LAPORAN RESUM PADA PASIEN Ny.

S DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI

Stase KDP Profesi Ners

Disusun Oleh :

Niken Ayu Ervani Febrianti (G3A021005)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI DI RUANG DAHLIA 4
RSUD Dr. ADHYATMA, MPH TUGUREJO
a. Pengkajian
Tgl/hari Pengkajian : 18 November 2021
Jam : 14.00 WIB
1. Biodata
a. Biodata Pasien
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMP
Perkerjaan : Wiraswasta
Alamat : Purwoyoso, Semarang
Diagnosa Medis : TB Paru, Efus Pleura

b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px: Istri
Alamat : Purwoyoso, Semarang
2. Keluhan Utama
Batuk berdahak dan sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, lalu

dibawa ke rumah sakit dengan keluhan batuk berdahak dan sesak nafas.
 1) Data focus

No Data Fokus Masalah Problem

Keperawatan
1 DS : Bersihan jalan Spasme jalan
 Pasien mengatakan sesak nafas, nafastidak efektif nafas, sekresi yang
dan batuk berdahak tertahan
DO :
 Pasien tampak lemas
 KU : cukup
 Kesadaran : Composmetis
 RR : 24 x/menit
 TD : 127/84 mmHg
 HR :126 x/menit
 Suhu : 36 C°
 SPO2 : 95%
 Sulit berbicara
 Terpasang oksigen 3 liter
menggunakan nasal kanul

b. Diganosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas ditandai dengan spasme jalan
nafas sekresi tertahan
c. Intervensi

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
keperawatan selama 1x5 jam Obsevasi
tidak efektif b/d
diharapkan obstruksi jalan  Identifikasi kemampuan
obstruksi jalan nafas nafas meningkat dengan batuk
kriteria hasil :  Monitor adanya retensi
ditandai dengan
 Batuk efektif meningkat sputum
spasme jalan nafas  Dyspnea menurun  Monitor adanya tanda dan
sekresi tertahan  Sulit bicara menurun gejalan infeksi saluran
 Pola nafas membaik nafas
Terapuetik
 Atur posisi semi fowler
atau fowler
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspetoran
jika perlu
Manajemen jalan nafas
Observasi
 Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas
tambahan
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik jika
perlu
d. Implementasi

No Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

Dx
1 18 November mengidentifikasi DS : pasien mengatakan Niken
2021 kemampuan batuk mampu batuk tapi pelan Ayu
14.00 memonitor adanya retensi DO :
sputum  Pasien tampak lemas
memonitor adanya tanda  Pasien tampak sulit
dan gejalan infeksi saluran berbicara
nafas

14.30 mengatur posisi semi DS : pasien mengatakan

fowler atau fowler mampu memahami apa yang
menjelaskan tujuan dan dijelaskan oleh perawat
prosedur batuk efektif DO :
 Pasien tampak nyaman
 Pasien tampak rileks

15.00 mengajarkan teknik batuk DS : pasien mengatakan mau

efektif diajarkan batuk efektif
DO : pasien tampak
mempraktekkan apa yang
diajarkan.

16.45 mengkolaborasi pemberian DS : pasien mengatakan

mukolitik atau ekspetoran sudah minum air hangat dan
jika perlu memakai oksigen
memberikan minum hangat DO :
memberikan oksigen  pasien tampak tenang
dan mau minum hangat
 pasien tampak memakai
oksigen 3 liter dengan
nasal kanul.

e. Evaluasi

No Tgl/Jam Evaluasi Paraf

DX
1 9 November S : pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak Niken Ayu
2021 O : pasien tampak lemas, pasien tampak sulit
16.00 berbicara, KU cukup, kesadaran kompos mentis
TD: 127/84 mmHg, N : 126 x/menit, RR :
24x/menit, suhu :36C°, SPO2 : 95%, terpasang
nasal kanul 3 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Manajemen jalan nafas
 Komunikasi terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
 Monitor KU dan TTV
 Monitor pola nafas
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan batuk
efektif