RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan / Masalah
No
Kolaborasi
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Infeksi
- Disfungsi neuromuskular
- Hiperplasia dinding bronkus
- Alergi jalan nafas
- Asma.
- Trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efektif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Tujuan dan Kriteria (NOC)
NOC
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …… Pasien 4. Berikan oksigensesuai program
menunjukan bersihan jalan efektif
dibuktikan dengan : 5. Lakukan nebulisasi sesuai program
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
 Menunjukkan
jalan nafas yang paten
 Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
Intervensi (NIC)
Airway Manajemen:
1. Monitor pernafasan dan kekuatan
pernafasan setiap 2 jam
2. Auskultasi suara nafas dan warna kulit
3. Observasi tanda-tanda obstruksi jalan nafas
dan kegagalan pernafasaN
6. Lakkukan fisioterapi dada
7. Lakukan suction sesuai kebutuhan
8. Monitor analsisa gas darah
9. Posisikan semi fowler dan pastikan kepala
agak ekstensi
10.Berikan antibiotik sesui program
11. Berikan lingkungan yang tenang untuk
meningkatkan istirahat
Rasinalosasi
 Suara Ronki , wheezing, crackles,
menunjukan adanya sumbatan di jalan
nafas
 Takipneu, takikardi, peningkatan
penggunaan otot pernafasan, pucat, lemah
menunjukan adanay kegagalan pernafasan
 Pemberian oksigen meningkatkan
kadar oksigen di paru-paru
 Nebulisasi membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah terlepas
 Fisioterapi dada membantu lepasnya
sekret dari paru-paru
 Suction membantu membersihkan jln
nafas dr sekret yg terlepas dan terkumpul
di jalan nafas
 Dengan analisa ga darah dapat
membantu mengetahui proses pemenuhan
oksigen
 Posisi semi fowler and kepala agak
ekstensi memungkinkan paru paru
bergerak lebih leluasa dan jalan nafas
bagian atas terbuka
 Antibiotik membunuh mikroorganisme
penyebab peradangan pada paru sehingga
proses peradangan berkurang dan
produksi sekret menurun
 Istirahat membantu mengurangi
penggunaan oksigen oleh tubuh sehingga
fungsi pernafasan dapat tenang.
No Diagnosa
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskuloskletal
- Obesitas
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Injuri tulang belakang
DS
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara permenit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital respirasi <
11- 24x/menit
Tujuan Rencana Tndakan Rasional
NOC 1. Pertahankan posisi semi fowler  Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya
2. Ajarkan Nafas Daam dan Batuk penekanan isi perut terhadap diafragma
 Respiratory status : Ventilation efektif sehungga meningkatkan ruangan untuk
 Respiratory status : Airway patency ekspansi paru yang maksimal, juga
 Vital sign Status mengurangi peningkatan volume darah
paru sehingga memperluas ruangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang dapat diisi oleh udara
selama…. Pasien menunjukan keefektifan pola 3. Observasi gejala kardinal dan  Monitor lebih dini terhadap perubahan
napas, dibuktikan dengan : monitor tanda-tanda yang terjadi sehingga dapat diambil
ketidakefektifan pola nafas tindakan penanganan segera.
Kriteria Hasil :
4. Beri penjelasan tentang  Pengertian klien akan mengundang
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
penyebab sesak nafas dan partisipasi dalam mengatasi
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
motivasi untuk membatasi permasalahan yang terjadi.
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
aktivitas
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips) 5. Kolaborasi dengan tim medis  Pemberian O2 akan membantu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien dalam pemberian O2 dan pernafasan shg ekspansi paru maksimal.
tidak merasa tercekik, irama nafas, pemeriksaan gas darah Pemeriksaan gas darah untuk
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, mengetahui kemampuan bernafas.
tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : 25 - 60
 Usia 1-4 : 20 - 30
 Usia 5-14 : 14 - 25
 Usia > 14 : 11 – 24
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NIC NOC RASIONAL
3 Gangguan pertukaran gas NOC 1. Observasi status pernafasan, 1. Memantau perkembangan kegawatan
berhubungan dengan pembatasan  Respiratory status : Ventilation hasil gas darah arteri, nadi dan pernafasan
jalan nafas, kelelahan otot  Respiratory status : Airway patency nilai oksimetri
pernafasan, peningkatan produksi  Aspiration Control 2. Awasi perkembangan membran 2. Gangguan Oksigenasi perifer tampak
mukus atau spasme bronkus. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama mukosa / kulit (warna) cianosis
.........Klien mampu menunjukkan perbaikan 3. Observasi tanda vital dan status 3. Menentukan status pernafasan dan
oksigenasi. kesdaran. kesadaran
Kriteria hasil 4. Mengurangi penggunaan energi
1. Gas arteri dalam batas normal 4. Evaluasi toleransi aktivitas dan berlebihan yang membutuhkan banyak
2. Warna kulit perifer membaik (tidak batasi aktivitas klien Okigen
cianosis) 5. Berikan oksigenasi yang telah 5. Memenuhi kebutuhan oksiegen
3. RR : 12 – 24 x /menit dilembabkan
4. Bunyi nafas bersih 6. Pertahankan posisi fowler 6. Meningkatkan kebebasan suplay
5. Batuk (-) dengan tangan abduksi dan oksiegn
6. Ketidaknyamanan dada (–) disokong dengan bantal atau
7. Nadi 60 – 100 x/menit duduk condong ke depan
8. Dyspnea (–) dengan ditahan meja.
7. Kolaborasi untuk 7. Obat depresan akan mendepresi
a. Berikan obat yang telah system pernafasan dan menyebabkan
diresepkan gagal nafas
b. Berikan obat depresan
saraf dengan hati-hati
(sedatif/narkotik).