LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

DISUSUN OLEH:
NAMA : RETNA SARI
NIM : 2022207209142

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi Stroke
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

2. Etiologi Stroke
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam
setelah trombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan
thrombosis otak:
1) Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan
dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta
dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme lumen arteri menyempit dan
mengakibatkan berkurangnya aliran darah, oklusi mendadak pembuluh
darah karena terjadi trombosis yang merupakan tempat terbentuknya
 thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus), dinding
arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan

2) Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.

3) Arteritis (radang pada arteri)

4) Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara.Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari
10-30 detik. Keadaan yang dapat menimbulkan emboli diantaranya katup-
katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD),
myokard infark, fibrilasi atau keadaan aritmia menyebabkan berbagai
bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil dan endokarditis oleh bakteri dan non bakteri,
menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah
hipertensi yang parah, cardiac pulmonary arrest dan cardiac output turun
akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
 Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

3. Klasifikasi Stroke
Menurut Muttaqin (2008) stroke dapat dikasifikasi kan berdasarkan
a. Patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
1) Stroke hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak
tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

a) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral
yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, pons dan serebelum.

b) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya
arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)

2) Stroke Non Hemoragi

 Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.Kesadaran
umumnya baik.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

1) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul
akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
2) Stroke involusi, yaitu stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3) Stroke komplit, dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

4. Manifestasi Klinis
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan
jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena
fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
 5. Pathway
Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan tekanan Trombus/ Emboli di

sistemik cerebral

Aneurisma

Perdarahan Suplai darah ke jaringan

Arakhnoid/Ventrikel cerebral tidak adekuat

Hematoma Cerebral
Perfusi jaringan cerebral
Vasospasme arteri tdk adekuat
PTIK/Herniasi cerebral
Cerebral/ saraf cerebral

Iscemic/Infark
Penurunan penekanan
kesadaran saluran
pernafasan Defisit Neurologi

Hemisfer kiri
Hemisfer kanan

Pola nafas Hemiparese/plegi kanan

tidak efektif Hemiparese/plegi kiri

Gangguan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

Area Grocca
Kerusakan fungsi N. VII dan N.
XII

Kerusakan komunikasi
verbal

Resiko kerusakan Integritas kulit

Resiko Resiko Resiko Kurang

aspirasi trauma jatuh pengetahuan

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
 f. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
4) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
7. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasiinfeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dansakit kepala.
d. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

8. Penatalaksanaan Medis
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
 e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan,

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
Pada penderita stroke yang mengalami penurunan kesadaran umumnya
mengalami hambatan jalan napas 
2) Breathing

a) Inspeksi
Terdapat retraksi otot pernapasan, pernapasan lebih dari 20 x/menit,
kesulitan bernapas, sesak napas atau apnea kemungkinan
pernapasan cheynestoke.
 b) Palpasi focal fremitus umumnya tidak seimbang antara kanan dan
kiri selama ada penumpukan sekret
c) Perkusi
Terdapat bunyi hipersonor jika terdapat sekret dalam lapang paru
d) Auskultasi
Terdapat suara napas tambahan ronkhi, wheezing jika pasien stroke
mengalami penurunan kesadaran
3) Circulation
a) Tekanan darah
Dapat ditemukan tekanan darah tinggi/hipertensi dengan tekanaan
darah >200 mmHg 
b) Nadi
Frekuensi nadi dapat bervariasi 
c) Suhu
Hipertermia
4) Disability
a) GCS/AVPU
Ada tiga hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran
yang menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale);
b) Respon membuka mata (eyes)
Nilai 4: Mata membuka spontan, misalnya sesudah disentuh

Dapat membuka mata jika diajak bicara, dipanggil

Nilai 3: nama atasu diperintahkan untuk membuka mata

Nilai 2: Mata membuka hanya kalau dirangsang kuat/ nyeri

Tidak membuka mata walaupun diberikan rangsang

Nilai 1: nyeri

c) Respon bicara (verbal)

Pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara.

Nilai 5:Orientasi waktu, tempat, orang, siapa dirinya, berada di
mana, tanggal dan hari

Nilai 4:Pasien konfusi atau tidak orientasi penuh

Nilai 3:Bisa bicara, kata-kata yang diucapkan jelas dan baik,

tetapi tidak menyambung dengan apa yang sedang
 dibicarakan

Mampu bersuara namun  tidak dapat ditangkap secara

Nilai 2:jelas apa artinya/ “ngrenyem”, suara tidak mampu
dikenali makna katanya

Tidak bersuara apapun walau diberi rangsangan

Nilai 1:
nyeri

d) Respon motorik

Dapat menirukan perintah sederhana yang telah

pemeriksa anjurkan seperti: mengangkat tangan, dapat
Nilai 6:
menunjuk jumlah jari-jari, serta mampu melepaskan
genggaman.

Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang

Nilai 5:diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada
muskulus trapizius

Gerakan fleksi menjauhi dari rangsangan nyeri yang

Nilai 4:diberikan, tetapi tidak mampu menunjuk dengan tangan
dimana lokasi atau tempat rangsang nyeri yang diberikan

Bila diberi rangsangan nyeri bahu mengalami fleksi

abnormal, bahu mengalami abduksi, fleksi dan pronasi
Nilai 3:
lengan bawah, fleksi pada pergelangan tangan dan
mengepal

Bila diberi rangsang nyeri bahu mengalami ekstensi

abnormal. Bahu abduksi dan rotasi interna, ekstensi
Nilai 2:
lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju
mengepal,

Nilai 1:Sama sekali tidak ada respons

Skor penilaian GCS :

GCS 14-15: Compos Mentis

GCS 12-13: Apatis

GCS 11-10: Delirium

 GCS 7-9: Somnolen

GCS 8-10: Stupor

GCS <5: Koma

b. Pengkajian Skunder
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.

c. Pengumpulan data
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia.Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
 Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK, misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
e. Makanan/caitan:
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial.Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.Hilangnya
daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
wheezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
c. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
g. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
h. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jaringan serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai
darah ke otak terhambat.
Tujuan Intervensi
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
aliran darah keotak lancar dengan kriteria
tekanan intrakranial)
hasil:
1. Berikan informasi kepada keluarga
Circulation status dan Tissue Prefusion:
2. Set alarm
cerebral
3. Monitor tekanan perfusi serebral
Kriteria Hasil : 4. Catat respon pasien terhadap stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi
neurology terhadap aktivitas
yang ditandai dengan:
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
a. Tekanan systole dandiastole dalam
7. Monitor intake dan output cairan
rentang yang diharapkan
8. Restrain pasien jika perlu
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
9. Monitor suhu dan angka WBC
c. Tidk ada tanda tanda peningkatan
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
11. Posisikan pasien pada posisi semifowler
15 mmHg)
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
2. Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
a. Berkomunikasi dengan jelas dan Terapi oksigen
sesuai dengan kemampuan
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
dan orientasi
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
c. Memproses informasi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
 d. Membuat keputusan dengan benar humidifier
3. Menunjukkan fungsi sensori motori 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
cranial yang utuh: tingkat kesadaran pemberian oksigen
mambaik, tidak ada gerakan gerakan 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
involunter 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
b.d penurunan sirkulasi ke selama 3 x 24 jam, diharapkan klien memahamkan informasi dari / ke klien
otak mampu untuk berkomunikasi lagi dengan 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
kriteria hasil: perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
a. Dapat menjawab pertanyaan yang
komunikasi dengan klien
diajukan perawat
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
b. Dapat mengerti dan memahami pesan-
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
pesan melalui gambar
interaksi dengan klien
c. Dapat mengekspresikan perasaannya
6. Programkan speech-language teraphy
secara verbal maupun nonverbal
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mandi,berpakaian, makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
Self Care assistance : ADLs
toileting b.dkerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
neurovaskuler hasil
yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Self care : Activity of Daily Living
toileting dan makan.
(ADLs)

4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kerusakan neurovaskuler
Kriteria Hasil : 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
1. Klien terbebas dari bau badan
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
2. Menyatakan kenyamanan terhadap
hari yang normal sesuai kemampuan yang
kemampuan untuk melakukan ADLs
dimiliki.
3. Dapat melakukan ADLS dengan
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
bantuan
beri bantuan ketika klien tidak mampu
-
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat Exercise therapy : ambulation
melakukan pergerakan fisik dengan 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
kriteria hasil : lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
1. Joint Movement : Active
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
2.Mobility Level
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
3.Self care : ADLs
berjalan dan cegah terhadap cedera
4.Transfer performance
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
Kriteria Hasil :
tentang teknik ambulasi
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Mengerti tujuan dari peningkatan 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
 mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan\
3. Memverbalisasikan perasaan dalam 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
meningkatkan kekuatan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
kemampuan berpindah 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
4. Memperagakan penggunaan alat 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
Bantu untuk mobilisasi (walker) berikan bantuan jika diperlukan
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
penurunan kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil :
Airway Management
Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
merasa tercekik, irama nafas normal,
jaw thrust bila perlu
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas tambahan
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
1. Respiratory status : Ventilation
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Respiratory status : Airway patency
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
3. Vital sign Status
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Kriteria Hasil :
tambahan
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 8. Lakukan suction pada mayo
suara nafas yang bersih, tidak ada 9. Berikan bronkodilator bila perlu
sianosis dan dyspneu (mampu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
mengeluarkan sputum, mampu Lembab
bernafas dengan mudah, tidak ada 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pursed lips) keseimbangan.
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 12. Monitor respirasi dan status O2
 (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan
6 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan
kulit b.d immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
mampu mengetahui dan mengontrol
resiko dengan kriteria hasil :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
 mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak Aspiration precaution
kesadaran terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil : 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
2. Monitor status paru
1. Respiratory Status : Ventilation 3. Pelihara jalan nafas
2. Aspiration control 4. Lakukan suction jika diperlukan
3. Swallowing Status 5. Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil : 6. Hindari makan kalau residu masih banyak
7. Potong makanan kecil kecil
1. Klien dapat bernafas dengan mudah, 8. Haluskan obat sebelumpemberian
tidak irama, frekuensi pernafasan 9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
normal
2. Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

8 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan Environment Management (Manajemen
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
kesadaran terjadi trauma pada pasien dengan kriteria lingkungan)
hasil:
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Risk Kontrol 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
Kriteria Hasil :
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
1. Klien terbebas dari cedera 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
2. Klien mampu menjelaskan (misalnya memindahkan perabotan)
cara/metode untukmencegah 4. Memasang side rail tempat tidur
injury/cedera 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
3. Klien mampu menjelaskan factor bersih
resiko dari lingkungan/perilaku 6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang
personal mudah dijangkau pasien.
4. Mampumemodifikasi gaya hidup 7. Membatasi pengunjung
untukmencegah injury 8. Memberikan penerangan yang cukup
5. Menggunakan fasilitas kesehatan 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
yang ada 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Mampu mengenali perubahan 11. Memindahkan barang-barang yang dapat
status kesehatan membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003.Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.Jakarta: EGC

Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius
FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2.alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006.Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf.Yogyakarta:RSUD Wates Kabupaten Kulonprog
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
 ASUHAN KEPERAWATAN KMB PADA TN.T DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK DI RPD PRIA RSUD PRINGSEWU

Ruang : RPD Pria

No. RM : 01.12.34
Tgl pengkajian : 16 September 2022
Pukul : 10.00 WIB

A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. identitas pasien
Nama : Tn. T
Umur : 50 tn
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : tani
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Suku : jawa
Bahasa yg digunakan : indonesia/jawa
Alamat rumah : pagelaran
Sumber biaya : BPJS
Tgl masuk RS : 15-09-2022
Diagnosa medis : Stroke non hemoragik

b. Sunber informasi
Nama : Ny. E
Umur : 46 th
Jenis kelamin : Perempuan
Hub.dgn pasien : Istri
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : pagelaran
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien masuk RS umum tgl 15-09-2022 pukul 06.05 WIB, dengan keluhan
tidak sadarkan diri setelah bangun dari tidur, susah berkomunikasi dengan
keluarga sejak 2 hari yang lalu.

Hasil pemeriksaan fisik TD: 180/100 Mmhg, suhu 37,8c, nadi 89x/I respirasi
30x/mnt, GCS : 13 (E4 V3 M6 ) kemudian diberikan terapi infuse RL 20
tts/mnt , Oral amlodipin tab 1x 10 mg, captropil tab3x 25 mg, dilakukan
pememerikasaan laboratorium darah lengkap, kimia darah, ct scan kepala dan
thorak fhoto AP.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1. Keluhan utama : lemah
Kelemahan ini terjadi saat klien bangun dari tidur yang dirasakan klien
diseluruh tubuh dengan tonis otot 4 4 . kesadaran klien composmetis
dengan nilai GCS 13 (E4 V3 M6) 4 4 kelemahan ini dirasakan klien
dengan disertai demam.
2. Keluhan penyerta: Demam
c. Riwayat kesehan yang lalu
Klien mengatkan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan ataupun
obat-obatan. Klien tidak pernah mengalami kecelakaaan, klien pernah dirawat
di rumah sakit karena menderita hipertensi. Klien tidak pernah menjalani
tindakan operasi. Sebelum masuk Rs klien tidak pernah minum obat-obatan
kecuali intruksi dokter.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien memiliki 5 saudara kandung termasuk klien. Klien anak ke-2. Dalam
keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit
keturunan.
Keterangan : laki-laki perempuan meninggal

Tinggal serumah garis keturunan dan pernikahan

e. Riwayat psikososial – spiritual

1. Psikososial
Klien menyatakan pasrah pada gusti Alloh di berikan ujian sakit klien
berharap berobat ke rumah sakit ini akan di berikan kesembuhan klien
menjadi sulit beraktifitas sehingga klien tampak tidak berdaya dan gelisah.
Keluarga klien merasa cemas akan kondisi klien.
2. Sosial
Orang terdekat kliuen adalah istri dan anak bungsunyajika ada masalah
klien selalu cerita dengan istri. Semua kluarga mendukung untuk
kesembuhan klien.
3. Spiritual
Agama klien adalah islam sebelum sakit klien sholat 5 waktudan
mengikuti kegiatan beragamaan dilingkungan rumahnya. Klien pasrah
pada alloh dengan kondisisnya saat ini klien berharap cepet di berikan
kesembuhan.

f. Pengetahuan pasien dan keluarga

Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang di derita
klien karena klien mendadak sesak keluarga mengatakan sudah di berikan
penjelasan oleh dokter yang di merawat dan akan di dikonsulkan ke bagian
fisiotrapy untuk pemulihan klien.

g. Lingkungan
Klien mengatakan yang merawat dan membersihkan rumahnya adalah anak
pertama klien. Kondisi rumahnya jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya
polusi. Lingkungan rumah klien banyak kebun milik warga.

h. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

1. Pola pemenuhan nutrisi dan cairan
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit: klien makan sehari 3x, klien tidak memilih-milih
makan dan tidak ada keluhan sistem pencernaan.
 Saat salit : klien makan melalui selang NGT, saat ini diit makan
dengan susu cair.
Klien tidak mempunyai pantangan dan tidak memiliki kebiasaan
apapun sebelum makan
b. Pola cairan
Sebelum sakit : klien minum secara oral, klien minum air putih kurang
lebih 7-8 gelas / hari ( 1400-1600 CC/hari), pada pagi dan sore hari
klien minum kopi.
Saat sakit : klien minum melalu selang NGT dan hamya perawat yang
memberikan, klien minum setiap 4 jam sekali sebanyak 1 gelas, klien
minum 3-4 gelas/ hari (750-1000cc/hari), klien terpasang infuse RL
20tts/mnt.

2. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : klien biasa BAB 1x/hari pada pagi hari, tidak ada
keluhan dengan sistem pencernaan.
Saat sakit : selama di rawat klien baru BAB 1 kali dengan warna
kuning, konsentasi lembek. Tidak ada keluhan saat BAB, klien tidak
menggunakan obat pencahar.
b. BAK
Sebelum sakit : klien BAK tidak tentu tergantung banyaknya minum,
rata-rata 2-5x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan waktu
BAK.
Saat sakit : klien tepasang kateter terdapat urine kurang lebih 500 cc
warna kuning jernih, tidak ada keluhan dengan BAK.

3. Pola personal hygiene

Sebelum sakit : klien mandi 2x/hari setiap mandi klien sikat gigi dan
keramas
Saat sakit : klien mandi 2x/hari dengan di lap oleh anaknya. Melihat
kondisi klien yang lemah.

4. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien tidur 6-7 jam / hari, klien tidak mempunyai
kebiasaan pengatur tidur.
Saat sakit : sejat di rawat keluarga mengatakan klien tidak biasa tidur
nyenyak, klien sering terbangun, dan klien tidur 5-6 jam/hari.

5. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit : klien bekerja sebagai petani jadi sehari- hari klien pergi ke
sawah dari pagi sampai sore hari.
Saat sakit : saat ini aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat.

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Klien mempunyai kebiasaan merokok dan mimun kopi, klien tidak
mempunyai kebiasaan minum-minuman keras serta ketergantungan obat.

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmetis
Tekanan darah : 170/110 Mmhg
Nadi : 83x/mnt
Pernapasan : 24x/mnt
TB : 165 cm
BB : 62 kg
Suhu : 38c

b. Pemeriksaan fisik persistem

1. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris kanan dan kiri, pergerakan bola mata normal,
konjungtivitis ananemis, klera anikterik, fungsi penglihatan berkurang,
klien tidak begitu jelas melihat benda-benda yang sangat jauh dan klien
tidak menggunakan kaca mata.

2. Sistem pendengaran
Telinga normal,bentuk normal kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran
serumen, fungsi pendengaran masih baik.

3. Sistem wicara
Klien mengalami gangguan berbicara, sulit untuk di pahami oleh
keluarga dan perawat.

4. Sitem pernapasan
- Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, klien tidak
menggunakan alat bantu pernapasan, RR 24x/mnt.
- Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri dada
- Perkusi : suara yang timbul saat perkusi pada daerah dada adalah sonor
- Auskultasi: bunyi nafas vesikuler, tidak terdengar bunyi nafas
tambahan.

5. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 83x/mnt, irama teratur, tidak ada destensi vena jugularis,
temperature hangat, warna kulit kecoklatan, tidak ada edema pada
ekstermitas.
b. Sirkulasi jantung
HR: 82x/mnt, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak
ada nyeri dada.
6. Sistem persyarafan (neurologi)
Tingkat kesadaran : composmetis
GCS : 13 (E4 V3 M 6)
Syaraf-syaraf cranial :
- NI(alfaktorius) : sensai terhadap bau-bauan normao, klien dapat
mengidentifikasi bau minyak angin.
-NII : (optikus) : ketajaman penglihatan klienmulai berkurang, klien
tidak jelas lagi melihat benda-benda yang jauh.
NIII : (okulomotorius) : gerakan bola mata klien normal
-NIV (Trachlearis), NVI ( abdusen), NV (trigeninus): klien dapat
merasakan sensasi suhu pada wajah, reflek kornea normal, klien
mengalami kesulitan menelan.
-NVII ( Fasial) : gerakan wajah simetris, klien mampu membedakan
rasa gula dan garam 2/3 anterius lidah.
-NVIII ( vestebulokolear) : klien mampu mendengar detak jarum jam
pada jarak kurang lebih 10cm.
-NIX ( glossofaringeus) : klien mampu membedakan rasa gula dan
garam dibagian 1/3 posteriur lidah.
-NX ( Vagis) : klien mengalami kesulitan menelan (disfagia) suara
klien tidak serak, tetapi pelo.
-NXI ( aksesorius ) : tidak ada keluhan
- NXII ( hipoglosis) : klien mengalami ganguan berbicara.
Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial atau kaku
kuduk.

7. Sitem pencernaan
- Inspeksi: Mulut klien tercium bau yg tidak sedap, klien mengalami
kesulitan menelan, klien terpasang NGT, klien tidak mengalami
mual, muntah, nafsu makan klien baik, bibir klien sedikit kering,
tidak ada sianosis
- Palpasi : tidak perdapat hepatomegali, tidak terdapat nyeri tekan
pada perut bagian bawah.
- Perkusi : saat diperkusi terdengar bunyi timpani
- Auskultasi :terdengar bising usus 16x/mnt

8. Sistem imunologi
Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid

9. Sistem endokrin
Nafas klien berbau keton, tidak ada ganggren, tidak ada peningkatan
kadar gula darah.

10. Sistem urogenital

Tidak ada detensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, klien
terpasang kateter, tidak ada kelainan pada genetalia.
 11. Sistem integument
Kulit bersih, tidak ada sianosis, akral hangat, turgor kulit elastis

12. Sistem muskulokeletal

Klien mengalami kesulitan dalam bergerak, keadaan umum klien
lemah, klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang, klien tidak
mengalami kelainan bentuk tulang, aktivitas klien selama di rumah
sakit di bantu perawat dan keluarga.

4 4
4 4

4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan diagnostic
- CT-Scan
Kesan: infrak serebri di extra bilateral
- Thorak photo
Kesan : pulmo tidak tampak capsula kelainan
b. Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap

Pemeriksaan fisik Hasil normal

HB 16,0 L:13-16,p:12-15
Leukosit 14,090 5-10 ribu sel/mm3
Basofil 0,3 0-1%
Eosinofil 0.6 1-3%
Hetrofil segmen 74,2 50-70%
Limposit 18,2 20-40%
Monosit 6,7 2-8%
Hematokrit 45,1 L:40-48,P:37-43%
Trombosit 265.0000 150-400 ribu sel/mm3
Ureum 16 10-50 mg/dl
Creatinin 0,6 0,6-1,1mg/dl
GDS 114 <200mg/dl

Elektrolit
Natrium 146 136-142 MEQ/L
Kalium 3,9 3,5-5,0 MGQ/L
Calcium 2,66 2,30-2,58 MGQ/L
Chhlorida 107 48-106 MEQ/L
5. PENATALAKSANAAN
a. penatalaksaan keperawatan
1) monitor TTV dan kondisi klien
2) ubah posisi klien setiap 2 jam
3) anjurkan klien untuk latihan gerak
4) beri informasi kepada klien tentang penyakitnya

b. penatalaksaan medis
1) infuse RL 20 tts/mnt
2) inj levofloxacin 2x1 flas
3) citicolin 2x500 mg
4) mekobalamin 3x1 amp
5) oral amlodipin 1x10 mg
6) parasetamol 3x500 mg
7) sukralfat syr 3x1 sdt

6. Data fokus

Data subyektif
-keluarga mengatakan klien tidak sadarkan diri saat bangun dari tidur
-keluarga mengatakan setelah tidak sadarkan diri klien sakit untuk
berkomunikasi
-keluarga mengatakan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.

Data obyektif
- klien tampak gelisah
-GCS 13( E4 V3 M6)
-klien tampak lemah berbaring di tempat tidur
-aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat
-bicara klien pelo dan sulit untuk dipahami
-kelemahan otot 4 4
- 4 4
-kesadaran compostmetis
-klien sulit menggerakan tangan dan kakinya
- terjadi gangguan pada NX dan NXII
 Data Masalah Etiologi
No
I DS : keluarga Perubahan perfusi Gangguan oblusif
mengatakan klien jaringan serebral
tidak sadarkan diri
saat bangun tidur
DO :
-Klien tampak
gelisah,
-kesadaran
Composmetis GCS
13(E4V3M6)
-Hasil CT-SCAN
kepala infark serebri
di capsula extra
bilateral
II DS : keluarga Kerusakan Kerusakan Neuro-
mengatakan setelah komunikasi Maskuler (N.X
tidak sadarkan diri Verbal DAN N.XII)
klien sulit untuk
berkomunikasi
DO:
-bicara pasien pelo
dan sulit untuk
dipahami
-terjadigangguan pada
N.X dan N.XII
III DS : keluarga Gangguan mobilitas Kelemahan fisik
mengatakan semua fisik
aktifitas klien di bantu
oleh keluarga dan
perawat
DO:
-klien tampak lemah
terbaring di tempat
tidur
-aktifitas klien
dibantu oleh perawat
dan keluarga
-klien sulit
menggerakan tangan
dan kakinya
-kekuatan otot
4 4
4 4
B. Diagnosa Keperawatan sesuai dengan prioritas
a. perubahan perfusi jaringan serebral b.d gangguan oblusif
b. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik
c. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan neuromuskuler (N.X dan N.XII)

C. Rencana Tindakan Keperawatan (Tujuan, IntervensidanRasional)

Nama : TN.T
Dx.Medis : Stroke non hemoragik
Ruang : RDP Pria
No.RM : 01.12.34

N TGL Dx.Keperaw Tujuan Intervensi Rasional

o atan

1 16/9/20 Perubahan Setelah 1.Pantau dan 1.Mengatur

22 perfusi dilakukan catat status kecenderungan
jaringan asuhan neurologi tingkat
2.Panatu kesadaran
serebral b.d keperawatanse
frekuensi dan 2.Perubahan
gangguan lama 3x24 jam irama jantung terutama
oblusif diharapkan 3.Catat adanya
Ditandai masalah dapat perubahan bradicardi
dengan: teratasi dengan dalam dapat terjadi
DS: kriteria hasil : pergerakan sebagai akibat
keluarga -klien tidak 4.Kaji fungsi adanya
bicara kerusakan otak
mengatakan gelisah
5.Letakan 3.Gangguan
klien tidak - kepala posisi pergerakan
sadarkan diri mempertahank agak yang
setelah an kesadaran ditinggikan spesifiknya
bangun tidur biasanya 6.Monitor pada daerah
membaik adanya kejang otak yang
DO: fungsi terkena
-klien 4.Perubahan
kongnitif dan
dalam kongnitif
tampak motorik dan bicara
gelisah -tidak ada indikator dan
-kesadaran tanda-tanda derajat
composmeti peningkatan gangguan
s TIK serebral
-GCS 13 5.Kerusakan
tekanan arteri
(E4V3M6)
meningkatnya
-Hasil Ct- perfusi serebral
scan infark 6.Mengetahui
 serebral di setiap
caplusa perubahan yang
extra terjadi pada
klien secara
bilateral
teliti dan untuk
penetapan
tindakan yang
tepat
2 16/9/20 Gangguan Setelah 1. kaji 1.mengidentifik
22 mobilitas dilakukan kemampuan asi
fisik b.d asuhan fungsional,lua kelemahan
kelemahan keperawatan snya /kekuatan dan
fisik selama 3x24 kerusakan memberikan
ditandai jam awal dengan informasi
dengan: diharapkan skala 0-4 tentang
DS:keluarga masalah dapat 2.ubah posisi pemulihan
mengatakan teratasi dengan tiap 2 jam 2.menurunkan
semua kriteria hasil: 3.ajarkan resiko
aktifitas -tidak terjadi klien untuk terjadinya
klien keteraturan melakukan kerusakan
dibantu oleh sendi latihan gerak iskemik
perawat dan -bertambahnya aktif pada jaringan
keluarganya kekuatan otot extremitas 3.gerakan aktif
DO: -klien yang tidak dapat
-klien menunjukkan sakit memberikan
tampak tindakan untuk 4. lakukan massa,tonus
lemah meningkatkan gerakan pasif dan kekuatan
berbaring di mobilitas pada daerah otot
tempat tidur yang sakit 4.tonus dan
-aktifitas 5.gunakan kelemahannya
klien penyangga bila tidak
dibantu oleh lengan dilatih
keluarga dan 6.tinggikan 5.menurunkan
perawat tangan dan resiko
-klien sulit kepala 6.meningkatkan
menggeraka 7.kolaborasi aliran balik
n tangan dan dengan ahli vena
kakinya fisioterapi 7.untuk
-kekuatan untuk latihan menjaga
otot fisik klien kekuatan otot

4 4
4 4
3 16/9/20 Kerusakan Setelah 1.berikan 1.memenuhi
22 komunikasi dilakukan metode kebutuhan
verbal b.d asuhan alternatif komunikasi
kerusakan keperawatan komunikasi dengan
neuromuskul selama 3x24 moral dengan kemampuan
er ditandai jam bahasa isyarat klien
dengan : diharapakan 2.kaji tipe dan 2.membantu
masalah dapat derajat memberikan
DS:keluarga teratasi dengan disfungsi daerah dan
mengatakan kriteria hasil : 3.pertahankan derajat
setelah tidak -terciptanya kesalahan kerusakan
sadarkan diri suatu dalam serebral
klien sulit komunikasi komunikasi 3.membantu
untuk dimana 4.merubah pasien
berkomunik kemunikasi klien untuk mengkomunika
asi klien dapat mengikuti sikan
dipenuhi perintah yang ucapannya
DO: -klien mampu diberikan 4.melakukan
-bicara klien merespon 5.antisipasi pemeriksaan
pelo dan setiap setiap adanya
sulit untuk berkomunikasi kebutuhan kerusakan
dipahami secara verbal saat sensorik
dan isyarat berkomunikas 5.mengatasi
i rasa putus asa
6.hargai dan
kemampuan ketergantungan
klien dalam pada orang lain
berkomunikas 6.memberi
i semangat
7.anjurkan kepada klien
kepada agar lebih
keluarga sering
untuk tetap melakukan
berkomunikas komunikasi
i dengan klien 7.meningkatkan
8.kolaborasi komunikasi
dengan yang efektif
fisioterapi 8.melatih klien
untuk latihan berbicara serta
 dalam mandiri dengan
berkomunikas baik dan benar
i secara
perlahan

D. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. T
DX MEDIS : Stroke non hemoragik
Ruang : RPD Pria
No. RM : 01.12.34

NO. Tgl/jam Implementasi Evaluasi

dx
I 16/9/20 1. Memantau/ mencatat S:- Keluarga mengatakan sudah
22 status neurologis ada perbaikan selama di rawat di
R: Keluarga klien RS
mengatakan klien sudah -keluarga mengatakan klien tidak
membaik pernah kejang
-keluarga mengatakan penglitan
H: GCS 13 ( E 4
klien mulai menurun
V3 M6) Klien gelisah
O: Klien masih gelisah
2. Mengukur ttv -GCS 13 (E4 V3 M6)
R : Klien kooperatif -TD:170/110 Mmhg, Nadi:
H: TD: 170/110 Mmhg, 83x/m, 24x/m, S: 38c
N: 83x/m, RR:24x/mnt, A: Masalah belum teratasi
S: 38c.
P: Lanjutkan intervesi
3. Mencatat perubahan
-pantau status neurologis
dalam penglihatan
-pantau ttv berkala
R: Keluarga mengatakan
- observasi kegelisahan yang
penglihatan klien mulai meningkat
menurun
H: Klien tidak bisa
melihat angka pada jarak
kurang lebih 2 meter
4. Mermberikan posisi
kepala lebih di tinggikan
30 derajat
R:Klien sedikit nyaman
H: Posisi kepala klien 30
derajat
5. Memberikan terapi
laserasi dengan intruksi
 dokter
R: Klien tenang
H: diberikan injek
Levofloxacim 2x1 flas
II
S: -keluarga mengatakan aktifitas
klien di bantu keluarga dan
1. Mengkaji kemampuan
perawat
fungsional
-keluarga paham dengan
R: Keluarga
penjelasan perawat
mengatakan klien lemas
tidak bisa menggerakan O: -Klien tampak lemah
tangan dan kakinya -aktifitas otot 4 4
H: kekuatan otot 4 yaitu 4 4
bergerak lemah terhadap -ativitas klien dibantu keluarga
-klien sulit untuk menggunakan
tekanan otot pemeriksa
ekstermitasnya
2. Merubah posisi setiap 2- A: Masalah belum terasai
3 jam
R: Klien merasa nyaman
dengan posisi kepala di P: Lanjutkan intervensi
tinggikan -bantu klien dalam beraktivitas
H: klien tampak lemah -ubah posisi klien
-kolaborasi dengan ahli
posisi miring kanan
fisioterapi
3. Mengajarkan keluarga
untuk melatih gerakan
pada ekstermitas klien
yang tidak sakit
R: Keluarga paham
penjelasan perawat
III H:klien dibantu keluarga
dalam aktifitas S : keluarga mengatakan selalu
mengajarkan pada klien untuk
berkomunikasi
O: keluarga dan perawat
menggunakan bahasa isyarat jika
1.menganjurkan pada keluarga
bicara pada klien
untuk tetap berkomunikasi
dengan klien A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
R: keluarga mengatakan selalu
1.catat kemajuan dari
mengajari klien untuk
kemampuan klien beri apresiasi
komunikasi
H : anjuran telah diberikan
keluarga secara perlahan

2.mengantisipasi setiap
 kebutuhan saat klien
berkomunikasi
H:jika pembicaraan klien sulit di
mengerti, keluarga dan perawat
mengguankan isyarat
3.berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi
H: klien mendapat seperti
terapi/hari
I 17/9/20 1.Memantau status neurologis
22 klien
H: klien tenang, kesadaran
composmetis, klien tidaka
kejang
R: klien merasa lebih baikan
2.memonitor ttv
H:TD
130/90mmhg,N:80x/m,RR:22x/
m,S:37,4c
R: klien kooperatif
II
1.menganjurkan pada keluarga
untuk melatih gerakan pada
tangan dan kaki klien
R: Keluarga paham penjelasan
dari perawat
H: Klien sudah bisa
menggerakan tangan dan kaki
nya tetapi klien masih lemas
2.merubah posisiklien 2-3 jam
H: posisi klien miring kiri, klien
tampak lebih nyaman
III
1.mengevaluasi kemajuan klien
H: Klien sudah bisa berbicara
dan bisa dipahami
R: Klien mengatakan senang
kondisinya membaik
2.mengajarkan klien untuk
banyak istirahat dan latihan
makan makanan lunak
H: klien paham dengan anjuran
perawat
S: klien mengatakan lebih baik
dan tenang
O:
-klien tenang, kesadaran
composmetis
-klien tidak kejang
TD:130/90mmhg,N:82x/
m,,RR:22x/m,S:37,4c
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1.pantau status neurologi
2.pantau ttv
S: klien mengatakan masihl emas
O: klien sudah bisa menggerakan
extremitas nya tetapi klien masih
lemas
-klien tampak lebih nyaman
dengan posisi miring kiri
A: masalah teratasi sebagian
P: Anjurkan klien untuk terus
melatih gerakan pada
extremitasnya
S:klien mengatakan senang
kondisinya membaik
O:
-Pembicaraan klien sudah bisa
dimengerti
-klien tampak lebih segar
-pelo (-)
A: masalah teratasi
P:Hentikan intervensi
R: klien tampak lebih segar