Penyimpangan KDM

 Pederita sakit berat yang Jamur, virus, bakteri, protozoa

dirawat di RS
 Penderita dengan supresi
sistem kekebalan tubuh
 Kontaminasi peralatan RS
Saluran napas bagian bawah

Peningkatan produksi Stimulasi

Bronchiolus
secret chemoreseptor
hipotalamus
Alveolus
Akumulasi secret
Reaksi peradangan Set point bertambah
Obstruksi jalan napas pada bronchus dan
alveolus
Respon menggigil
Gangguan ventilasi Ketidakefektifan
Pola Nafas
Reaksi peningkatan
Ketidakefektifan suhu tubuh
Bersihan Jalan
Nafas

Hipertermi
Peningkatan
frekuensi napas, refleks
batuk Evaporasi
meningkat
Perangsangan
RAS Cairan tubuh
berkurang

Susah tidur Resti Defisit

Volume Cairan
Perubahan Pola
Tidur
Pathway

 Pederita sakit berat yang Jamur, virus, bakteri, protozoa

dirawat di RS
 Penderita dengan supresi
sistem kekebalan tubuh
 Kontaminasi peralatan RS
Saluran napas bagian bawah

Peningkatan produksi Stimulasi

Bronchiolus
secret chemoreseptor
hipotalamus
Alveolus
Akumulasi secret
Reaksi peradangan
Obstruksi jalan napas pada bronchus dan
alveolus

Gangguan ventilasi Ketidakefektifan

Pola Nafas
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Nafas

Peningkatan
frekuensi napas, refleks
batuk

Perangsangan
RAS

Susah tidur

Perubahan Pola
Tidur
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret
pada Bronkhiolus
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan akumulasi sekret pada
Bronkhiolus
3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
4. Perubahan pola tidur berhubungan dengan refleks batuk meningkat
5. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan hipertermi
C. Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
No. Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji pernafasan pasien 1. Untuk mengidentifikasi masalah
bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 2. Beri air minum hangat pada 2. Air hangat dapat membantu
berhubungan dengan keperawatan selama .....x 24 jam, pasien (susu hangat) mengencerkan dahak
akumulasi secret bersihan jalan nafas klien dapat 3. Posisikan pasien untuk 3. Meningkatkan pemenuhan O2
pada Bronkhiolus teratasi dengan memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : 4. Keluarkan sekret dengan 4. Untuk mempermudah
 Suara nafas bersih vesikuler, suction mengeluarkan sekret
tidak ada sianosis dan dyspneu 5. Berikan terapi O2 sesuai 5. Membantu dalam pemenuhan O2
 Menunjukkan jalan nafas yang kebutuhan
paten (pasien tidak merasa 6. Bantu dalam pemberian 6. Membantu melebarkan bronkus
tercekik, irama nafas, tindakan nebuliser, inhaler
frekuensi pernafasan dalam dosis terukur
rentang normal, tidak ada 7. Lakukan drainage postural 7. Membantu mengeluarkan dahak
suara nafas abnormal) dengan perkusi dan vibrasi
 Saturasi O2 dalam batas
normal > 90%
2. Ketidakefektifan pola Tujuan : 1. Monitor TTV : RR 1. Untuk menentukan intervensi
nafas berhubungan Setelah dilakukan tindakan selanjutnya serta untuk
 dengan akumulasi keperawatan selama .......x 24 jam, mengetahui keadaan umum
sekret pada menunjukan fungsi pernapasan pasien
Bronkhiolus normal, dengan Kriteria Hasil : 2. Posisikan pasien untuk 2. Memungkinkan ekspansi paru
 Frekuensi napas 20-40 x/menit ventilasi yang maksimum maksimum
(menurut Katreen Morgan Speer contoh : posisi semifowler
(2008) 3. Hindari pakaian yang ketat 3. Untuk menghindari penekanan
 Tidak ada penggunaan otot-otot diafragma
aksesori pernapasan 4. Beri oksigen lembab sesuai 4. Meningkatkan reoksigenasi
 Pernapasan teratur ketentuan
 Anak istirahat dan tidur dengan 5. Tingkatkan istirahat dan tidur 5. Memudahkan proses
baik dengan penjadwalan yang penyembuhan dan meningkatkan
tepat tahanan alamiah
3. Hipertermi Tujuan : 1. Kaji perubahan tanda vital 1. Peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan contoh : peningkatan suhu meningkatkan laju metabolic
proses inflamasi perawatan selama .........x24 jam, tubuh setiap 4 jam sekali
resiko hipertermi tidak terjadi, 2. Monitor intake out put 2. Memberikan informasi tentang
dengan keadekuatan cairan
Kriteria Hasil : 3. Berikan cairan intra vena atau 3. Pemenuhan kebutuhan cairan
 Suhu tubuh 36,5-37 C peroral menurunkan resiko dehidrasi
 Membran mukosa lembab 4. Anjurkan dan berikan kompres 4. Menyebabkan vasodilatasi
hangat pembuluh darah sehingga
 memudahkan penurunan suhu
tubuh melalui evaporsi
5. Kolaborasi untuk pemberian 5. Berguna untuk menurunkan
obat antipiretik sesuai indikasi demam
4. Perubahan pola tidur Tujuan : 1. Lakukan pengkajian masalah 1. Memberikan informasi dasar
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan gangguan tidur pasien, dalam menentukan rencana
refleks batuk keperawatan selama ....x24 jam, karakteristik dan penyebab keperawatan
meningkat. diharapkan kebutuhan tidur klien kurang tidur
terpenuhi dengan 2. Keadaan tempat tidur, bantal 2. Meningkatkan kenyamanan saat
Kriteria Hasil : yang nyaman dan bersih tidur
 Memahami faktor yang 3. Lakukan persiapan untuk tidur 3. Mengatur pola tidur
menyebabkan gangguan tidur malam
 Dapat menangani penyebab 4. Anjurkan klien untuk 4. Memudahkan klien untuk bisa
tidur yang tidak adekuat relaksasi pada waktu akan tidur
 Tanda – tanda kurang tidur tidur.
dan istirahat tidak ada. 5. Ciptakan suasana dan 5. Lingkungan dan siasana yang
lingkungan yang nyaman nyaman akan mempermudah
penderita untuk tidur.
6. Kolaborasi pemberian obat 6. Kolaborasi
a. Analgetik a. Menghilangkan nyeri,
meningkatkan kenyamanan
 dan meningkatkan istirahat
b. Berikan obat antitusif b. Untuk menekan batuk
5. Resiko tinggi Tujuan : 1. Kaji perubahan tanda-tanda 1. Peningkatan suhu /
kekurangan cairan Setelah dilakukan tindakan vital misal peningkatan suhu memanjangnya demam
tubuh berhubungan perawatan selama .........x24 jam, tubuh, tachicardi dan hipotensi meningkatkan laju metabolic
dengan hipertermi resiko kekurangan cairan tidak 2. Kaji turgor kulit, kelembaban 2. Indikator langsung keadekuatan
terjadi, dengan membrane mukosa volume cairan, meskipun
Kriteria Hasil : membrane mukosa mulut kering
 Membran mukosa lembab karena napas mulut dan oksigen
 turgor kulit baik tambahan
 Pengisian kapiler cepat 3. Pantau masukan dan haluaran 3. Memberikan informasi tentang
 Tanda-tanda vital dalam batas keadekuatan cairan dan
normal : TD : 86/54 mmhg, N kebutuhan penggantian
: 130 x/menit, R : 20-40 4. Tingkatkan asupan cairan 4. pemenuhan kebutuhan cairan
x/menit, S : 36,5-37 C sedikitnya 120 ml/kg BB/hari menurunkan resiko dehidrasi