CONTOH NURSING CARE PLAN BERSIHAN JALAN NAFAS

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL

NIC Label >> Respiratory 1. Mengetahui

tingkat
Setelah diberikan monitoring
gangguan yang
terjadi dan
askep selama 5x 24 1. Pantau rate,
membantu
irama,
jam, diharapkan dalam
kedalaman, dan
menetukan
usaha respirasi
bersihan jalan nafas intervensi yang
akan diberikan.
2. Perhatikan
klien kembali efektif
gerakan dada,
2. menunjukkan
dengan kriteria hasil: amati simetris,
keparahan dari
penggunaan otot
gangguan
aksesori, retraksi
respirasi yang
otot
NOC Label >> terjadi dan
supraclavicular
menetukan
Respiratory status: dan interkostal
intervensi yang
airway patency akan diberikan
3. Monitor suara
napas tambahan
3. suara napas
 Frekuensi
tambahan dapat
pernapasan 4. Monitor pola
menjadi
dalam batas napas :
indikator
normal (16- bradypnea,
gangguan
20x/mnt) tachypnea,
kepatenan jalan
hyperventilasi,
napas yang
 Irama napas kussmaul,
tentunya akan
pernapasn napas cheyne-
berpengaruh
normal stokes, apnea,
terhadap
napas biot’s dan
 Kedalaman kecukupan
pola ataxic
pernapasan pertukaran
normal udara.
NIC Label >> Airway

 Klien Management 4. mengetahui

mampu permasalahan
mengeluark jalan napas yang
5. Auskultasi bunyi nafas
an sputum dialami dan
 secara tambahan; ronchi, keefektifan pola
efektif wheezing. napas klien
untuk memenuhi
 Tidak ada 5. Berikan posisi yang kebutuhan
akumulasi nyaman untuk oksigen tubuh.
sputum mengurangi dispnea.
5. Adanya bunyi
5. Bersihkan sekret dari ronchi
mulut dan trakea; menandakan
lakukan penghisapan terdapat
sesuai keperluan. penumpukan
sekret atau
5. Anjurkan asupan
sekret berlebih
cairan adekuat.
di jalan nafas.

5. Ajarkan batuk efektif

6. posisi
memaksimalkan
5. Kolaborasi
ekspansi paru
pemberian
dan menurunkan
oksigen
upaya
5. Kolaborasi pernapasan.
pemberian Ventilasi
broncodilator maksimal
sesuai indikasi. membuka area
atelektasis dan

NIC Label >> Airway meningkatkan

gerakan sekret
suctioning
ke jalan nafas
besar untuk
12. Putuskan kapan dikeluarkan.
dibutuhkan oral dan/atau
7. Mencegah
trakea suction
obstruksi atau
12. Auskultasi sura aspirasi.
nafas sebelum Penghisapan
dan sesudah dapat diperlukan
suction bia klien tak
mampu
12. Informasikan mengeluarkan
kepada keluarga sekret sendiri.
mengenai
tindakan suction 8. Mengoptimalkan
keseimbangan
12. Gunakan cairan dan
 universal membantu
precaution, mengencerkan
sarung tangan, sekret sehingga
goggle, masker mudah
sesuai kebutuhan dikeluarkan

12. Gunakan aliran 9. Fisioterapi dada/

rendah untuk back massage
menghilangkan dapat membantu
sekret (80-100 menjatuhkan
mmHg pada secret yang ada
dewasa) dijalan nafas.

12. Monitor status oksigen 10. Meringankan

pasien (SaO2 dan SvO2) dan kerja paru untuk
status hemodinamik (MAP memenuhi
dan irama jantung) sebelum, kebutuhan
saat, dan setelah suction oksigen serta
memenuhi
kebutuhan
oksigen dalam
tubuh.

11. Broncodilator
meningkatkan
ukuran lumen
percabangan
trakeobronkial
sehingga
menurunkan
tahanan
terhadap aliran
udara.

12. waktu tindakan

suction yang
tepat membantu
melapangan
jalan nafas
pasien

13. Mengetahui
adanya suara
nafas tambahan
dan kefektifan
 jalan nafas
untuk memenuhi
O2 pasien

14. memberikan
pemahaman
kepada keluarga
mengenai
indikasi kenapa
dilakukan
tindakan suction

15. untuk
melindungai
tenaga
kesehatan dan
pasien dari
penyebaran
infeksi dan
memberikan
pasien safety

16. aliran tinggi bisa

mencederai
jalan nafas

17. Mengetahui
adanya
perubahan nilai
SaO2 dan satus
hemodinamik,
jika terjadi
perburukan
suction bisa
dihentikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-

2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
 Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.

2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier

3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th

Edition. Missouri: Mosby Elsevier

CONTOH NURSING CARE PLAN ANSIETAS

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL

Anxiety Reduction Anxiety Reduction

Setelah diberikan

asuhan keperawatan  Mendengarkan  Rasional : Klien

penyebab dapat
selama …x 24 jam
kecemasan klien mengungkapkan
diharapkan klien tidak dengan penuh penyebab
mengalami kecemasan, perhatian kecemasannya
sehingga
dengan kriteria hasil :  Observasi tanda perawat dapat
verbal dan non menentukan
verbal dari tingkat
NOC: anxiety level
kecemasan klien kecemasan klien
dan menentukan
 Kecemasan   intervensi untuk
pada klien klien selanjutnya.
berkurang
dari skala 3 Calming Technique  Rasional :

menjadi mengobservasi

skala 4 tanda verbal dan

 Menganjurkan
non verbal dari
keluarga untuk
kecemasan klien
tetap
dapat
mendampingi
mengetahui
klien
tingkat
kecemasan yang
 Mengurangi atau
menghilangkan
 rangsangan yang klien alami.
menyebabkan
kecemasan pada Calming Technique
klien

 Rasional :
 
Dukungan
keluarga dapat
memperkuat
Coping enhancement
mekanisme
koping klien
 Meningkatkan sehingga tingkat
pengetahuan ansietasnya
klien mengenai berkurang
glaucoma.
 Rasional :
 Menginstruksika Pengurangan
n klien untuk atau
menggunakan penghilangan
tekhnik relaksasi rangsang
penyebab
kecemasan
dapat
meningkatkan
ketenangan pada
klien dan
mengurangi
tingkat
kecemasannya

Coping enhancement

 Rasional :
Peningkatan
pengetahuan
tentang penyakit
yang dialami
klien dapat
membangun
mekanisme
koping klien
terhadap
kecemasan yang
 dialaminya

 Rasional : tekhn
ik relaksasi yang
diberikan pada
klien dapat
mengurangi
ansietas

INTOLERANSI AKTIVITAS

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL

Activity Therapy Activity Therapy

Setelah dilakukan

intervensi selama  3 1. Kolaborasi 1. Mengkaji setiap

dengan tim aspek klien terhadap
x24 jam diharapkan
kesehatan lain terapi latihan yang
kondisi klien stabil untuk dierencanakan.
saat aktivitas dengan merencanakan ,
monitoring 2. Aktivitas yang
KH: teralau berat dan
program
aktivitasi klien. tidak sesuai dengan
kondisi klian dapat
Activity Tolerance
2. Bantu klien memperburuk
memilih toleransi terhadap

 Saturasi aktivitas yang latihan.

O2 saat sesuai dengan

kondisi. 3. Melatih kekuatan
aktivitas
dan irama jantung
dalam
3. Bantu klien untuk selama aktivitas.
batas
melakukan
normal
aktivitas/latihan fisik 4. Mengetahui setiap
(95-100%)
secara teratur. perkembangan yang
muncul segera
 Nadi saat
3. Monitor status setelah terapi
aktivitas
emosional, fisik dan aktivitas.
dalam
social serta spiritual
batas
klien terhadap 5. EKG memberikan
normal
gambaran yang
 (60- latihan/aktivitas. akurat mengenai
100x/mnt) konduksi jantung
3. Monitor hasil selama istirahat
 RR saat pemeriksaan EKG maupun aktivitas.
aktivitas klien saat istirahat
dalam dan aktivitas (bila 6. Pemberian obat
batas memungkinkan antihipertensi
normal dengan tes toleransi digunakan untuk
(12- latihan). mengembalikan TD
20x/mnt) klien dbn, obat
3. Kolaborasi digitalis untuk
 Tekanan pemberian obat mengkoreksi
darah antihipertensi, obat- kegagalan kontraksi
systole obatan digitalis, jantung pada
saat diuretic dan gambaran EKG,
aktivitas vasodilator. diuretic dan
dalam vasodilator
batas Energy Management digunakan untuk
normal mengeluarkan
(100- kelebihan cairan.
1. Tentukan
120mmHg
pembatasan
)
aktivitas fisik
Energy Management

 Tekanan pada klien

darah 8. Mencegah penggunaan
2. Tentukan
diastole energy yang berlebihan
persepsi klien
saat karena dapat
dan perawat
aktivitas menimbulkan kelelahan.
mengenai
dalam
kelelahan. 8. Memudahkan klien untuk
batas
normal mengenali kelelahan dan
3. Tentukan
(60- waktu untuk istirahat.
penyebab
80mmHg)
kelelahan 8. Mengetahui sumber
(perawatan, asupan energy klien.
 Hasil EKG
nyeri,
dalam
pengobatan) 8.  Mengetahui etiologi
batas
kelelahan, apakah
normal
4. Monitor efek mungkin efek
dari pengobatan samping obat atau
Fatigue Level klien. tidak.

5. Monitor intake 8. Mengidentifikasi

 Tidak
nutrisi yang pencetus klelahan.
nampak
adekuat sebagai
kelelahan
  Tidak sumber energy. 8. Menyamakan
nampak persepsi perawat-
lesu 6. Anjurkan klien klien mengenai
dan keluarga tanda-tanda
 Tidak ada untuk mengenali kelelahan dan
penurunan tanda dan gejala menentukan kapan
nafsu kelelahan saat aktivitas klien
makan aktivitas. dihentikan.

 Tidak ada 7. Anjurkan klien 8. Mencegah timbulnya

sakit untuk sesak akibat
kepala membatasi aktivitas fisik yang
aktivitas yang terlalu berat.
 Kualitas cukup berat
tidur dan seperti berjalan 8. Mengetahui
istirahat jauh, berlari, efektifitas terapi O2
dalam mengangkat terhadap keluhan
batas beban berat, dll. sesak selama
normal aktivitas.
8. Monitor respon
terapi oksigen 8. Menciptakan
klien. lingkungan yang
kondusif untuk klien
9. Batasi stimuli beristirahat.
lingkungan untuk
relaksasi klien. 8. Menciptakan
lingkungan yang
9. Batasi jumlah kondusif untuk klien
pengunjung. beristirahat.

Memfasilitasi waktu
istirahat klien untuk memp

GANGGUAN PERTUKARAN GAS

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL

NIC : Airway Airway Management

Setelah diberikan

asuhan keperawatan Management 1. Melancarkan

1×12 jam, diharapkan

 1. Posisikan pernapasan klien
kerusakan pertukaran
pasien untuk
gas teratasi, dengan memaksimalk 2. Merilekskan dada

an ventilasi untuk
kriteria hasil:
udara memperlancar
pernapasan klien
2. Lakukan
NOC : Respiratory
terapi fisik 3. Mengeluarkan
status: Airway patency dada, sesuai secret yang

kebutuhan menghambat jalan

pernapasan
 Klien mampu
3. Keluarkan
mengeluarka
secret dengan 4. Mengetahui factor
n secret
melakukan penyebab batuk

batuk efektif dan gangguan

 RR klien
atau dengan pernapasan
normal 16-20
x/menit melakukan
5. Memperlancar
suctioning
saluran
 Irama
4. Catat dan pernapasan
pernapasan
teratur monitor pelan,
6. Memenuhi
dalamnya
kebutuhan oksigen
 Kedalaman pernapasan
dalam tubuh
inspirasi dan batuk
normal
7. Menyeimbangkan
5. Berikan
cairan dalam tubuh
 Oksigenasi treatment
pasien aerosol,
8. Mengetahui status
adekuat sesuai
respirasi klien
kebutuhan
lancar ataukah ada
  Respiratory Status : gangguan
6. Berikan terapi
Gas Exchange oksigen,
sesuai
  Respiratory Monitoring

keebutuhan
 AGD dalam
batas normal 1. Untuk mendeteksi
7. Regulasi
skala 5 (no adanya gangguan
intake cairan
deviation pernapasan
untuk
from normal
mencapai 2. Untuk mendeteksi
range).
keseimbangan adanya gangguan
cairan pernapasan
 Tanda-tanda
sianosis
8. Monitor status 3. Memperlancar
mencapai
respiratory saluran
skala 5
 (none) dan pernapasan
oksigenasi
 Klien tidak 4. Mengetahui
mengalami karakteristik batuk
Respiratory Monitoring
somnolen untuk dapat
mencapai memberikan
skala 5 1. Monitor intervensi yang
(none). frekuensi, tepat
ritme,

Tissue Perfusion : kedalaman   Vital Signs Monitoring

pernapasan.
Peripheral
2. Monitor 1. Mendeteksi
adanya suara adanya gangguan
 Capitary
abnormal/nois respirasi dan
refill pada
y pada kardiovaskuler
jari-jari
pernapasan
dalam
seperti 2. Mengecek adanya
rentang
snoring atau gangguan
normal
crowing. pernapasan
mencapai
skala 5 (no 3. Mendeteksi
3. Kaji keperluan
deviation adanya
suctioning
from normal keabnormalan
dengan
range) suara paru
melakukan
auskultasi
4. Mendeteksi
untuk
adanya gangguan
mendeteksi
system tubuh
adanya
crackles dan
5. Monitor adanya
rhonchi di
gangguan respirasi
sepanjang
dan
jalan napas.
kardiovaskular.

4. Catat onset,
karakteristik
Managemen Asam-Basa

dan durasi
batuk. 1. Untuk membuat
klien agar bernafas
Vital Signs Monitoring dengan baik tanpa
adanya gangguan.

1. Monitor
2. Untuk mengetahui
tekanan
tekanan gas darah
darah, nadi,
 temperature, (O2 dan CO2)
dan status sehingga kondisi
respirasi, pasien tetap dapat
sesuai dipantau.
kebutuhan.
3. Agar klien tidak
2. Monitor mengalami
respiration alkalosis akibat
rate dan ritme kekurangan asam
(kedalaman yang berlebihan
dan simetris) dari tubuh.

3. Monitor suara 4. Posisi yang tepat

paru menyebabkan
berkurangnya
4. Monitor tekanan diafragma
adanya ke atas sehingga
abnormal ekspresi paru
status maksimal sehingga
respirasi klien dapat
(cheyne bernafas dengan
stokes, apnea, leluasa.
kussmaul)
5. Agar perawat
5. Monitor warna cepat mengetahui
kulit, jika terjadinya
temperature gagal nafas
dan sehingga tidak
kelembapan. membuat kondisi
klien menjadi
6. Monitor
semakin buruk.
adanya
sianosis pada 6. Sebagai indikator
central dan adanya
perifer gangguannafas
dan indikator
Managemen Asam-Basa dalam
tindakanselanjutny
a.
1. Pertahankan
kepatenan
7. Untuk
jalan napas.
mempelancar
pernafasan klien
2.  Pantau gas
dan memenuhi
darah arteri
kebutuhan oksigen
 (AGD), serum kl
dan tingkat
elektrolit
urine.

3.  Monitor
hilangnya
asam
(misalnya
muntah,
output
nasogastrik,
diare dan
diuresis).

4. Berikan posisi
untuk
memfasilitasi
ventilasi yang
memadai
(misalnya
membuka
jalan napas
dan
mengangkat
kepala tempat
tidur)

5. Pantau gejala
gagal
pernafasan
(misalnya
PaO2 rendah,
PaCO2tinggi
dan kelelahan
otot
pernafasan).

6. Pantau pola
pernapasan.

7. Berikan terapi
oksigen, jika
perlu.
 INTERVENSI GANGGUAN TIDUR
      

Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional Para

Hasil f
01 Gangguan pola Setelah dilakukan 1.   Pantau keadaan 1.   Mengetahui
Novembe tidur b.d Kegelisah tindakan umum pasien dan kesadaran, dan
r 2010, an dan sering keperawatan TTV kondisi tubuh
jam bangun saat malam. selama 2 x 24 jam dalam keadaan
07.00 diharapkan normal atau
WIB pasiendapat 2.   Kaji Pola Tidur. tidak.
istirahat tidur 2.   Untuk
malam mengetahui
optimal denganKH 3.   Kaji fungsi kemudahan
= pernapasan: bunyi dalam tidur.
1.      Melaporkan napas, kecepatan, 3.   Untuk
istirahat tidur irama. mengetahui
malam yang 4.   Kaji faktor yang tingkat
optimal. menyebabkan kegelisahan.
2.      Tidak gangguan tidur 4.   Untuk
menunjukan (nyeri, takut, mengidentifikasi
perilaku stress, ansietas, penyebab aktual
gelisah. imobilitas,gangguan dari gangguan
3.      Wajah tidak eliminasi tidur.
pucat dan sepertisering
konjungtiva berkemih,gangguan
mata tidak metabolisme,
anemis karena gangguan
kurang tidur. transportasi,lingkun
malam. gan yang asing,
4.      mempertahank temperature,aktivita
an (atau s yang tidak 5.   Untuk memantau
membentuk) adekuat). seberapa jauh
pola tidur yang 5.   Catat tindakan dapat bersikap
memberikan kemampuan untuk tenang dan rilex.
energi mengurangikegelisa 6.   Untuk membantu
yang cukup han. relaksasi saat
untuk 6.   Ciptakan tidur.
menjalani suasananyaman, Ku
aktivitas sehari- rangi atau hilangkan 7.   Tidur akan sulit
hari. distraksi dilakukan tanpa
lingkungan dan relaksasi,
gangguan tidur.
7.Batasi pengunjung 8.   Berkemih malam
selama periode hari dapat
istirahat yang mengganggu
optimal (mis; tidur.
setelah  makan).
8.      Minta klienuntuk 9.   Kenyaman
membatasi asupan dalam tubuh
cairan pada malam pasien terkait
hari dan berkemih kebersihan diri
sebelum tidur. dan pakai.
9.    Anjurkan atau
berikan perawatan
pada petang hari
10.              Memudahk
(mis;
an dalam
hygienepersonal,
mendapatkan
linen dan baju
tidur yang
tidur yang bersih).
optimal.
10.    Gunakan alat
bantu tidur(misal;
air hangat untuk
11.               Untuk
kompres rilaksasi
menenangkan
otot, bahan
pikiran dari
bacaan,pijatan di
kegelisahan dan
punggung, music
mengurangi
yang lembut, dll).
ketegangan otot
11.    Ajarkan relaksasi
12.               Pemberian
distraksi.
obat sesuai
jadwalnya.

12.                  Beri obat
dengan kolaborasi
dokter.