LEMBAR DOKUMENTASI

Nama Mahasiswa : HENDRIK CAHYO KRISTANTO

NIM : 221011

Nama Pasien : Tn H Jenis Kelamin :L

Usia : 60 Thn Keluhan Utama : Sesak nafas
A. Analisis Data
No. Data Fokus Diagnosis Keperawatan
1. DS: Pasien mengatakan sesak nafas, batuk Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
lebih dari 2 bulan. hipersekresi jalan nafas ( D.0001.)

DO:Maliase dan berkeringat malam,

batuk lend berwarna hijau dengan
bercampur sedikit darah, kental dan
berbau.
TTV :
TD : 140/90 mmHG
SB : 36,7 C
N : 90 x/mnt
RR : 30 x/mnt
Pemerikasaan Sputum :
BTA : ( + )
TB : 165 cm
BB : 40 kg

2.

B. Rencana Keperawatan
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD

1 Setelah dilakukan tindakan Latihan Batuk Efektif (I.01006)

keperawatan selama 3x24 jam Tindakan
diharapkan : kemampuan Observasi
membersihkan sekret atau obstruksi  Identifikasi kemampuan
jalan nafas untuk mempertahankan batuk efektif
jalan nafas tetap paten.  Monitor adanya retensi
Ekspektasi sputum
Meningkat  Monitor tanda dan gejala Hendrik
Kriteria Hasil : infeksi saluran nafas cahyo
- Batuk efektif ( Meningkat ) 5 Terapeutik Kristanto
- Produksi sputum (Meningkat)  Atur posisi semi-Fowler atau
1 Fowler
- Frekuensi nafas ( Membaik )  Pasang perlak bengkok
5 dipangkuan pasien.
 Buang sekret pada tempat
 sputum.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam 4
detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mecucu
( dibulatkan ) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu.

C. Implementasi

No.Dx Implementasi Respon TTD

1 S : Pasien bersedia melakukan batuk Hendrik

Mengidentifikasi kemampuan batuk efektif, sputum berkurang. cahyo
efektif O : Pasien tampak melakukan batuk Kristanto
Memonitor adanya retensi sputum efektif., sputum keluar.
RR : 24 x/mnt

2 S :-
Membuang secret pada tempatnya O : pasien tampak membuang
secret pada tempatnya
D. Evaluasi
1. Lanjutkan intervensi sampai mencapai ekspektasi yang diharapakan.
2. Kolaborasi dengan dokter.