LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

1. Definisi

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Stroke atau
cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai
darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa
tahun.

2. Klasifikasi

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

a. Stroke Hemoragi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh

pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

-Perdarahan intraserebra

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

-Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)

b. Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran
umumnya baik.

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.

b.  Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen .
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

3. Etiologi

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1. Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a. Aterosklerosi

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri
besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.

Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan

aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

d. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

-Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

-Myokard infark

-Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.

-Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan

pada endocardium.

-Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,
sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.

-Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

Hipertensi yang parah

Cardiac Pulmonary Arrest

Cardiac output turun akibat aritmia

-Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

4. Patofisiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi
yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam
atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis
diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan

disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc
maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal.
5. Pathway
6. Manifestasi Klinis

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke
akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.

3. Tonus otot lemah atau kaku

4. Menurun atau hilangnya rasa

5.  Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7. Disartria (bicara pelo atau cadel)

8.  Gangguan persepsi

9.  Gangguan status mental

10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

7. Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,

konstipasi dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.

4. Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau
kardiovaskuler dapat meninggal.
8. Pemeriksaan Penunjang

1. Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.

6. Pemeriksaan laboratorium

a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.

e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
9. Penatalaksanaan Medis

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:

1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.

3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

Pengobatan Konservatif

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya:
pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan

oleh pasien TIA.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak

terhambat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan

neurovaskuler

4.     Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.   Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

6.   Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran.

8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Tupen : Setelah dilakukan
Perfusi jaringan tindakan keperawatan selama 3
serebral  b.d x 24 jam, diharapkan suplai
aliran darah ke aliran darah keotak lancar
otak terhambat. dengan kriteria hasil:
mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan
Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi membuat
keputusan dengan benar
menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
Intervensi (NIC)
Monitor tekanan perfusi
serebral
Catat respon pasien terhadap
stimuli
Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
Monitor intake dan output
cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka
WBC
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Posisikan pasien pada posisi
semifowler
Minimalkan stimuli dari
lingkungan
2 Kerusakan Tupen : Setelah dilakukan
komunikasi tindakan keperawatan selama  klien dengan penuh perhatian
verbal b.d 3 x 24 jam, diharapkan klien
penurunan mampu untuk berkomunikasi
sirkulasi ke otak lagi dengan kriteria hasil:
dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat
dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar
dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Defisit Tupen : Setelah dilakukan
perawatan diri; tindakan keperawatan selama
mandi,berpakaia 3x 24 jam, diharapkan
n, makan, kebutuhan mandiri klien
toileting b.d terpenuhi, dengan kriteria
kerusakan hasil:
neurovaskuler
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
-            kemampuan yang dimiliki.
Dengarkan setiap ucapan
Gunakan kata-kata sederhana
dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
Dorong klien untuk
mengulang kata-kata
Berikan arahan / perintah
yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak

4 Kerusakan Tupen : Setelah dilakukan
mobilitas fisik tindakan keperawatan selama
b.d kerusakan 3x24 jam, diharapkan klien
neurovaskuler dapat melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria hasil :
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 
Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan

5 Pola nafas tidak Tupen : Setelah dilakukan
efektif tindakan perawatan selama 3 x
berhubungan 24 jam, diharapkan pola nafas
dengan pasien efektif dengan kriteria
penurunan hasil :
kesadaran
Menujukkan jalan nafas paten (
tidak merasa tercekik, irama
nafas normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara nafas
tambahan)
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips).
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan
bantuan jika diperlukan
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

6 Resiko Tupen : Setelah dilakukan Anjurkan pasien untuk

kerusakan tindakan perawatan selama 3 x menggunakan pakaian yang
integritas kulit 24 jam, diharapkan pasien longgar
b.d immobilisasi mampu mengetahui dan 
fisik mengontrol resiko dengan Hindari kerutan padaa tempat
kriteria hasil : tidur

Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar

dipertahankan (sensasi, tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi, Mobilisasi pasien (ubah
pigmentasi) posisi pasien) setiap dua jam
Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali

Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya

kemerahan
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit Oleskan lotion atau
dan mencegah terjadinya minyak/baby oil pada derah
sedera berulang yang tertekan

Mampu melindungi kulit dan Monitor aktivitas dan

mempertahankan kelembaban mobilisasi pasien
kulit dan perawatan alami Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

7 Resiko Aspirasi Tupen : Setelah dilakukan Aspiration precaution

berhubungan tindakan perawatan selama 3 x
Monitor tingkat kesadaran,
 dengan 24 jam, diharapkan tidak
penurunan terjadi aspirasi pada pasien
tingkat dengan kriteria hasil :
kesadaran
Klien dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal
Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampumelakukan makan
oral hygien
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal
8 Resiko Injury Tupen : Setelah dilakukan
berhubungan tindakan perawatan selama 3 x
dengan 24 jam, diharapkan tidak
penurunan terjadi trauma pada pasien
tingkat dengan kriteria hasil:
kesadaran
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury
Menggunakan fasilitas
reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika
diperlukan
Cek nasogastrik sebelum
Hindari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif  pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan
yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari

kebisingan

Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

4. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari proses keperawatan untuk dapat menentukan
keberhasilan dalam asuhan keperawatan. Evaluasi pada dasarnya adalah membandingkan status keadaan
kesehatan pasien dengan tujuan atau kriteria hasil yang telah ditetapkan (Tarwoto & Wartonah, 2015)
Evaluasi keperawatan terhadap pasien yang diharapkan ialah :

1. Keefektifan Perfusi jaringan serebral dengan aliran darah ke otak akan lancar

2. Klien mampu untuk berkomunikasi lagi

3. Kebutuhan mandiri klien terpenuhi

4. Klien dapat melakukan pergerakan fisik

5. Pola nafas klien dapat efektif kembali

6. Klien mampu mengetahui dan  mengontrol resiko keintegritasan kulit

7. Tidak terjadi aspirasi pada klien

8. Tidak terjadi trauma pada klien