LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIC

Disusun Oleh :

INDAH SARI

(2AD3/P27220018 017)

PROGRAM STUDI D – III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2020
 Laporan pendahuluan

A. Definisi

Stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul secara mendadak
(dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala
dan tanda yang sesuai daerah fokal otak yang terganggu. Oleh karena itu
manifestasi klinis stroke dapat berupa hemiparesis, hemiplegi, kebutaan
mendadak pada satu mata, afasia atau gejala lain sesuai daerah otak yang
terganggu.

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Stroke non hemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada
arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi
kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.

Stroke iskemik atau non hemoragik adalah infark pada otak yang biasanya
timbul setelah beraktifitas fisik atau karena psikologis disebakan oleh trombus
maupun emboli pada pembuluh darah di otak

B. Etiologi

Stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:

1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke
otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).
3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya
adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan
gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau
permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
1. Aterosklerosis
 Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma
(endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin
karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika
intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan
bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa
mengecilnya pembuluh darah.
2. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,
terutama yang menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan
stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit
lumen pembuluh darah ke otak.
4. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat
parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke :
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal
dari jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan
infark cerebral).
4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai
usia di atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.
5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka
panjang dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.
6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
 7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah,
tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.
8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan
stroke.
C. Klasifikasi
Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan lokasi penggumpalan, yaitu:
a) Stroke Non Hemoragik Embolik
Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak, melainkan
di tempat lain seperti di jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi
kardiogenik dapat terjadi pada penyakit
jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian
kiri atrium atau ventrikel. Penyakit jantung rheumatoid akut 9 atau
menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis, fibrilasi
atrium, infark kordis akut dan embolus yang berasal dari vena pulmonalis.
Kelainan pada jantung ini menyebabkan curah jantung berkurang dan
serangan biasanya muncul disaat penderita tengah beraktivitas fisik seperti
berolahraga.
b) Stroke Non Hemoragik Trombus
Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat
dibagi menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri
karotis) merupakan 70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke
pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior).
Trombosis pembuluh darah kecil terjadi ketika aliran darah terhalang,
biasanya ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit
atherosklerosis.

D. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang timbul dapat berbagai macam tergantung dari berat
ringannya lesi dan juga topisnya. Namun ada beberapa tanda dan gejala
yang umum dijumpai pada penderita stroke non hemoragik yaitu:
1. Gangguan Motorik - Tonus abnormal (hipotonus/ hipertonus) -
Penurunan kekuatan otot - Gangguan gerak volunter - Gangguan
keseimbangan - Gangguan koordinasi - Gangguan ketahanan 2
2. . Gangguan Sensorik - Gangguan propioseptik - Gangguan kinestetik -
Gangguan diskriminatif
3. Gangguan Kognitif, Memori dan Atensi - Gangguan atensi - Gangguan
memori - Gangguan inisiatif - Gangguan daya perencanaan -
Gangguan cara menyelesaikan suatu masalah
 4. Gangguan Kemampuan Fungsional - Gangguan dalam beraktifitas
sehari-hari seperti mandi, makan, ke toilet dan berpakaian.

E. Patofisiologis dan pathway

1) Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap
area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah
ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung).
Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pad-a otak.
Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat
beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami
pelambatan atau terjadi turbulensi.
2) Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan
otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan
perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika
terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada
pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika
aneurisma pecah atau ruptur
3) Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan
penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih
berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum.
4) Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada
 sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan
pons.
5) Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral:
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel
untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari
10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung.
F. Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut :
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan
untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskular.

b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada
carran lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid
atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel,
atau menyebar ke permukaan otak.

d.   MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan
gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas
terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu :

a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan,
oksigenisasi dan sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.
Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /
emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup
dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena
serebral berkurang
b. Post phase akut
1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial

H. Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
Hidrosefalus
 MODEL ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
a.) Identitas pasien berupa nama, alamat, umur, tanggal lahir, status, agama,
pendidikan, pekerjaan, nomer RM, diagnosa medis, jenis kelamin.
b.) Identitas penanggung jawab berupa nama, alamat, tanggal lahir, status, agama,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien, jenis kelamin.
2. Riwayat Kesehatan
a.) Keluhan utama
b.) Riwayat kesehatan sekarang
c.) Riwayat kesehatan dahulu
d.) Riwayat kesehatan keluarga
3. Pengkajian Fungsional Gordon
a.) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b.) Pola nutrisi
c.) Pola eliminasi
d.) Pola istirahat dan tidur
e.) Pola personal hygiene
f.) Pola aktivitas
g.) Pola kognitif dan persepsi
h.) Pola konsep diri
i.) Pola Hubungan dan Peran
j.) Pola seksual dan reproduksi
k.) Pola penanganan masalah stress
l.) Pola keyakinan dan nilai – nilai
4. Pemeriksaan Fisik
a.) Keadaan umum dan kesadaran umum
b.) Tanda – tanda vital berupa tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu
c.) Pemeriksaan head to toe
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Program Terapi
7. Data Fokus

B. DIAGNOSA
Menurut SDKI Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, 2017:

a. Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan oklusi otak,

Hipertensi, perdarahan, vasospasme dan edema otak

b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Disfungsi

neuromuskular dan sekresi jalan napas

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neurologis dan muskuloskeletal

d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan

sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol

tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum.

e. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

menelan makanan.

f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, gangguan

neuromuskuler dan muskuloskeletal.

C. INTERVENSI
Menurut SIKI Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, 2018 dan

NANDA NIC NOC tahun 2015

No Diagnosa Tujuan Intervensi

 Keperawatan
1. Perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan
Serebral tidak tindakan kelainan tekanan intrakranial tiap 2 Jam.
efektif keperawatan (Rasional : Mengetahui setiap perubahan yang
berhubungan selama 3 x 24 terjadi pada klien secara dini dan untuk
dengan jam, penetapan tindakan yang tepat.)
oklusi otak, diharapkan
2. Tentukan faktor penyebab gangguan yang
hipertensi, suplai aliran
berhubungan dengan situasi individu, penyebab
perdarahan, darah keotak
koma, penurunan perfusi serebral dan potensial
vasospasme lancar dan
peningkatan TIK. (Rasional : menentukan
dan edema perfusi
intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan
otak jaringan otak
tanda-tanda neurologis atau kegagalan setelah
dapat tercapai
serangan mungkin memerlukan tindakan
secara optimal
pembedahan serta memerlukan perawatan kritis
dengan kriteria
untuk memonitor TIK)
hasil:
- Tidak ada
3. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan
tanda-tanda
reaksi terhadap cahaya.(Rasional : Reaksi pupil
peningktan
diatur oleh syaraf ke tiga kranial ( okulomorik )
TIK(tidak
yang menunjukan keutuhan batang otak.ukuran
lebih dari 15
pupil menunjukan keseimbangan antara
mmHg)
parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap
-
cahaya merupakan kombinasi fungsi dari sayaraf
Mempertahan
ke dua dan ketiga kranial)
kan
meningkatkan 5. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
tingkat dengan letak jantung ( beri bantal tipis).
kesadaran, (Rasional : Mengurangi tekanan arteri dengan
kognitif, dan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki
fungsi motorik sirkulasi serebral.)
sensorik
 - Tidak ada
6. Berikan penjelasan kepada keluarga klien
keluhan mual,
tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan
kejang dan
akibatnya. (Rasional : Keluarga lebih
gelisah
berpartisipasi dalam proses penyembuhan)
- Pupil isokor,
reflek cahaya
7. Batasi gerakan kepala, leher dan punggung.
(+)
(Rasional : Untuk mencegah perdarahan
- Tanda-tanda
didalam otak semakin banyak dan parah
vital dalam
batas normal: 8. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
(td : 110/70 (Rasional : Untuk mencegah perdarahan ulang)
atau 120/80
9. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
mmhg, nadi :
pengunjunng (Rasional : Rangsangan aktivitas
60-100 kali
yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan
permenit,
TIK. Istirahat total dan ketenangan mingkin
suhu: 36-36,7
diperlukan untuk pencegahan terhadap
C, Pernafasan
perdarahan dalam kasus stroke hemoragik /
16-20 kali
perdarahan lainnya.)
permenit).

10. Kolaborasi dengan tim dokter dalam

pemberian obat neuroprotektor (Rasional :
Memperbaiki sel yang masih viabel.)
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV (Rasional : Mengetahui setiap
napas tidak tindakan perubahan yang terjadi pada klien secara dini
efektif keperawatan dan untuk penetapan tindakan yang tepat.)
berhubungan selama 3x 24 2. Monitor dan auskultasi suara napas dan catat
dengan jam, diharapkan adanya suara tambahan (Rasional : untuk
Disfungsi pola napas klien mendeteksi adakah bunyi napas tambahan
neuromuskular efektif dengan dan untuk melakukan tindakan yang tepat )
dan sekresi kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang nyaman : Semi Fowler
jalan napas - (Rasional : untuk melegakan dan membuka
 Mendemontrasika jalan napas klien)
n batuk efektif 4. Berikan oksigen nasal kanul (Rasional :
dan suara napas untuk membantu pernapasan klien)
yang bersih, tidak 5. Pertahankan jalan napas yang paten
ada syanosis, (Rasional : untuk mencegah apneu dan
dyspnea mempertahakan oksigen diparu-paru
6. Ajarkan teknik batuk efektif (Rasional :
- Menunjukkan
untuk mengeluarkan sputum yang berlebih
jalan napas yang
dan mengatasi sesak napas, membuka saluran
paten
napas)
- Tanda-tanda 7. Anjurkan pasien untuk minum air hangatma
vital dalam (Rasional : untuk mengencerkan sputum dan
rentang normal memberikan perasaan lega kepada klien)
(TD:120/80 8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
mmHg, N:60- obat brokodilator (Rasional : memberikan
100x/menit, S:36- obat yang tepat untuk klien dan mengatasi
37ºC, RR:16- masalah klien)
20x/menit)

3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya

mobilitas fisik tindakan kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.
berhubungan keperawatan (Rasional : Mengidentifikasi
dengan selama 3x 24 kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan
gangguan jam, diharapkan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam
neuromuscular mobilisasi klien pemilihan terhadap intervensi sebab teknik yang
dan mengalami berbeda digunakan untuk paralisis spastik
muskuloskelet peningkatan, dengan flaksid.)
al dengan kriteria
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
hasil:
(telentang,miring) dan sebagainya dan jika
-
memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan
mempertahankan
dalam posisi bagian yang terganggu.(Rasional :
posisi optimal,
 -
Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia
mempertahankan
jaringan.)
/meningkatkan
kekuatan dan
3. Mulailah melakukan latihan rentang gerak
fungsi bagian
aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat
tubuh yang
masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti
terserang
latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet,
hemiparesis dan
melebarkan jari-jari kaki/telapak.(Rasional :
hemiplagia.
Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
-
sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
Mempertahankan
Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan
posisi dan fungsi
osteoporosis jika masalah utamanya adalah
optimal dengan
perdarahan.)
tidak adanya
kontraktur dan 4. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk
footdrop. melakukan abduksi pada tangan.(Rasional :
- Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku)
Mempertahankan
5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi
kekuatan dan
ekstensi.(Rasional : Mempertahankan posisi
fungsi area yang
fungsional.)
sakit serta
kompensasi
6. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan
bagian tubuh
duduk (seperti meninggikan bagian kepala
yang lain.
tempat tidur) dan keseimbangan dalam berdiri
- Menunjukan
(seperti letakkan sepatu yang datar;sokong
perilaku aktivitas
bagian belakang bawah pasien dengan tangan
yang lebih baik
sambil meletakkan lutut penolong diluar lutut
pasien;bantu menggunakan alat pegangan paralel
dan walker).(Rasional : Membantu dalam
melatih kembali jaras saraf, meningkatkan
 respon proprioseptik dan motorik.)

7. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan

dan latihan dengan menggunakan ekstremitas
yang tidak sakit untuk menyokong/
menggerakkan daerah tubuh yang mengalami
kelemahan.(Rasional : Mungkin diperlukan
untuk menghilangkan spastisitas pada
ekstremitas yang terganggu.)

8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi secara

aktif, latiahn resistif, dan ambualsi pasien.
Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperi TENS
sesuai indikasi. (Rasional : mempercepat
kesembuhan klien)
4 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien
komunikasi tindakan tidak tampak memahami kata atau mengalami
verbal keperawatan kesulitan berbicara atau membuat pengertian
berhubungan selama  3 x 24 sendiri.(Rasional : Membantu menentukan
dengan jam, diharapkan daerah dan derajat kerusakan serebral yang
gangguan kerusakan terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau
neuromuskular komunikasi seluruh tahap proses komunikasi.)
. verbal klien dapat 2. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan
teratasi dengan berikan umpan balik. (Rasional : Pasien
kriteria hasil: mungkin kehilangan kemampuan untuk
-Menerima pesan- memantau ucapan yang keluar dan tidak
pesan melalui menyadari bahwa komunikasi yang
metode alternatif diucapkannya tidak nyata.)
(mis; komunikasi 3. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah
tertulis, bahasa sederhana (seperti “buka mata,” “tunjuk ke
isyarat, bicara pintu”) ulangi dengan kata/kalimat yang
 dengan jelas pada sederhana.( Rasional : Melakukan penilaian
telinga yang terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia
baik). sensorik).)
4. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk
-Memperlihatkan
menyebutkan nama benda tersebut. (Rasional :
suatu peningkatan
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
kemampuan
motorik (afasia motorik), seperti pasien mungkin
berkomunikasi.
mengenalinya tetapi tidak dapat
menyebutkannya.)
-Meningkatkan
kemampuan
5. Berikan metode komunikasi alternative,
untuk mengerti.
seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan
petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-
-Mengatakan
gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi).
penurunan
(Rasional : Memberikan komunikasi tentang
frustrasi dalam
kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang
berkomunikasi.
mendasarinya.)
-Mampu
6. Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi
berbicara yang
penyakit; hindari “pembicaraan yang
koheren.
merendahkan” pada pasien atau membuat hal-hal
-Mampu yang menentang kebanggaan pasien. (Rasional :
menyusun kata – Kemampuan pasien untuk merasakan harga diri,
kata/ kalimat. sebab kemampuan intelektual pasien seringkali
tetap baik.)

7. Kolaborasi : Konsultasikan dengan/rujuk

kepada ahli terapi wicara.(Rasional : untuk
mengembalikan kemampuan verbal pasien)
5 Risiko defisit Setelah dilakukan 1. Tentukan kemampuan klien dengan
nutrisi tindakan mengunyah, menelan dan refleks batuk.
berhubungan keperawatan (Rasional : untuk menetapkan jenis makanan
dengan selama 3x24 jam, yang akan di berikan kepada klien)
ketidakmampu diharapkan nutrisi
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada
an menelan klien
waktu, selama dan sesudah makan.(Rasional :
makanan. terpenuhi dengan
untuk klien lebih mudah untuk menelan karena
kriteria
gaya gravitasi.)
hasil :
-Berat badan
3. Letakkan makanan didaerah mulut yang tidak
dapat
terganggu.(Rasional : membantu dalam melatih
dipertahankan/
sensorik dan meninggkatkan kontrol muskuler.)
ditingkatkan
- Hb dan albumin 4. Berikan kondisi lingkungan yang tenang.
dalam (Rasional : klien dapat berkonsentrasi pada
batas normal mekanisme makanan tanpa adanya distrakrasi /
-Nafsu makan gangguan dari luar)
pasien
5. Mulailah untuk memberi makan peroral
normal
setengah cair, makan lunak ketika klien dapat
-Kebutuhan serat
menelan air.(Rasional : makan lunak/ cairan
dan gizi
kental mudah untuk mengendalikannya di dalam
pasien adekuat
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi.)

6. Anjurkan klien menggunakan sedotan

meminum cairan.(Rasional : menguatkan otot
fasial dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak)

7. Koloborasi dengan tim dokter untuk

memberikan cairan melalui iv atau makanan
melalui selang.(Rasional : untuk memberikan
cairan pengganti dan juga makanan apabila klien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut.)
6 Defisit Setelah dilakukan 1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan
perawatan diri tindakan dalam melakukan perawatan diri.(Rasional :
berhubungan perawatan Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan
dengan selama 3 x 24 pemenuhan kebutuhan secara individual.)
kelemahan. jam, 2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap
diharapkan melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
kebutuhan sikap sungguh.(Rasional : Meningkatkan harga
perawatan diri diri dan semangat untuk berusaha terus-
klien menerus.)
terpenuhi dengan 3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang
kriteria dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan
hasil : bantuan sesuai kebutuhan. (Rasional : untuk
-Klien dapat mempertahankan harga diri dan meningkatkan
melakukan pemulihan)
aktivitas 4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap
perawatan diri usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya.
sesuai dengan (Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri
kemampuan klien dan kemandirian serta mendorong klien untuk
-Klien dapat berusaha secara kontinyu.)
mengidentifikasi 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.
sumber (Rasional : Memberikan bantuan yang mantap
pribadi/komunitas untuk mengembangkan rencana terapi dan
untuk mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
memberikan khusus.)
bantuan sesuai
kebutuhan.
-Klien terlihat
segar bersih dan
wangi
D. IMPLEMENTASI

Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan

adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
a. Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan yang dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan
keperawatan mandiri dilakukan oleh perawat. Misalnya
meninciptakan lingkungan yang tenang, mengompres hangat saat
klien demam
b. Tindakan keperawatan kolaboratif
Tindakan yang dilakukan perawat apabila perawat bekerja dengan
anggota perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan
bersama yang bertahan untuk mengatasi masalah klien

E. EVALUASI

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis atau terencana tentang

kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara berkeseimbangan dengan melibatkan pasien, keluarga, dan
tenkes lainnya.
Hasil Evaluasi yang mungkin didapat  adalah :
1) Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
2) Gangguan Pola napas teratasi klien bernapas dengan normal
3) Kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi.
4) Mobilisasi klien mengalami peningkatan.
5) Tidak terjadi gangguan nutrisi.
6) Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
7) Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.Heather (2011).NANDA International Diagnosis Keperawatan

Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta

Yuliana, A., Arifin, H., Darwin, D. & Raveinal. (2011). Analisa Drug Related Problems
pada Pasien Dislipidemia di Bangsal Rawat Inap dan Rawat Jalan Penyakit
dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Sains dan Teknologi Farmasi; 16; 197-202.

Yunaidi, Y. (2010). Intervensi pada Stroke Non Hemoragik. Jurnal Kardiologi Indonesia; 31;
153-155.

Dinata, C. A., Saftrita Y. & Sastri, S. (2013). Gambaran Faktor Risiko dan Tipe
Stroke pada Pasien Rawat Inap di Bagian Penyakit dalam RSUD
Kabupaten Solok Selatan Periode 1 Januari - 31 Juni 2010. Jurnal Kesehatan
Andalas; 2; 57-61.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Definisi Dan Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Nurarif , Huda Amin & Kusuma, Hardhi. 2015. NANDA NIC NOC Jilid 1 Yogyakarta: Media
Action