RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN DYPSNEA

DI RUANG IGD RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

OLEH :
NAMA : AQNES EKA NUR J
NIM : 19121083

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMI 2021/2022
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN DYPSNEA
DI RUANG IGD RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Nama mahasiswa : Aqnes Eka NJ

Semester/Tingkat : V/III
Tempat praktek : IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro
Tanggal pengkajian : 26 November 2021

A. BIODATA
1. Nama inisial klien : Ny.W
2. Umur : 54 tahun
3. Alamat : Mantingan, Ngawi
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 26 November 2021
6. Nomor rekam medis : 614xxx
7. Bangsal : IGD

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat perawatan sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro bersama dengan keluarganya.
Pasien mengatakan nyeri ulu hati, sesak, batuk dan susah tidur
3. Riwayat perawatan dahulu :
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya
4. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit keluarga seperti Asma, Jantung,
DM dan Hipertensi
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas.
2. Breathing
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan
 b. Palpasi : pekak di area bronkus
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : ronchi
3. Circulation
a. Vital sign
TD : 110/60
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36°C
Respirasi : 26x/menit
SPO2 : 97%
b. Capilarry refill : < 3 detik
c. Akral : teraba hangat
4. Disability
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : compos mentis
c. GCS
E : 4, V : 5, M:6
d. Pupil : refleks cahaya kedua pupil konstriksi
e. Gangguan motorik : tidak ada gangguan motorik
f. Gangguan sensorik : tidak ada gangguan sensorik
D. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada inflamasi dan
tidak ada pengeluaran umbilikus
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : terdapat bunyi tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
E. DATA PENDUKUNG
1. Laboratorium -
2. Therapy
a. O2 3lt/m
b. OMZ 1x1
c. Ondansentrone 3x1
d. Injeksi ranitidine 2x50 mg
e. NB 1x1
F. DATA FOKUS
DS:
1. Pasien mengatakan sesak nafas
2. Pasien mengatakan batuk berdahak
3. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
4. Pasien mengatakan lemas
DO:
1. Pasien tampak sesak nafas
2. Auskultasi paru: ronchi
3. Palpasi paru : pekak di area bronkus
4. Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
5. Pasien nampak batuk
6. Pasien tampak lemas dan pucat
7. BB: 48 kg
8. TB : 165 cm
9. TTV
TD : 110/60
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36°C
Respirasi : 26x/menit
SPO2 : 97%
G. ANALISA DATA
NO TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1. 26 DS: Ketidakefektifan Sekresi yang AQNES

November - Pasien mengatakan bersihan jalan nafas tertahan
2021 pukul sesak nafas
10.00 WIB - Pasien mengatakan
batuk berdahak
DO:
1. Pasien tampak sesak
nafas
2. Pasien nampak
batuk
3. Auskultasi paru :
 ronchi
4. Palpasi paru : pekak
diarea bronkus
5. Terdapat
penggunaan otot
bantu pernafasan
6. TTV
TD : 110/60
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36°C
Respirasi :
26x/menit
SPO2 : 97%

2 26 DS: Ketidakseimbangan Kurang AQNES

November - Pasien mengatakan nutrisi: kurang dari asupan
2021 pukul lemas kebutuhan tubuh makanan
10.30 WIB - Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
DO:

- Pasien mengatakan
lemas
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
DO:

- BB: 48 kg
- TB : 165 cm
- Pasien tampak lemas
dan pucat

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Ketidakseimbangan Nutriri: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang
asupan makanan
I. INTERVENSI

NO. DIAGNOSA INTERVENSI

DX KEPERAWATAN TUJUAN/KH TINDAKAN

1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

jalan nafas berhubungan tindakan keperawatan 2. Berikan oksigen
dengan sekresi yang tertahan 1x5 jam diharapkan tambahan seperti
masalah gangguan yang diperlukan
DS:
perfusi gas teratasi 3. Monitor aliran
- Pasien mengatakan sesak
dengan oksigen
nafas
4. Batasi pengunjung
- Pasien mengatakan batuk Kriteria hasil:
5. Kolaborasi untuk
berdahak 1. Dypsnea saat
pemberian terapi
DO: istirahat menjadi
- Pasien tampak sesak ringan
nafas 2. Dypsnea saat
- Pasien nampak batuk aktivitas menjadi
- Auskultasi paru : ronchi ringan
- Palpasi paru : pekak 3. Perasaan kurang
diarea bronkus istirahat berkurang
- Terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan
- TTV
TD : 110/60
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36°C
Respirasi : 26x/menit
SPO2 : 97%

2 Ketidakseimbangan Nutriri: Setelah dilakukan 1. Monitor kalori dan

kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan asupan makanan
berhubungan dengan kurang 1x5 jam diharapkan 2. Ciptakan lingkungan
asupan makanan masalah gangguan yang optimal pada
perfusi gas teratasi saat mengkonsumsi
DS:
dengan makanan
- Pasien mengatakan
 lemas Kriteria hasil: 3. Lakukan atau bantu
- Pasien mengatakan tidak 1. Asupan makan baik pasien terkait dengan
nafsu makan 2. Energi bertambah perawatan mulut
DO: 3. Rasio berat sebelum makan
badan/tinggi badan 4. Anjurkan keluarga
- Pasien mengatakan
membaik untuk membawa
lemas
makanan favorit
- Pasien mengatakan tidak
pasien sementara
nafsu makan
selama pasien di
DO:
Rumah Sakit
- BB: 48 kg 5. Monitor
- TB : 165 cm kecenderungan
Pasien tampak lemas dan terjadinya penurunan
pucat dan kenaikan berat
badan

J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1. 26 1. Memonitor TTV S: AQNES

November 2. Memberikan oksigen
Pasien
2021 tambahan seperti yang
mengatakan
Pukul 13.00 diperlukan
sesaknya sedikit
3. Memonitor aliran oksigen
berkurang
4. Membatasi pengunjung
O:
5. Berkolaborasi untuk
Paseien tampak
pemberian terapi
masih sesak
TTV:
TD : 120/80
N: 102
RR: 24x/menit
S: 36,3 °C

SPO2 : 97%
2. 26 1. Memonitor kalori dan asupan S: AQNES
November makanan Pasien
2021 2. Menciptakan lingkungan yang mengatakan
Pukul 13.15 optimal pada saat mulai nafsu
mengkonsumsi makanan makan
3. Melakukan atau bantu pasien O:
terkait dengan perawatan BB: 49
mulut sebelum makan A:
4. Menganjurkan keluarga untuk Masalah belum
membawa makanan favorit teratasi
pasien sementara selama P:
pasien di Rumah Sakit Pertahankan
5. Memonitor kecenderungan intervensi 1-5
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan