FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWARAN

A. Pengkajian
Tanggal : 13 September 2022
Jam : 11.00 wib
I. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Usia : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medis : Asma
II. Riwayat penyakit
Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak dan batuk terus menerus disertai dahak
Penyakit terdahulu
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit asma
III. Data fokus
1. Data subjektif
- Pasien mengatakan sesak dan batuk terus menerus disertai dahak
- Pasien mengatakan serangan sesak sering terjadi tiba-tiba dan terjadi malam
hari
2. Data objektif
- Pasien tampak gelisah
- Batuk tidak efektif
- Terdapat suara napas tambahan ( ronchi )
 3. Tanda-tanda vital
- TD : 150/90 mmhg
- N : 110 x/m
- RR : 26 x/m
- S : 36.0 ℃
4. Head to toe
- Kulit / integumen : tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada lesi
- Kepala : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Mata : pergerakan bola mata simetris
- Hidung : bentuk simetris, ada pernapasan cuping hidung
- Thorak/Paru : bentuk dada simetris, pergerakan napas simetris, irama
napas tidak teratur dan cepat, terdengar suara napas tambahan ( ronchi )
IV. Analida data
NO DATA ETIOLOGI PROBELM

1 Data Subjektif : Ketidak mampuan Batuk Tidak

Pasien mengatakan sesak dan memebrsihkan Efektif
batuk terus menerus disertai sekret Sputum berlebih
dahak ↓ Terdapat suara
Data Objektif : Sekret Tertahan napas tambahan
Pasien tampak gelisah ↓ ( ronchi )
Pasien tampak sulit berbicara Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif
 V. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah Di Lakukan 1. Batuk efektif
Berhubungan Dengan Spasme Jalan Asuhan Keperawatan meningkat
Napas Selama 1 X 24 Jam 2. Tidak
Diharapkan Bersihan Jalan mengeluhkan
Nafas Tidak Efektif Pada sesak
Pasien Berkurang 3. Gelisah menurun
4. Frekuensi nadi,
dan respiratory
membaik
5. Berbicara
dengan cukup
membaik
 VI. Intervensi
Rencanan Keperawatan
Diagnosisi Keperawatan
Intervensi Rasional
Bersihan Jalan Napas - Observasi
Tidak Efektif  Identifikasi  Untuk mengetahui sputum
Berhubungan Dengan kemampuan batuk  Mengetahui peningkatan
Spasme Jalan Napas efektif frekuensi napas, dispnea,
 Monitor pola napas kedalaman napas kadang
 Monitor bunyi bervariasi, serta usaha
napas tambahan mengatur napas
dengan stetoskop  Mengetahui adanya
- Terapeutik kelainan pada suara napas
 Posisikan  Dapat meningkatkan
semiFlower atau ekspansi paru sehingga
Flower upaya napas bisa lebih
- Edukasi dalam dan kebih kuat
 Mengajarkan  Latihan batuk efektif dapat
tehnik batuk memudahkan keluarnya
efektif dahak dari jalan napas
- Kolaborsi  Pemberian obat
 Kolaborasi bronkodilator berupa
pemberian nebulizer ventolint dapat
mukolitik atau memperlebar luas
ekspektoran, jika permukaan bronkus dan
perlu bronkolius pada paru-paru
sehingga oksigen paru-paru
meningkat, sedangkan
genmukolotik dan
ekspektoran berupa obat
ambroksol dapat
menurunkan kekentalan
 dahak dan merangsang
pengeluaran dahak dari
saluran napas

VII. Implementasi
 Hari/
Diagnosis Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi Soap
dan Jam
Bersihan Jalan Napas Rabu  Identifikasi
Tidak Efektif 13/09/2022 kemampuan batuk
Berhubungan Dengan 11.00 efektif R/ Untuk
Spasme Jalan Napas mengetahui
sputum
 Monitor pola
napas R/ respirasi
25 kali/menit
 Monitor
bunyi napas
tambahan
dengan
stetoskop R/
terdengar bunyi
napas tambahan
(ronchi)
 Posisikan
semiFlower atau
Flower R/ mersa
lebih nyaman
 Mengajarka
tehnik batuk
efektif R/ Ny. R
melakukan batuk
efektif
 Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika
perlu R/