11 Diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan sesuai dengan SDKI, SLKI dan SIKI di Ruang Ranap Dewasa

No Diagnosa keperawatan Asessment Kreteria Evaluasi Intervensi Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak Subjektif : Tujuan : Bersihan Jalan INTERVENSI :

1. Latihan kemampuan batuk
efektif (D.0001) 1. Sulit bicara nafas efektif
2. Monitor adanya retensi sputum
2. Dyspnea
Kriteria evaluasi : 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
3. Ortopnea
napas
Berhubungan dengan : Objektif : 1. Batuk efektif
4. Monitor input dan output cairan ( Mis.Jumlah
meningkat
1. Sekresi yang tertahan 1. Batuk tidak efektif dan karakteristik )
2. Produksi sputum
2. Spasme jalan nafas 2. tidak mampu batuk , 5. Atur posisi semi fowler atau fowler
menurun
3. Benda asing dalam 3. sputum berlebih 6. Pasang perlak atau bengkok di pangkuan
3. Mengi dan
jalan nafas 4. mengi whezing atau pasien
whezing tidak
4. Adanya jalan nafas ronkhi 7. Buang sekret pada tempat sputum
terdengar
buatan 5. Gelisah 8. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
4. Tidak terjadi
5. Proses infeksi 6. Sianosis 9. Anjurkan Tarik nafas dalam melalui hidung
dispnea dan
6. Respon alergi 7. bunyi nafas menurun selama 4 detik , di tahan selama 2 detik
sianosis,
8. frekuensi nafas kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
5. Frekuensi nafas
berubah dibulatkan selama 8 detik
membaik dan
9. pola nafas berubah 10. Anjurkan Tarik nafas dalam hingga 3 kali
pola nafas
11. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
membaik
setelah Tarik nafas dalam yang ke 3
12. Observasi perubahan TTV
13. Lakukan fisioterapi dada
14. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien
mengalami sesak nafas
15. Kolaborasi dengan tenaga medis lainya
dalam pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika di perlukan
2 Pola Nafas tidak efektif Subjektif : Tujuan : Pola Nafas Manajemen jalan nafas :
1. Monitor pola nafas frekuensi , kedalaman
( D.0005) 1. Dyspnea efektif
dan usaha nafas
2. Ortopnea
Kreteria evaluasi : 2. Monitor bunti nafas tambahan misalnya
Objektif :
gurgling , mengi , weezing , ronkhi kering
1. Tekanan
1. Penggunaan otot 3. Monitor sputum jumlah , warna dan aroma
ekspirasi dan
bantu pernafasan 4. Posisikan semi fowler atau fowler
inspirasi
 Berhubungan dengan : 2. Fase ekspirasi meningkat , 5. Berikan minum hangat
memanjang dyspnea dan 6. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
1. Hambatan upaya nafas
3. Pola nafas abnormal pernafasan 7. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
( nyeri saat bernafas,
( misalnya takipnea , 2. Cuping hidung 8. Obeservasi adanya perubahan TTV
kelemahan otot
bradipnea, kusmaul tidak terjadi 9. Ajarkan tehnik batuk efektif
pernafasan )
hipervintilasi , 3. Tidak 10. Kolaborasi dengan tim medis lainya untuk
2. Deformitas dinding
4. pernafasan cuping menggunakan pemberian bronchodilator , ekspektoran ,
dada
hidung , pernafasan otot bantun mukolitik jika perlu
3. Deformitas tulang dada
pursed –lip , pernafasan ,
4. Gangguan
5. kapasitas vital 4. Frekuensi dan
neuromuskuler
menurun , ekskursi kedalaman nafas
5. Gangguan neurologis
dada berubah , membaik ,
( mis. Kejang )
6. Tekanan ekspirasi 5. Ekskursi dada
6. Penurunan energi
dan inspirasi membaik ,
7. Posisi tubuh yang
menurun 6. Kapasitas vital
menghambat ekspansi
meningkat
paru
8. Cidera pada medula
spinalis
9. Kecemasan
3 Nyeri Akut/kronis ( D.0077) Subjektif : Tujuan : Nyeri Managemen Nyeri :
berkurang atau hilang 1. Identifikasi lokasi , karakteristik , durasi ,
1. Mengeluh nyeri
Berhubungan dengan : frekuensi , kualitas , intensitas nyeri
1. Agen cidera fisioligis Objektif : Kreteria evaluasi : 2. Identifikasi dan catat skala nyeri 1-10
( mis. Inflamasi , 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Tampak meringis , 1. Mempertahankan
iskemia , neiplasma ) 4. Identifkasi factor yang memperberat dan
2. Bersikap protektif
2. Agen pencedera tingkat nyeri pada memperingan nyeri
( posisi menghindari
kimiawi ( terbakar , 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
nyeri skala ……….
bahan kimia iritan ) tentang nyeri
3. Gelisah
3. Agen pencedera fisik 2. Slera makan baik 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
4. Frekuensi nadi
( abses, respon nyeri
meningkat 3. Pasien dapat
amputasi,terbakar ,terp 7. Ajarkan tehnilk non farmakologis
5. Sulit tidur
otong, prosedur operasi tidur ( tens,kompres hangat / dingin , terapi
6. Tekanan darah
, trauma , latihan fisik bermain ) untuk mengurangi rasa nyeri
meningkat 4. Tanda- tanda
berlebih 8. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
7. Pola nafas berubah ,
vital normal nyeri misalnya suhu ruangan , pencahayaan
8. Nafsu makan berubah ,
dan kebisingan )
proses berpikir 5. Ekspresi wajah
9. Fasilitasi istirahat dan tidur
terganggu
tenang 10. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
11. Jelaskan penyebab , periode dan pemicu
nyeri
12. Kolaborasi pemberian analgetik
13. Monitor efek samping penggunaan analgetik

4 Hipertermia ( D.0130 ) Subjektif : Tujuan : Suhu tubuh Manajemen demam :

normal 1. Monitor tanda-tanda vital ( Suhu tubuh ,
-
Berhubungan dengan : frekuensi nadi , frekuensi nafas dan tekanan
Objektif : Kreteria evaluasi : darah )
1. Terpapar lingkungan 2. Monitor intake dan output cairan
1. Suhu tubuh di atas 1. Suhu tubuh 36-
panas 3. Monitor komplikasi akibat demam ( misalny
nilai normal 37
2. Dehidrasi kejang , penurunan kesadaran , kadar
2. Kulit merah 2. Nadi normal
3. Ketidaksesuaian elektrolit abnormal , ketidakseimbangan
3. Kejang 3. Pernafasan
pakaian dengan suhu asam dan basa, aritmia )
4. Takikardi normal
lingkungan 4. Tutupi badan dengan selimut /pakaian
5. Takipnea 4. Tidak ada tanda-
4. Peningkatan laju dengan tepat ( misl.selimut / pakaian tebal
6. Kulit terasa hangat tanda dehidrasi
metabolisme saat merasa dingin dan selimut /pakaian
5. Tidak ada
5. Proses Penyakit tipis saat merasa panas )
perubahan warna
( sepsis ) 5. Anjurkan banyak minum
kulit dan tidak
6. Trauma 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
ada kejang.
7. Aktivitas berlebih 7. Berikan kompres hangat pada axila dan
lipatan paha
8. Kolaborasi pemberian cairan intravena
9. Kolaborasi dengan tim medis lainya untuk
pemberian obat antiperetik
5 Nausea /mual ( D.0076 ) Subjektif : Tujuan : Mual teratasi Management Mual :
1. Kurangi atau hilangkan penyebab mual
1. Mengeluh mual
misalnya kecemasan , ketakutan , kelelahan
2. Merasa ingin muntah Kreteria evaluasi :
Berhubungan dengan : 2. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
3. Tidak berminat 1. Slera makan
menarik
1. Gangguan kimiawi makan meningkat
3. Berikan makanan dingin , cairan bening ,
(ketoasidosis diabetic ) 4. Merasa asam di 2. Hidrasi kulit baik
tidak berbau dan tidak bewarna
2. Iritasi lambung mulut
4. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
3. Gangguan pancreas
5. Anjurkan sering membersihkan mulut ,
4. Tumor
kecuali jika merangsang mual
5. Peningkatan tekanan
6. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
intracranial
 6. Kehamilan
7. Rasa
makanan/minuman
yang tidak enak
8. Factor psikologis
( kecemasan , dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi
ketakutan , stress )
9. Efek agen farmakologi
6 Diare (0020)
Berhubungan dengan :
1. Inflamasi
gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorpsi
Objektif : rendah lemak
7. Kolaborasi pemberian antiemetic jika perlu
1. Saliva meningkat ,
8. Identifikasi pengalaman mual
2. Pucat
9. Identifikasi isyarat nonverbal
3. Pupil dilatasi
ketidaknyamanan ( Mis. Bayi, anak-anak
4. takikardi
secara efektif )
10. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup ( nafsu makan , aktivitas , kinerja ,
tanggung jawab peran dan tidur )
11. Identifikasi factor penyebab mual misalnya
pengobatan dan prosedur
12. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
13. Monitor mual misalnya frekuensi , durasi dan
tingkat keparahan
14. Monitor asupan nutrisi dan kalori
15. Kendalikan factor lingkungan penyebab
mual misalnya bau tak sedap , suara dan
rasa
Subjektif : Tujuan : Diare Hilang Manajemen Diare :
1. Defekasi lebih dari 1. Identifikasi penyebab diare
Kreteria evaluasi :
tiga dalam 24 jam 2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
2. Nyeri /kram 1. Feses 3. Monitor warna , volume , frekuensi dan
abdomen berbentuk , BAB konsistensi tinja , turgor kulit turun , mukosa
Objektif : sehari sekali mulut kering , CRT melambat , BB
1. Feses lembek atau cair , maksimal 3 kali menurun )
2. Frekuensi peristaltic 2. Menjaga daerah 4. Monitor jumlah pengeluaran diare
meningkat sekitar rektal dari 5. Monitor iritasi kulit di daerah perineal
3. Bising usus hieperaktif irtasi , 6. Monitor tanda dan gejala hypovolemia
3. Mempertahankan ( takikardi , nadai teraba lemah , tekanan
turgor kulit dan darah turun ,
tidak mengalami 7. Berikan asupan cairan oral misalnya larutan
diare garam gula, oralit , pedialyte , renalyte )
8. Pasang jalur intravena
9. Berikan cairan intravena
10. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
11. Ambil sample feses untuk kultur, jika perlu
 12. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
13. Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas , pedas dan mengandung laktosa
14. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
( seperti loperamide , difenoksilat )
15. Kolaborasi antispasmodic
7 Defisit nutrisi ( D.0019) Subjektif : Tujuan : Nutrisi teratasi Manajemen nutrisi :
1. Kaji adanya alergi makanan
1. Nafsu makan
Berhubungan dengan : Kreteria evaluasi : 2. Identifikasi makanan yang disukai
menurun
1. Ketidakmampuan 3. Identifikasi penggunaan selang NGT
2. Kram/nyeri abdomen 1. Adanya
menelan makanan 4. Monitor asupan makanan
3. Cepat kenyang peningkatan
2. Ketidakmampuan 5. Monitor berat bdan
setelah makan berat badan , BB
mencerna makanan 6. Lakukan oral hygiene sebelum makan
Objektif : ideal ,
3. Ketidakmampuan 7. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
1. Berat badan 2. Mampu
mengabsorbsi nutrient yang sesuai
menurun minimal 10 mengidentifikasi
4. Factor psikologis 8. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
% di bawah rentang kebutuhan nutrisi
( stress , keengganan FE
ideal , 3. Tidak ada tanda-
untuk makan ) 9. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
2. Otot menelan lemah tanda malnutrisi ,
makanan tinggi kalori dan protein
3. Otot pengunyah 4. Menunjukan
10. berikan makanan tinggi serat untuk
lemah peningkatan
mencegah konstipasi
4. Membrane mukosa fungsi
11. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
pucat pengecapan dari
12. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
5. Sariawan menelan ,
13. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
6. Diare 5. Tidak terjadi
nutrisi yang dibutuhkan
7. Rambut rontok penurunan berat
14. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
berlebihan badan
makan seperti antimetik ( obat mual )
15. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
8 Gangguan mobilitas fisik Subjektif : Tujuan : tidak ada Dukungan mobilisasi :
hambatan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
( D.0054) 1. Mengeluh sulit
lainya
menggerkan
Kreteria evaluasi : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ekstremitas
pergerakan
Berhubungan dengan : 2. Nyeri saat bergerak 1. Pergerakan atau
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
3. Enggan melakukan aktivitas pasien
1. Kerusakan integritas darah sebelum mobilisasi
pergerakan bertambah dan
struktur tulang 4. Monitor kondisi umum sebelum melakukan
4. Merasa cemas saat tidak terbatasi ,
2. Perubahan mobilisasi
bergerak 2. pasien mampu
metabolisme 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
Objektif : memenuhi
3. Penurunan kendali otot bantu
kebutuhan
4. Penurunan kekuatan 1. Sendi kaku 6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
secara mandiri
otot 2. kekuatan otot menurun dalam meningkatkan pergerakan
5. Kekakuan sendi 3. Fisik lemah 7. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
6. Malnutrisi 4. Gerakan tidak 8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
7. Gangguan terkoordinasi dilakukan misalnya duduk di tempat tidur ,
muskuloskletal 5. Gerakan terbatas duduk di sisi tempat tidur , pindah dari
8. Gangguan 6. Kebutuhan ADL tempat tidur ke kursi roda
neuromuscular terganggu
9. Nyeri
10. Kurang terpapar
informasi tentang
aktivitas fisik
11. Kecemasan
12. Gangguan sensori
persepsi
13. Keengganan
melakukan pergerakan
9 Intoleransi aktivitas ( D0056) Subjektif : Tujuan : Klien toleran Intervensi :
1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
1. Mengeluh lelah melakukan aktivitas
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
2. Merasa tidak nyaman
Berhubungan dengan : yang mampu dilakukan
setelah beraktivitas
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
1. Ketidakseimbangan 3. Merasa lemah Kreteria evaluasi :
yang sesuai dengan kemampuan fisik ,
antara suplai dan 4. Dyspnea saat/setelah
1. Koping psikologi dan social
kebutuhan oksigen aktivitas
mekanisme 4. Mobilisasi bertahap
2. Tirah baring
efektif 5. Bantu untuk mendapatkan alat bantu
3. Kelemahan umum
2. Keluarga dan aktivitas seperti kursi roda , kruk dan lain-
4. Imobilitas
klien kooperatif lain
 5. Gaya hidup kurang Objektif : 3. Tanda-tanda 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
gerak vital normal disukai
1. Frekuensi jantung
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
meningkat > 20 % dari
diwaktu luang
kondisi istirahat
8. Bantu pasien /keluarga untuk
2. Gambaraakn EKG
mengidentifikasi kekurangan dalam
menunjukan aritmia
beaktivitas
3. Gambaran EKG
9. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
menunjukan iskemi
sehari-hari
4. Sianosis
10. Latih mobilisasi sesuai toleransi pasien
11. Kolaborasi dengan therapis
10 Gangguan pola tidur ( D 0055) Subjektif : Tujuan : Pola tidur Intervensi ;
teratasi 1. Identifikasi factor pengganggu tidur
1. Mengeluh sulit tidur
Kreteria evaluasi : 2. Identifikasi makanan dan minuman yang
2. Mengeluh Sering
Berhubungan dengan : mengganggu tidur ( kopi, the, alcohol ,
terjaga 1. Tidur cukup 6- 8
makan mendekatai waktu tidur , minum
1. Hambatan lingkungan ( 3. Mengeluh Tidak puas
jam banyak air putih sebelum tidur
mis. Suhu lingkungan , tidur
3. Modifikasi lingkungan seperti pencahayaan
pencahayaan , 4. Mengeluh Pola tidur
, kebisingan , suhu , matras dan tempat
kebisingan , bau tak berubah
tidur )
sedap , jadwal 5. Mengeluh Istirahat
4. Jelaskan pentingnya waktu tidur sebelum
pemeriksaan /tindakan tidak cukup
sakit
2. Kurang privasi
5. Anjurkan menghindari makanan atau
3. Ketiadaan teman tidur
minuman yang menggangu tidur
4. Tidak familiar dengan
6. Ajarkan relaksasi otot atau cara
peralatan tidur
nonfarmakologi lainya
11 Ansietas/ cemas ( D.0080 ) Subjektif : Tujuan : Cemas teratasi Intervensi :
1. Kaji tingkat cemas
1. Merasa bingung Kreteria Hasil :
2. Monitor tanda vital dan keadaan umum
2. Merasa khawatir
Berhubungan dengan : 1. Koping 3. Pahami situasi krisi yang terjadi
dengan kondisi yang di
mekanisme 4. Dorong pasien untuk mengungkapkan
1. Krisi situasional hadapi
efektif perasaanya
2. Kebutuhan tidak 3. Sulit berkonsentrasi
2. Keluarga dank 5. Dengarkan keluhan pasien
terpenuhi 4. Merasa tidak berdaya
lien kooperatif 6. Jelaskan tentang prosedur yang akan
3. Ancaman terhadap 5. Anoreksia
3. Tanda- tanda dilakukan
kematian 6. Palpitasi
vital normal 7. Fasilitasi pasien untuk mendapat informasi
4. Kurang terpapar
7. Mengeluh pusing tentang diagnosa, perawatan dan
informasi
prognosis
5. Penyalahgunaan obat
8. Beri kesempatan keluarga untuk
Objektif : mendampingi klien
9. Berikan pendekatan spiritual dengan
1. Tampak gelisah
bimbingan rohani
2. Tampak tegang
10. Kolaborasi untuk program terapi
3. Sulit tidur
4. TTV meningkat
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Sering berkemih