LAPORAN PENDAHULUAN

STASE GERONTIK DENGAN GANGGUAN SISTEM

NEUROLOGI STROKE

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Stase Gerontik Pada Program Profesi Ners

Disusun Oleh :

ADE IWAN MUTIUDIN

MB0612003

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA KENCANA
TASIKMALAYA
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama
beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya,
yaitu : (Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
 Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama
karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,
 dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.
 Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry
atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh
darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu
kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah
yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis
otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti
koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
 c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah
otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli :
 Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Desease (RHD).
 Myokard infark
 Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
 Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat
pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum
adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
 c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat
adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/
cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak
fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis.
Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal
ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
 Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase
otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan
dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan
kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
Pathway
E. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala
sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
5. Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital
dengan melakukan tindakan sebagai berikut :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan,
 Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
 Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
 a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.

Pengumpulan data
1. Aktivitas/istirahat:
 Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
jaringan serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
darah ke otak terhambat. aliran darah keotak lancar dengan kriteria tekanan intrakranial)
hasil: v Berikan informasi kepada keluarga
NOC : v Set alarm
Circulation status v Monitor tekanan perfusi serebral
Tissue Prefusion : cerebral v Catat respon pasien terhadap stimuli
Kriteria Hasil : v Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
1. mendemonstrasikan status neurology terhadap aktivitas
sirkulasi yang ditandai dengan : v Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
v Tekanan systole dandiastole dalam v Monitor intake dan output cairan
rentang yang diharapkan v Restrain pasien jika perlu
v Tidak ada ortostatikhipertensi v Monitor suhu dan angka WBC
v Tidk ada tanda tanda peningkatan v Kolaborasi pemberian antibiotik
tekanan intrakranial (tidak lebih v Posisikan pasien pada posisi semifowler
dari 15 mmHg) v Minimalkan stimuli dari lingkungan
2. mendemonstrasikan kemampuan Terapi oksigen
kognitif yang ditandai dengan: 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
 v berkomunikasi dengan jelas dan 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
sesuai dengan kemampuan 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
v menunjukkan perhatian, konsentrasi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
dan orientasi sistem humidifier
v memproses informasi 5. Beri penjelasan kepada klien tentang
v membuat keputusan dengan benar pentingnya pemberian oksigen
3. menunjukkan fungsi sensori 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
motori cranial yang utuh : tingkat 7. Monitor respon klien terhadap pemberian
kesadaran mambaik, tidak ada oksigen
gerakan gerakan involunter 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Libatkan keluarga untuk membantu
b.d penurunan sirkulasi ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan klien memahami / memahamkan informasi dari / ke
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan klien
kriteria hasil: 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan
- dapat menjawab pertanyaan penuh perhatian
yang diajukan perawat 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
- dapat mengerti dan memahami dalam komunikasi dengan klien
pesan-pesan melalui gambar 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
- dapat mengekspresikan 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana
 perasaannya secara verbal maupun setiap interaksi dengan klien
nonverbal 6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap
interaksi dengan klien
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
mandi,berpakaian, makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan Self Care assistance : ADLs
toileting b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria § Monitor kemempuan klien untuk perawatan
neurovaskuler hasil: diri yang mandiri.
NOC : § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
v Self care : Activity of Daily Living untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
(ADLs) toileting dan makan.
Kriteria Hasil : § Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
v Klien terbebas dari bau badan utuh untuk melakukan self-care.
v Menyatakan kenyamanan terhadap § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
kemampuan untuk melakukan hari yang normal sesuai kemampuan yang
ADLs dimiliki.
v Dapat melakukan ADLS dengan § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
bantuan beri bantuan ketika klien tidak mampu
- melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
 kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
kerusakan neurovaskuler selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat Exercise therapy : ambulation
melakukan pergerakan fisik dengan § Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
kriteria hasil : dan lihat respon pasien saat latihan
v Joint Movement : Active § Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
v Mobility Level rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
v Self care : ADLs § Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
v Transfer performance berjalan dan cegah terhadap cedera
Kriteria Hasil : § Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
v Klien meningkat dalam aktivitas tentang teknik ambulasi
fisik § Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
v Mengerti tujuan dari peningkatan § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
mobilitas ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 v Memverbalisasikan perasaan dalam § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
meningkatkan kekuatan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
kemampuan berpindah § Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
v Memperagakan penggunaan alat 1 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
Bantu untuk mobilisasi (walker) dan berikan bantuan jika diperlukan
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC :
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas Airway Management
kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil : · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak atau jaw thrust bila perlu
merasa tercekik, irama nafas normal, · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
frekuensi nafas normal,tidak ada suara ventilasi
nafas tambahan · Identifikasi pasien perlunya pemasangan
- NOC : alat jalan nafas buatan
v Respiratory status : Ventilation · Pasang mayo bila perlu
v Respiratory status : Airway patency · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
v Vital sign Status · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Kriteria Hasil : · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
v Mendemonstrasikan batuk efektif tambahan
dan suara nafas yang bersih, tidak · Lakukan suction pada mayo
ada sianosis dan dyspneu (mampu · Berikan bronkodilator bila perlu
 mengeluarkan sputum, mampu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
bernafas dengan mudah, tidak ada Lembab
pursed lips) · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
v Menunjukkan jalan nafas yang keseimbangan.
paten (klien tidak merasa tercekik, · Monitor respirasi dan status O2
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada Oxygen Therapy
suara nafas abnormal) v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Tanda Tanda vital dalam rentang normal v Pertahankan jalan nafas yang paten
(tekanan darah, nadi, pernafasan v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
6 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Pressure Management
kulit b.d immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien § Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
mampu mengetahui dan mengontrol yang longgar
resiko dengan kriteria hasil : § Hindari kerutan padaa tempat tidur
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous § Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
 Membranes kering
Kriteria Hasil : § Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
v Integritas kulit yang baik bisa dua jam sekali
dipertahankan (sensasi, elastisitas, § Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperatur, hidrasi, pigmentasi) § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
v Tidak ada luka/lesi pada kulit derah yang tertekan
v Perfusi jaringan baik § Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
v Menunjukkan pemahaman dalam § Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit dan - Memandikan pasien dengan sabun dan air
mencegah terjadinya sedera hangat
berulang
v Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak Aspiration precaution
kesadaran terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
hasil : kemampuan menelan
NOC : v Monitor status paru
v Respiratory Status : Ventilation v Pelihara jalan nafas
 v Aspiration control v Lakukan suction jika diperlukan
v Swallowing Status v Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil : v Hindari makan kalau residu masih banyak
v Klien dapat bernafas dengan v Potong makanan kecil kecil
mudah, tidak irama, frekuensi v Haluskan obat sebelumpemberian
pernafasan normal v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
v Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnormal
8 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management (Manajemen
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak lingkungan)
kesadaran terjadi trauma pada pasien dengan kriteria § Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
hasil: § Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
NOC : Risk Kontrol dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
Kriteria Hasil : pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
v Klien terbebas dari cedera § Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
 v Klien mampu menjelaskan (misalnya memindahkan perabotan)
cara/metode untukmencegah § Memasang side rail tempat tidur
injury/cedera § Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
v Klien mampu menjelaskan factor bersih
resiko dari lingkungan/perilaku § Menempatkan saklar lampu ditempat yang
personal mudah dijangkau pasien.
v Mampumemodifikasi gaya hidup § Membatasi pengunjung
untukmencegah injury § Memberikan penerangan yang cukup
v Menggunakan fasilitas kesehatan § Menganjurkan keluarga untuk menemani
yang ada pasien.
- Mampu mengenali perubahan § Mengontrol lingkungan dari kebisingan
status kesehatan § Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
§ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo