80mmhg
03
RR : 18 x/menit

A : risiko perfusi serebral tidak efektif teratasi sebagian

P :intervensi dilanjutkan

3 03 S :px mengatakan nyeri di area lutut sudah berkurang

03 (skala 3), dan mengatakan sakit saat digerakkan mulai
berkurang

O :px sudah tampak tidak takut menggerakkan lututnya

S : 36,30C
N : 65 x/menit
TD : 140/80mmhg
RR : 18 x/menit

A :nyeri akut teratasi sebagian

P :intervensi dilanjutkan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MELATIH ROM (RANGE OF MOTION)

SOP melakukan ROM menurut (Rhoad & Meeker,2008)

1. Tujuan :
1. Untuk memelihara fungsi dan mencegah kemunduran
2. Untuk memelihara dan meningkatkan pergerakan sendi
3. Untuk merangsang sirkulasi darah
4. Untuk mencegah kelainan bentuk (deformitas)
5. Untuk memelihara dan meningkatkan kekuatan otot
2. Persiapan pasien :
1. Memberikan salam, memperkenalkan diri, dan mengidentifikasi pasien dengan
memeriksa identitas pasien secara cermat
2. Menjelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, memberikan
kesempatan kepada pasien untuk bertanya dan menjawab seluruh pertanyaan
pasien
3. Meminta pengunjung untuk meninggalkan ruangan, memberikan privasi kepada
pasien
4. Mengatur posisi pasien sehingga merasa aman dan nyaman
3. Persiapan Alat :
1. Handuk kecil
2. Lotion/baby oil
3. Minyak penghangat bila perlu (misal;minyak telon)
4. Cara kerja :
1. Beritau klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
2. Tinggikan tempat tidur sampai ketinggian kerja yang nyaman
3. Periksa alat-alat yang akan digunakan
4. Dekatkan alat-alat kesisi tempat tidur
5. Posisikan pasien senyaman mungkin
6. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan
5. A. Latihan sendi bahu
 Pasien dalam posisi telentang
 Satu tangan perawat menopang dan memegang siku, tangan yang lainnya
memegang pergelangan tangan.
  Luruskan siku pasien, gerakan lengan pasien menjauhi dari tubuhnya kearah
perawat (Abduksi).
 Kemudian Gerakkan lengan pasien mendekati tubuhnya (Adduksi).
 Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak
tangan menghadap ke bawah (rotasi internal).
 Turunkan dan kembalikan ke posisi semula dengan siku tetap lurus.
 Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak
tangan menghadap ke atas (rotasi eksternal).
 Turunkan dan kembalikan ke posisi semula dengan siku tetap lurus.
 Hindari penguluran yang berlebihan pada bahu.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali atau sesuai toleransi
B. Latihan sendi siku
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang pergelangan tangan pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya menahan lengan bagian atas
 Posisi tangan pasien supinasi, kemudian lakukan gerakan menekuk (fleksi)
dan meluruskan (ekstensi) siku.
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Pastikan gerakan yang diberikan berada pada midline yang benar
 Perhatikan rentang gerak sendi yang dibentuk, apakah berada dalam jarak
yang normal atau terbatas.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
C. Latihan lengan
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang area siku pasien dengan satu tangan, tangan yang lain
menggenggam tangan pasien ke arah luar (telentang/supinasi) dan ke arah
dalam (telungkup/pronasi).
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kal
D. Latihan sendi pergelangan tangan
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang lengan bawah pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya memegang pergelangan tangan pasien, serta tekuk pergelangan
tangan pasien ke atas dan ke bawah
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
E. Latihan sendi jari-jari tangan
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang pergelangan tangan pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya membantu pasien membuat gerakan mengepal/menekuk jari-jari
tangan dan kemudian meluruskan jari-jari tangan pasien.
 Perawat memegang telapak tangan dan keempat jari pasien dengan satu
tangan, tangan lainnya memutar ibu jari tangan.
 Tangan perawat membantu melebarkan jari-jari pasien kemudian
merapatkan kembali.
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
F. Latihan sendi pangkal paha
 Pasien dalam posisi telentang
 Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu tangan pada
tumit.
 Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat tidur,
gerakkan kaki menjauhi badan pasien
 Gerakkan kaki mendekati badan pasien
 Kembali ke posisi semula
 Kemudian letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan
yang lain di atas lutut.
 Putar kaki menjauhi perawat.
 Putar kaki ke arah perawat
 Kembali ke posisi semula
 Hindari pengangkatan yang berlebihan pada kaki.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali atau sesuai toleransi
G. Latihan sendi lutut
 Pasien dalam posisi telentang
 Satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan pegang tumit pasien dengan
tangan yang lain
 Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha.
 Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin
 Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas 
Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Pastikan gerakan yang diberikan berada pada midline yang benar
 Perhatikan rentang gerak sendi yang dibentuk, apakah berada dalam jarak
yang normal atau terbatas.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
H. Latihan sendi pergelangan kaki
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan
pegang pergelangan kaki dengan tangan satunya.
 Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya
(infersi)
 Kembalikan ke posisi semula
 Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain
(efersi)
 Kembalikan ke posisi semula
 Kemudian letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki pasien dan satu
tangan yang lain di atas pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan rilek.
 Tekuk pergelangan kaki, arahkan jarijari kaki ke arah dada pasien (dorso
fleksi).
 Kembalikan ke posisi semula
 Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien (plantar fleksi)
 Kembalikan ke posisi semula
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
I. Latihan sendi jari-jari kaki
 Pasien dalam posisi telentang
 Perawat memegang pergelangan kaki pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya membantu pasien membuat gerakan menekuk jari-jari kaki dan
kemudian meluruskan jari-jari kaki pasien.
 Tangan perawat membantu melebarkan jari-jari kaki pasien kemudian
merapatkan kembali.
 Instruksikan agar pasien tetap rileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali
 DAFTAR PUSTAKA

Mutaqqin A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persyrafan.

Jakarta: Salemba Medika

PPNI 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonsi Definisi Dan Indikator Diagnostik.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

PPNI 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonsi Definisi Dan Indikator Diagnostik.
JAKARTA : DEWAN PENGURUS PUSAT PPNI

PPNI 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonsi Definisi Dan Indikator Diagnostik.
JAKARTA : DEWAN PENGURUS PUSAT PPNI

Taufik, Maulana, 2010, Stroke Hemoragik, Diakses 5 Desember 2010, Dari

http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/strokehemorhagik.html