No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan nafas menjadi
dengan penumpukan sekret di
dalam bronkus (obsturuksi akibat
kelebihan sekret), batuk tidak
efektif, bronkospasme
Batasan Karakteristik :
 Dispneu, Penurunan suara
nafas
 Orthopneu
 Cyanosis
 Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
 Kesulitan berbicara
 Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
 Mata melebar
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Bersihan jalan NOC : NIC : Airway Management 1. Penurunan bunyi napas
Respiratory status 1. Kaji fungsi pernapasan menunjukkan
selama 1 x 6 2. Menunjukkan (bunyi napas, kecepatan, menunjukkan
irama, kedalaman dan akumulasi sekret dan
penggunaan otot asesori) ketidakefektifan
Jam Kemampuan 2. Kaji kemampuan pengeluaran sekresi
mengeluarkan sekresi, catat 2. Pengeluaran sulit bila
untuk
mengeluarkan karakter, volume sputum sekret sangat kental
sekret dan adanya hemoptisis 3. Posisi semifowler
3. Berikan posisi semifowler memaksimalkan
tinggi ekspansi paru dan
4. Bantu pasien latihan napas menurunkan upaya
dalam dan batuk yang bernapas
efektif. 4. Nafas dalam dan
5. Pertahankan asupan cairan batuk efektif
sedikitnya 2500 ml/hari membantu
kecuali tidak diindikasikan mengeluarkan
6. Bersihkan sekret dari mulut secret dan
dan trakea, bila perlu membersihkan
jalan nafas
5. Hidrasi yang adekuat
membantu
mengencerkan sekret
6. Mencegah obstruksi
dan aspirasi.
Penghisapan diperlukan
  Lingkungan : merokok, lakukan penghisapan bila pasien tidak
menghirup asap rokok, (suction) mampu mengeluarkan
perokok pasif-POK, infeksi
 Fisiologis : disfungsi 6. Kolaborasi pemberian obat secret
neuromuskular, hiperplasia sesuai indikasi seperti agen 6. Obat untuk
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma. mukolitik, bronkodilator membersihkan jalan
 Obstruksi jalan nafas : dan kortikosteroid. nafas sesuai indikasi
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, klien
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.

2 Ketidakefektifan pola napas Pola nafas NOC: Respiratory NIC: Airway Management 1. Distres pernapasan dan
berhubungan dengan napas menjadi status 1. Kaji fungsi pernapasan, perubahan tanda vital
pendek, mukus, bronkokontriksi efektif setelah Indikator: catat kecepatan pernapasan, dapat terjadi sebagai
dan iritan jalan napas dilakukan 1. Frekuensi dispnea, sianosis dan akibat stress fisiologi
Batasan karakteristik : tindakan pernafasan dalam perubahan tanda vital atau dapat
 Penurunan tekanan
keperawatan rentang normal 2. Kaji pengembangan dada menunjukkan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran udara selama 1x6 2. Kedalaman dan posisi trakea terjadinya syok akibat
per menit
jam pernafasan dalam 3. Auskultasi bunyi napas hipoksia.
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan rentang normal 4. Identifikasi etiologi/faktor 2. Ekspansi paru
 Nasal flaring
pencetus (kolaps spontan, menurun pada area
 Dyspnea
 Orthopnea trauma, keganasan, infeksi, kolaps. Deviasi trakea
 Perubahan penyimpangan dada
ke arah
 Nafas pendek komplikasi ventilasi sisi yang sehat pada
 Assumption of 3-point
mekanik) tension pneumothorax.
position
 Pernafasan pursed-lip 5. Pertahankan posisi nyaman 3. Bunyi napas dapat
 Tahap ekspirasi berlangsung
(biasanya dengan menurun/tak ada pada
sangat lama
 Peningkatan diameter anterior- meninggikan kepala tempat area kolaps
posterior
tidur). 4. Pemahaman penyebab
 Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60 6. Kolaborasi pemberian obat kolaps paru penting
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 sesuai indikasi untuk memilih tindakan
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 terapeutik lainnya.
 Kedalaman pernafasan 5. Meningkatkan
 Dewasa volume tidalnya
500 saat istirahat inspirasi minimal,
 Bayi volume tidalnya 6-8 meningkatkan ekspansi
ml/Kg
 Timing rasio
paru dan ventilasi pada
 Penurunan kapasitas vital sisi yang sehat

Faktor yang berhubungan : 6. Pemberian obat untuk

 Hiperventilasi mengurangi
 Deformitas tulang
 Kelainan bentuk dinding dada
mengurangi keluhan
 Penurunan energi/kelelahan klien
 Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
 Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
  Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
 maturitas Neurologis

3 Gangguan pertukaran gas Gangguan NOC: Respiratory NIC: 1. Asma mengakibatkan

berhubungan dengan pertukaran gas Status: Gas Airway Management efek terhadap
penurunan jaringan efektif paru, Dapat Exchange 1. Kaji dispnea, takipnea, pernapasan bervariasi
atelektasis, kerusakan membran diminimalkan 1. menunjukkan bunyi napas, peningkatan dari gejala ringan ,
alveolar-kapiler,edema bronkial. Setelah tekanan oksigen upaya pernapasan, ekspansi dyspnea berat dampai
Batasan karakteristik : dilakukan PaO2 dalam thorax dan kelemahan distres pernapasan
 Gangguan penglihatan
tindakan rentang normal 2. Catat sianosis dan 2. Akumulasi sekret dan
 Penurunan CO2
 Takikardi keperawatan 2. saturasi perubahan warna kulit, berkurangnya jaringan
 Hiperkapnia 1x24 oksigen termasuk membran mukosa paru yang sehat dapat
 Keletihan
 somnolen jam dalam rentang dan kuku. menggangu oksigenasi
 Iritabilitas normal 3. Tingkatkan tirah baring, organ vital dan jaringan
 Hypoxia
3. Keseimbangan batasi aktivitas dan bantu tubuh.
 kebingungan
 Dyspnoe perfusi ventilasi kebutuhan perawatan diri 3. Menurunkan konsumsi
 nasal faring
sehari-hari sesuai keadaan oksigen selama periode
 AGD Normal
 Sianosis pasien penurunan pernafasan
  warna kulit abnormal (pucat, 4. Pertahankan posisi semi dan dapat menurunkan
kehitaman) fowler sesuai indikasi beratnya gejala.
 Hipoksemia
 hiperkarbia 5. Kolaborasi pemeriksaan 4. Posisi semi fowler
 sakit kepala ketika bangun AGD untuk memaksimalkan
 frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal 6. Kolaborasi pemberian ekspansi paru
oksigen sesuai kebutuhan 5. Penurunan kadar O2
Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi tambahan (PaO2) dan atau
ventilasi perubahan saturasi
membran kapiler-alveolar
6. Terapi oksigen dapat
mengoreksi hipoksemia
yang terjadi akibat
penurunan
4 Intoleransi aktivitas Tidak terjadi NOC: Activity NIC: 1. Mengetahui kondisi
berhubungan dengan intoleransi Tolerance Activity Therapy umum
ketidakseimbangan antara aktifitas Indikator: 1. Observasi TTV klien klien
suplai dengan kebutuhan setelah 1. Meningkatkan 2. Kaji respon pasien terhadap 2. Mengetahui
oksigen. dilakukan energi untuk aktifitas toleransi klien
Batasan karakteristik : tindakan melakukan 3. Instruksikan pasien tentang terhadap aktifitas
 Respons tekanan darah keperawatan aktifitas sehari– penghematan energi 3. Penghematan energi
abnormal terhadap aktivitas
 Respon frekuensi jantung selama 2 x 24 hari 4. Berikan dorongan klien untuk
abnormal terhadap aktivitas Jam 2. Menunjukkan untuk mengurangi intoleransi
  Perubahan EKG yang penurunan gejala– melakukan aktifitas bertahap 4. Membantu klien
mencerminkan aritmia gejala intoleransi sesuai kemampuan beraktifitas
 Perubahan EKG yang aktifitas 5. Monitor adanya diaphoresis sesuai kemampuan
mencerminkan iskemia
atau pusing sehingga
 Ketidaknyaman setelah
beraktivitas 6. Kolaborasikan pemberian tidak membahayakan klien
 Dispnea setelah beraktivitas
obat- 5. Mendeteksi adanya
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa letih obatan sesuai indikasi gangguan
akibat aktifitas yang
Faktor yang berhubungan :
 Tirah baring berlebihan
 Kelemahan umum 6. Pemberian obat untuk
 Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen meminimalkan
 Imobilitas kekurangan
 Gaya hidup monoton
energi yang dialami klien

5 Ketidakseimbangan nutrisi Intake nutrisi NOC: Nutritional NIC: Nutrition Therapy 1. Status nutrisi dipantau
kurang dari kebutuhan tubuh
klien Status 1. Kaji status nutrisi klien guna
berhubungan dengan
dispnea, kelamahan, efek akan seimbang Indikator: secara mengetahui keseimbangan
samping obat, produksi sputum
dan 1. asupan kalori Lengkap antara asupan dan
dan anoreksia, mual muntah.
sesuai dengan adekuat 2. Hitung kebutuhan kalori kebutuhan
Batasan karakteristik :
kebutuhan tubuh 2. asupan protein harian nutrisi klien
 Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal klien dalam 3 x adekuat 3. Anjurkan klien untuk 2. Mengetahui apakah
 Dilaporkan adanya intake 24 mengonsumsi makanan tinggi nutrisi
makanan yang kurang dari
 RDA (Recomended Daily jam setelah 3. asupan kalori dan tinggi protein dapat diserap secara
Allowance)
perawatan karbohidrat 4. Beri klien dan keluarga adekuat
 Membran mukosa dan
konjungtiva pucat adekuat contoh atau tidak dan apakah
 Kelemahan otot yang 4. asupan mineral diet tertulis yang sesuai dengan kebutuhan kalori klien
digunakan untuk
menelan/mengunyah dan vitamin kondisi klien terpenuhi
 Luka, inflamasi pada rongga adekuat 5. Pantau kesesuaian diet 3. Diet TKTP penting
mulut
 Mudah merasa kenyang, dengan untuk
sesaat setelah mengunyah kebutuhan nutrisi harian klien memulihkan kondisi klien
makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya 6. Kolaborasikan dengan ahli 4. Contoh diet dapat
kekurangan makanan gizi membantu
 Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa terkait jumlah kalori dan tipe keluarga memilih makanan
 Perasaan ketidakmampuan zat gizi (nutrient) sesuai yang tepat bagi klien
untuk mengunyah makanan
dengan 5. Kesesuaian diet sangat
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan kebutuhan klien. penting
makanan cukup untuk menjamin keberhasil
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen terapi nutrisi pada klien.
 Tonus otot jelek 6. Kolaborasi
 Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi digunakan untuk
 Kurang berminat terhadap memilih tipe makanan
makanan
yang
 Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang sesuai dengan kebutuhan
cukup banyak (rontok) klien.
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan

: Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.