LEMBAR KUISIONER

I. Propil Responden
Nama Lansia : No. ID Responden :

Petunjuk pengisian : Beri tanda (x) pada jawaban pilihan

1. Jenis Kelamin :( ) Laki-laki ( ) Perempuan

2. Usia :( ) 45-59 tahun ( ) 75-90 tahun
( ) 60-74 tahun ( ) diatas 90 tahun
3. Pendidikan Terakhir :( ) Tidak sekolah ( ) SD
( ) SMP ( ) SMA
( ) Diploma ( ) PT
4. Keluhan Utama :( ) Nyeri sendi
( ) Sesak
( ) Mudah kesemutan
( ) Sulit melihat/ mendengar
( ) Pusing
5. Riwayat Penyakit :( ) Hipertensi
( ) Atrithis
( ) Stroke
( ) Katarak
( ) Diabetes Mellitus

II Kuisioner Pengkajian Tingkat Kemandirian dengan Indeks Katz

Setiap pertanyaan akan ditanyakan oleh peneliti dan Anda hanya menjawab
pertanyaan yang diberikan. Hasil nilai setiap pertanyaan dituliskan pada kotak
nilai yang disediakan.

Aktivitas Mandiri Tergantung

Skor (1 atau 0) (Skor 1) Tanpa (Skor 0) Dengan
pengawasan, pengarahan, pengawasan,
atau bantuan orang lain pengarahan, dan bantuan
orang lain.
MANDI ( Skor 1) Melakukan (Skor 0) Perlu bantuan
Skor: mandi secara mandiri lebih dari satu bagian
atau memerlukan bantuan tubuh, perlu bantuan
hanya untuk bagian total.
tertentu saja misalnya
punggung atau bagian
yang mengalami
gangguan
BERPAKAIAN Skor 1) Bisa memakai (Skor 0) Perlu bantuan
Skor : pakaian sendiri, kadang lebih dalam berpakaian
perlu bantuan untuk atau bahkan perlu
menalikan sepatu. bantuan total.

KE TOILET (Skor 1) Bisa pergi ke (Skor 0) Perlu bantuan

Skor : toilet sendiri, mrmbuka dalam eliminasi.
melakukan BAB dan
BAK sendiri.

BERPINDAH (Skor 1) Bisa berpindah (Skor 0) Perlu bantuan

Skor : tempat sendiri tanpa dalam berpindah dari
bantuan, alat bantu gerak bed ke kursi roda,
diperkenankan. bantuan dalam berjalan.

KONTINEN (Skor 1) Bisa mengontrol (Skor 0) Inkontinensia

Skor : eliminasi. sebagian atau total baik
bladder maupun bowel.

MAKAN (Skor 1) Bisa melakukan (Skor 0) Perlu bantuan

Skor : makan sendiri. Makanan dalam makan, nutrisi
dipersiapkan oleh orang parental.
lain diperbolehkan.