LAPORAN PENDAHULUAN HEMIPARESE SINISTRA

I. KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi

Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui sistem suplai arteri di otak (Price & Wilson,2006).

Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang
timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut Marilyn E. Doenges
stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik
secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari
pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.

Hemiparese sinistra adalah Kerusakan pada sisi sebelah kanan otak yang
menyebabkan kelemahan tubuh bagian kiri. Pasien dengan kelumpuhan sebelah
kiri sering memperlihatkan ketidakmampuan persepsi visuomotor, kehilangan
memori visual dan mengabaikan sisi kiri. Penderita mamberikan perhatian hanya
kepada sesuatu yang berada dalam lapang pandang yang dapat dilihat
(Harsono, 2006).

B. Anatomi Fisiologi

Otak merupakan suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat computer
dan semua alat tubuh, bagian dari syaraf sentral yang terletak didalam rongga
tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.

Berat jaringan otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat orang dewasa.
Otak menerima 20% dan seluruh curah jantung dan membutuhkan sekitar 20%
dari pemakaian O2tubuh. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai
energy dalam seluruh tubuh manusia dan membutuhkan O2 serta glukosa melalui
aliran darah tetap konstan karena jaringan otak sangat rapuh. Bila aliran darah ke
otak terhenti selama 10 detik saja dapat mengakibatkan kesadaran mungkin sudah
akan hilang dan dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan
irreversibel yang kritis sebagai pusat integritas dan koordinasi organ dan system
efektor perifer tubuh dan berfungsi sebagai penerima informasi mengeluarkan
implus dan tingkah laku.
Bagian-bagian hemisfer otak. setiap hemisfer serebri dibagi dalam 4 lobus, yaitu:
lobus frontal, pariental, temporal dan oksipital, fungsi dari setiap lobus berbeda-
beda. Lobus frontal terlihat dalam mental, emosi, dan fungsi fisik. Bagian anterior
mempunyai peran dalam control tingkah laku social, pendapat dan aktivitas
intelektual yang kompleks, bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik.

Lobus parietal, menterjemahkan input sensorik sensasi yang dirasakan pada satu
sisi bagian tubuh yang lain diterjemahkna melalui lobus pariental bagian kontra
lateral. Sensasi somatic yang diterima dalah nyeri, temperature, sentuhan dan
tekanan, lobus pariental juga berperan dalam proses memory. Lobus oksipital
mengandung daerah veiseral primer dan daerah gabungan visual. Daerah visual
primer menerima informasi dan menafsirkan warna.

Lobus temporalis berfungsi dalam sensorik pendengaran, penciuman dan rasa.

C. Etiologi

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan
Suddarth, 2002. Hal 2130-2144).

1 Trombosis

Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem
vascular (yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta
bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah
dinamakan trombus. Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular,
tidak disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak
yang dapat menimbulkan edema disekitarnya.

2 Embolisme serebral

Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.

3 Iskemia serebri
 Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya
menerima sekitar 60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah
darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang
disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit
lain.

.4 Hemoragi serebral

Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan

pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan
intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid
atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat terjadi karena
arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak.

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya

kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi
pembuluh darah mudah pecah.

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

1. Faktor resiko yang dapat diobati/dicegah :

1) Perokok.

2) Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )

3) Tekanan darah tinggi.

4) Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).

5) Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :

1) Usia di atas 65.

2) Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang

meningkatkan resiko serangan stroke).

3) DM.

4) Keturunan ( Keluarga ada stroke).

5) Pernah terserang stroke.

6) Race ( Kulit hitam lebih tinggi )

7) Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

D. Klasifikasi

Klasifikasi stroke di bedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi.

Dibawah ini skema pembagian stroke menurut patologi serangan stroke.

1. Stroke hemoragik

Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid.

Disebabkan oleh pec.ahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istrahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Arif Muttaqin, 2008).

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan
oleh pendarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh
karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena
dan kapiler. Pendarahan otak dibagi dua yaitu (Arif Muttaqin, 2008):

1). Pendarahan intraserebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi otak.
Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah
putamen, talamus, pons, dan serebellum.

2) pendarahan subarakhnoid (PSA)

Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid
menyebabkan TIK meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,
afasia, dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan
terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri,
sehingga timbul kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-
tanda merangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga
mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.
Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid.
Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia
dan lainnya).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat
terpenuhi. energi yang di hasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga jika ada
kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar
metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan
koma.. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses
metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

2. Stroke nonhemorogik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbvul edema sekunder.

Klasifikasi stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

1). TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan neurologis lokal yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
cdengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2). Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24
jam atau beberapa hari.

3). Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau
permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat di awali dengan
serangan TIA berulang.

E. Patofisiologi

Otak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5% dari berat badab selur
uhnya, namun yang dibutuhkan hampir mencapai 20% dari kebutuhan badan selur
uhnya. Oksigen ini diperoleh dari darah. Di otak sendiri hampir tidak ada cadanga
n oksigen. Dengan demikian, otak sangat bergantung pada keadaan aliran darah se
tiap saat. Bila lebih lama dari 6-
8 menit, terjadi jejas (lesi) yang tidak pulih lagi (irreversible) dan kemudian kemat
ian.

Beberapa daerah di otak lebih peka terhadap iskemia (berkurang aliran darah). Da
erah dengan aktivitas metabolik yang lebih tinggi membutuhkan makanan yang le
bih banyak untuk mempertahankan integritas strukturalnya. Dengan demikian mas
a kelabu yang mempunyai aktivitas metabolik yang lebih tinggi lebih sensitif terh
adap iskemia

Kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak dibagi atas 2 golon
gan, yaitu :

1. Infark iskhemia, disebut juga sebagai stroke non hemorargia

2. Perdarahan , disebut juga sebagai stroke hemorargia

Hemorargi dapat meninggikan tekanan di rongga tengkorak dan menyebabkan isk

emia di daerah lain yang tidak terlibat hemorargi. Di daerah iskemia dapat pula ter
jadi hemorargi. Iskhemia otak merupakan akibat mengurangnya aliran darah otak,
baik secara umum maupun secara lokal.

Stroke iskhemia dan stroke non hemorargia pada kelompok usia 45 tahun, paling
banyak disebabkan atau ada akitanya dengan aterosklerosis (Lumbantobing, 2003)

F. Manifestasi Klinis

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

1) Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap

stimulus.

2) Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.

3) Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari

perdarahan cerebral.

4) Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler,
peningkatan suhu tubuh.

5) Keluhan kepala pusing.

6) Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.

3.Penurunan penglihatan.

4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).

5.Pelo / disartria.

6.Kerusakan Nervus Kranialis.

7.Inkontinensia alvi dan uri.

G. Komplikasi

1) Aspirasi.

2) Paralitic illeus.

3) Atrial fibrilasi.

4) Diabetus insipidus.

5) Peningkatan TIK.

6) Hidrochepalus.

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Labolatorium

1) Hitung darah lengkap.

2) Kimia klinik.

3) Masa protombin.

4) Urinalisis.

2. Diagnostik
1) SCAN KEPALA, menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti.

2) Angiografi serebral, membantu menemukan penyebab dari stroke secara

spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.

3) EEG, untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark segingga menurunnya inpuls listrik
dalam jaringan otak.

4) Pungsi lumbal, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.

5) MRI, dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi

serta besar/luas terjadinya perdarahan otak.

6) X-Ray tengkorak

I. Penatalaksanaan Medik

1. Konservatif.

1. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.

2. Mencegah peningkatan TIK.

1) Antihipertensi.

2) Deuritika.

3) Vasodilator perifer.

4) Antikoagulan.

5) Diazepam bila kejang.

6) Anti tukak misal cimetidine.

7) Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan
mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.

8) Manitol : mengurangi edema otak.

2. Operatif.

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan

evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan
membahayakan kehidupan klien.

3. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

1) Terapi wicara.

2) Terapi fisik.

3) Stoking anti embolisme.

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1) Biodata

Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur : karena usia di atas 55 tahun

merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih
tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

2). Keluhan Utama.

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau
koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.

3). Riwayat Penyakit Dahulu.

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs,
Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh
darah otak menjadi menurun.

4). Riwayat Penyakit Sekarang.

Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba

terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai
koma.

5). Riwayat Penyakit Keluarga.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami
stroke.

6). Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari.

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien
membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan
sebagaian sampai total.Meliputi :

1) mandi

2) makan/minum

3) bab / bak

4) berpakaian

5) berhias

6) aktifitas mobilisasi

7). Pemeriksaan Fisik Dan Observasi.

BI ( Breathing / pernafasan).

Perlu di kaji adanya :

1) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks

batuk.

2) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.

3) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.

4) Catat jumlah dan irama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah

disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya terjadi
peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif >200 mmHg.

B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral,
Observasi tingkat kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang paling
mendasar dan paling penting.

B4 ( Bladder / Perkemihan ).

Tanda-tanda inkontinensia uri.

B5 ( Bowel : Pencernaan )

Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Tanda-
tanda inkontinensia alfi berkelanjutan menunjukkan kerusakan neurologis yang
luas.

B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda decubitus karena tirah

baring lama, kekuatan otot, disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena adanya lesi pada sisi otak yang berlawanan.

8). Sosial Interaksi.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan

dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan
kesembuhannya.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder

terhadap perdarahan otak .

2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan

dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.

5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan

neurologis.

6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada

area bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan
kelemahan secara umum.
C. Intervensi Keperawatan.

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

1.Resiko Peningkatan Tik Berhubungan Dengan Penambahan Isi Otak Sekunder

Terhadap Hipoksia, Edema Otak.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami

peningkatan tekanan intra kranial .

Kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

1) Peningkatan tekanan darah.

2) Nadi melebar.

3) Pernafasan cheyne stokes

4) Muntah projectile.

5) Sakit kepala hebat.

Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.

Intervensi.

NO INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau tanda dan gejala Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan leb
peningkatan TIK

1) tekanan darah

2) nadi

3) GCS

4) Respirasi

5) Keluhan sakit kepala

hebat
 6) Muntah projectile

7) Pupil unilateral

2. Tinggikan kepala tempat tidur Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk m
15-30 derajat kecuali ada
kontra indikasi.Hindari
mengubah posisi dengan
cepat.

3. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan meng
diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.
Masase karotid
Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebro
rongga intra kranial.

Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak

kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.

Fleksi leher atau rotasi > 45

derajat.

Rangsangan anal dengan

jari(boleh tapi dengan hati-
hati ) hindari mengedan,
fleksi ekstrem panggul dan
lutut.

4. Konsul dokter untuk Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan ma

mendapatkan pelunak feces
 jika di perlukan.

5. Pertahankan lingkungan Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan memba

tenang, sunyi dan
pencahayaan redup.

6. Berikan obat-obatan sesuai

dengan pesanan:
1) Menurunkan tekanan darah.
1) Anti hipertensi.
2) Mencegah terjadinya trombus.

3) Mencegah defisit cairan.

2) Anti koagulan.

4) Mencegah obstipasi.
3) Terapi intra vena
pengganti cairan dan 5) Mencegah stres ulcer.
elektrolit. 6) Meningkatkan daya tahan tubuh.
4) Pelunak feces. 7) Mengurangi nyeri.
5) Anti tukak. 8) Memperbaiki sirkulasi darah otak.
6) Roborantia.

7) Analgetika.

8) Vasodilator perifer.

2.Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

1) Tidak terjadi kontraktur sendi

2) Bertambahnya kekuatan otot

3) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONAL

1. Ubah posisi klien tiap 2 1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirku
jam daerah yang tertekan

2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot se

jantung dan pernapasan

3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tid

2. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang tidak
sakit

3. Lakukan gerak pasif

pada ekstrimitas yang sakit

4. Berikan papan kaki pada

ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya

5. Tinggikan kepala dan

tangan

6. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik
klien

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan

klien
2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan.
INTERVENSI
1. Tentukan kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan aktivitas dan
beri bantuan dengan sikap sungguh
3. Hindari melakukan sesuatu
untuk klien yang dapat dilakukan
klien sendiri, tetapi berikan bantuan
sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan
dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
RASIONAL
1. Membantu dalam
mengantisipasi /merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara
individual
2. Meningkatkan harga diri dan
semangat untuk berusaha terus-
menerus
3. Klien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk
diri-sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan
pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna
diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha
secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang
mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
1) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
2) Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI
1. Tentukan kemampuan klien
dalam mengunyah, menelan dan
reflek batuk
2. Letakkan posisi kepala lebih
tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup
dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada
daerah mulut yang tidak terganggu
5. Berikan makan dengan
berlahan pada lingkungan yang
tenang
6. Mulailah untuk memberikan
makan peroral setengah cair, makan
lunak ketika klien dapat menelan air
7. Anjurkan klien menggunakan
sedotan meminum cairan
8. Anjurkan klien untuk
berpartisipasidalam program
latihan/kegiatan.
RASIONAL
1. Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan diberikan pada
klien
2. Untuk klien lebih mudah untuk
menelan karena gaya gravitasi
3. Membantu dalam melatih
kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler
4. Memberikan stimulasi sensori
(termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan
dan meningkatkan masukan
5. Klien dapat berkonsentrasi
pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan dari luar
6. Makan lunak/cairan kental
mudah untuk mengendalikannya
didalam mulut, menurunkan
terjadinya aspirasi
7. Menguatkan otot fasial dan
dan otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya tersedak
8. Dapat meningkatkan pelepasan
endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
9. Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti dan
juga makanan jika klien tidak
 mampu untuk memasukkan segala
sesuatu melalui mulut
9. Kolaborasi dengan tim dokter
untuk memberikan ciran melalui iv
atau makanan melalui selang

5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan

neurologis.

Tujuan :

Dalam waktu 2x24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi.

Kriteria Hasil : klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan
obat, konsistensi feses lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon ( scibala
).

INTERVENSI RASIONAL

1. Berikan penjelasan pada klien 1. Klien dan keluarga akan

dan keluarga pasien tentang penyebab mengerti penyebab dari konstipasi.
konstipasi.
2. Bising usus menandakan
2. Auskultasi bising usus sifat aktivitas peristaltik.

3. Anjurkan untuk klien untuk 3. Diet seimbang tinggi

makan makanan yang mengandung kandungan serat meransang
serat. peristalti dan eliminasi reguler.

4. Bila klien mampu minum, 4. Masukan cairan adekuat

berikan asupan cairan yang cukup
(2L/hari) jika tidak ada kontraindikasi.
5. Lakukan mobilisasi sesuai
dengan keadaan klien.
6. Kolaborasi dengan tim dokter
dalam pemberian pelunak faces (
laksatif, supositoria, enema )
membantu mempertahankan
konsistensi feses yang pada usus
dan membantu eliminasi reguler.
5. Aktivitas fisik reguler
membantu eliminasi dengan
memperbaiki tonus otot abdomen
dan meransang nafsu makan dan
peristaltik.

6. Pelunak feses meningkatkan

efisiensi pembasahan air usus,
yang melunakkan massa feses dan
 membantu eliminasi.

6.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada

area bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan
kelemahan secara umum.

Tujuan :

Dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi, mampu mengkomunikasikan perasaannya, mampu menggunakan
bahasa isyarat.

Kriteria Hasil :

Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien

dapat merespon secara verbal maupun isyarat.

INTERVENSI RASIONAL
 1. Kaji tipe disfungsi misalnya
klien tidak mengerti kata-kata atau
masalah berbicara atau tidak mengerti
bahasa yang digunakan.
2. Bedakan afasia dengan disatria.
3. Lakukan metode percakapan
yang baik dan lengkap, beri
kesemoatan klien untuk
mengklarifikasi.
4. Katakan untuk mengikuti
perintah secara sederhana seperti
tutup matamu dan lihat ke pintu.
5. Ucapkan lansung kepada klien
berbicara pelan dan tengan, gunakan
pertanyaan yang jawabannya “ tidak”
dan “ya” dan perhatikan respon klien.
6. Kolaborasi : konsultasi dengan
ahli terapi bicara.
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta :
EGC
2. Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
1. Membantu menentukan
kerusakanp pada area otak dan
menentukan kesulitan klien dengan
sebagian atau seluruh proses
komunikasi, klien mungkin
mempunyai masalah dalam
mengartikan kata-kata .
2. Dapat menentukan pilihat
intervensi yang sesuai dengan tipe
gangguan.
3. Klien dapat kehilangan
kemampuan untuk memantau
ucapannya, komunikasinya secara
tidak sadar, dengan melengkapi
dapat merealisasikan pengertian
klien dan dapt mengklarifikasi
percakapan.
4. Untuk mengikuti afasia
reseptif.
5. Mengurangi kebingungan atau
kecemasan terhadap banyaknya
informasi. Memajukan stimulasi
komunikasi ingatan dan kata-kata.
6. Mengkaji kemampuan
individual dan sensorik motorik dan
funsi kognitif untuk mengidentifikasi
defisit dan kebutuhan terapi.
3. Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta
:EGC

4. Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

5. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:

Media Aesculapius

6. Muttaqin, Arif.2011.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan.Salemba Medika; jakarta.

7. Price & Wilson (2005), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

Ed.4, EGC,Jakarta