ketidakefektifan bersihan jalan napas

(ineffective airway clearance)

October 12, 2015 by Lestari

Domain : keamanan/perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik

DEFINISI: ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas
untuk mempertahankan bersihan jalan

BATASAN KARAKTERISTIK

Tidak ada batuk Pernurunn bunyi napas

Suara napas tambahan Dispnea
Perubahan frekuensi napas Sputum dalam jumlah yang berlebihan
Sianosis Batuk yang tidak efektif
Perubahan irama napas Ortopnea
Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara Gelisah
Mata terbuka lebar

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Lingkungan Fisiologis

Perokok pasif Jalan napas alergik

Menghisap asap rokok Asma
Merokok Penyakit paru obstruksi kronis
Hiperplasia dinding bronkial
Obstruksi jalan napas Infeksi
Disfungsi neuromuskular
Spasme jalan napas
Mukus dalam jumlah berlebihan
Eksudat dalam alveoli
Materi asing dalam jalan napas
Adanya jalan napas buatan
Sekresi yang tertahan/sisa sekresi
Sekresi dalam bronki
NOC LINKED TO NANDA

Outcomes to measure Additional outcomes to Outcomes associated with related

resolution of diagnosis measure defining factors or intermediate outcomes
characteristic
Respiratory status:
airway patency Anxiety level
Respiratory status
Respiratory status: gas
exchange
Respiratory status:
ventilation
Agitation level
Mechanical ventilation
response: adult
Allergic response: systemic
Infection severity
Knowledge: asthma
management
Mechanical ventilation
weaning response: adult
Self management: asthma
Smoking cessation
behavior
Neurological status: spinal
sensory/motor function

NIC LINKED TO NANDA

Suggested nursing intervention for problem resolution Additional optional interventio

Airway insertion and stabilization Acid base management

Airway management Allergy management
Airway suctioning Anaphylaxis management
Aspiration precaution Emergency care
Chest physiotherapy Endotracheal extubation
Oxygen therapy Tube care: chest
Ventilation assistance Infection control
Positioning

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
NIC Label >> Respiratory 1. Mengetahui tingkat gangguan
Setelah diberikan askep monitoring yang terjadi dan membantu
selama 5x 24 jam, dalam menetukan intervensi
diharapkan bersihan jalan 1. Pantau rate, irama, yang akan diberikan.
nafas klien kembali efektif kedalaman, dan usaha 2. menunjukkan keparahan dari
dengan kriteria hasil: respirasi gangguan respirasi yang
 2. Perhatikan gerakan
NOC Label >> dada, amati simetris,
Respiratory status: penggunaan otot
airway patency aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan
Frekuensi interkostal
pernapasan dalam 3. Monitor suara napas
batas normal (16- tambahan
20x/mnt) 4. Monitor pola napas :
Irama pernapasn bradypnea, tachypnea, 4. mengetahui permasalahan
normal hyperventilasi, napas
Kedalaman kussmaul, napas
pernapasan normal cheyne-stokes, apnea,
Klien mampu napas biots dan pola
mengeluarkan ataxic
sputum secara
efektif NIC Label >> Airway
Tidak ada Management
akumulasi sputum
5. Auskultasi bunyi nafas
tambahan; ronchi,
wheezing.
6. Berikan posisi yang
nyaman untuk
mengurangi dispnea.
7. Bersihkan sekret dari
mulut dan trakea;
lakukan penghisapan
sesuai keperluan.
8. Anjurkan asupan
cairan adekuat.
9. Ajarkan batuk efektif
10. Kolaborasi pemberian
oksigen
11. Kolaborasi pemberian
broncodilator sesuai
indikasi.
NIC Label >> Airway
suctioning
12. Putuskan kapan
dibutuhkan oral
dan/atau trakea suction
13. Auskultasi sura nafas
sebelum dan sesudah
terjadi dan menetukan
intervensi yang akan
diberikan
3. suara napas tambahan dapat
menjadi indikator gangguan
kepatenan jalan napas yang
tentunya akan berpengaruh
terhadap kecukupan
pertukaran udara.
jalan napas yang dialami dan
keefektifan pola napas klien
untuk memenuhi kebutuhan
oksigen tubuh.
5. Adanya bunyi ronchi
menandakan terdapat
penumpukan sekret atau
sekret berlebih di jalan nafas.
6. posisi memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatkan
gerakan sekret ke jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.
7. Mencegah obstruksi atau
aspirasi. Penghisapan dapat
diperlukan bia klien tak
mampu mengeluarkan sekret
sendiri.
8. Mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah
dikeluarkan
9. Fisioterapi dada/ back
massage dapat membantu
menjatuhkan secret yang ada
dijalan nafas.
10. Meringankan kerja paru
untuk memenuhi kebutuhan
oksigen serta memenuhi
kebutuhan oksigen dalam
tubuh.
11. Broncodilator meningkatkan
 suction ukuran lumen percabangan
14. Informasikan kepada trakeobronkial sehingga
keluarga mengenai menurunkan tahanan
tindakan suction terhadap aliran udara.
15. Gunakan universal 12. waktu tindakan suction yang
precaution, sarung tepat membantu melapangan
tangan, goggle, masker jalan nafas pasien
sesuai kebutuhan 13. Mengetahui adanya suara
16. Gunakan aliran rendah nafas tambahan dan
untuk menghilangkan kefektifan jalan nafas untuk
sekret (80-100 mmHg memenuhi O2 pasien
pada dewasa) 14. memberikan pemahaman
17. Monitor status oksigen kepada keluarga mengenai
pasien (SaO2 dan indikasi kenapa dilakukan
SvO2) dan status tindakan suction
hemodinamik (MAP 15. untuk melindungai tenaga
dan irama jantung) kesehatan dan pasien dari
sebelum, saat, dan penyebaran infeksi dan
setelah suction memberikan pasien safety
16. aliran tinggi bisa mencederai
jalan nafas
17. Mengetahui adanya
perubahan nilai SaO2 dan
satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction
bisa dihentikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-

2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.
2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th
Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Incoming search terms:

intervensi bersihan jalan nafas tidak efektif

intervensi bersihan jalan nafas
intervensi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 askep bersihan jalan nafas tidak efektif
intervensi dan rasional gangguan pertukaran gas
asuhan keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
intervensi dan rasional ketidakefektifan bersihan jalan nafas
intervensi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
askep bersihan jalan nafas
intervensi dan rasional bersihan jalan nafas tidak efekti