RESUME GADAR

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Nn, M No. Register : 01.xx.xx

Usia : 40 tahun Tanggal Masuk : 17 Mei 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medik : Tb paru+limfadenopati cervical+Anemia
Jam Masuk : 09.14 wita
Riwayat Keluhan Saat Pengkajian: Pada pengkajian tanggal 17 Mei 2021 klien
mengatakan sesak dan menglami batuk berdahak hanya kadang -kadang. Klien
mengatakan bahwa pengobatan Tb parunya terputus. Klien mengatakan badannya
kurus tetapi tidak pernah mengukur berat badannya karena kondisinya yang
lemah, pasien kurang nafsu makan dan tenggorokannya sakit sudah 2 sejak tadi
sebelum ke IGD. Klien mengatakan lemas dan jika ke toilet harus dibantu.

Data Fokus:

1. Data Subjektif:
Klien mengatakan sesak dan menglami batuk berdahak hanya kadang -kadang.
Klien mengatakan bahwa pengobatan Tb parunya terputus. Klien mengatakan
badannya kurus tetapi tidak pernah mengukur berat badannya karena
kondisinya yang lemah, pasien kurang nafsu makan dan tenggorokannya sakit
sudah 2 sejak tadi sebelum ke IGD. Klien mengatakan lemas dan jika ke toilet
harus dibantu.
2. Data Objektif:
Saat berbicara klien tampak sesak, terdengar bunyi ronchi saat auskultasi, klien
tampak menggunakan alat bantu napas (NRM), klien tampak kurus, klien
tampak lemas, TD: 93/67 mmhg, HR: 101 x/menit, RR: 34 x/menit, SpO2:
94%, BB: 25,6kg dari sebelumnya 50kg, TB: 146cm RR: 34x/mnt.
A. ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data Problem Kemungkinan
penyebab
1. Senin, 17 Data Subjektif: Bersihan Proses infeksi
Mei 2021 Pasien jalan napas
mengatakan sesak tidak
dan menglami efektif
batuk berdahak (SDKI.
hanya kadang D.0001,
-kadang hal. 18)
Data Objektif:
TTV:
 Pasien tampak
sesak
 Terdengar
bunyi ronchi
saat auskultasi
 Pasien tampak
menggunakan
alat bantu napas
(NRM)
 RR: 34x/mnt
 HR: 101
x/menit
 SpO2: 94%
2. Senin, 17 Data Subjektif: Defisit Ketidakmampuan
Mei 2021 Pasien nutrisi mengabsorpsi
mengatakan (SDKI. nutrien
badannya kurus D.0019,
tetapi tidak pernah hal. 56)
mengukur berat
 badannya karena
kondisinya yang
lemah, pasien
kurang nafsu
makan dan
tenggorokannya
sakit sudah 2 sejak
tadi sebelum ke
IGD
Data Objektif:
- Tampak kurus
- Pasien tampak
lemas
- Pasien
mengeluh sakit
tenggorokan
- BB: 25,6kg
dari
sebelumnya
50kg
- TB: 146cm
3. Senin, 17 Data Subjektif: Intoleransi Anemia
Mei 2021 Pasien aktivitas
mengatakan lemas (SDKI. D.
dan jika ke toilet 0056,
harus dibantu hal.128)
Data Objektif:
TTV:
 TD: 93/67
mmhg
 RR: 34 x/menit
  HR: 101
x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan

urgensinya
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
3. Intoleransi aktivitas b.d anemia

C. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA
MASALAH

1. Manajemen pernafasan: Tujuan:

Proses pertukaran oksigen dan
1. Monitor kecepatan, karbondioksida dapat dipertahankan.
irama, kedalaman, dan Setelah dilakukan tindakan
kesulitan bernafas keperawatan 1 x 60 menit dengan
2. Catat pergerakan dada, kriteria hasil:
ketidaksemetrisan,  Frekuensi pernafasan normal
penggunaan otot-otot  Kedalaman inspirasi normal
pernafasan, dan retraksi  Saturasi oksigen normal
dada  Tidak ada penggunaan otot
3. Monitor saturasi bantu nafas
oksigen  Tidak dispneu
4. Berikan terapi oksigen.
2. Promisi Berat Badan Berat Badan
1. Identifikasi kemungkinan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
penyebab BB kurang klien dapat megakumulasi bobot tubuh
2. Sediakan makanan yanng sesuai dengan dan jenis kelamin, dengan
tepat sesuai kondisi kriteria hasil:
pasien 1. Berat badan memburuk menjadi
membaik
2. Tebal lipatan kulit memburuk menjadi
membaik
3. Indeks masa tubuh memburuk menjadi
membaik
3. Monitor tanda-tanda Tujuan:
 vital: Darah yang dipompa oleh jantung
1. Monitor tekanan darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme adekuat.
2. Monitor respirasi rate
Setelah dilakukan tindakan
3. Monitor suhu tubuh keperawatan 1 x 60 menit dengan
kriteria hasil:
4. Monitor nadi
 Tanda-tanda vital dalam batas
5. Monitor warna kulit normal
6. Identifikasi adanya
penyebab perubahan
tanda-tanda vital.

D. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Senin, 17 10.55 1. Monitor S:
Mei 2021 kecepatan, irama, Pasien mengatakan
kedalaman, dan sesaknya masih
kesulitan bernafas sesak.
2. Catat pergerakan
dada, O:
ketidaksemetrisan,  Pergerakan
penggunaan otot- dada dalam
otot pernafasan,  Saturasi
dan retraksi dada oksigen 96%
3. Monitor saturasi  Pasien
oksigen terpasang non
4. Berikan terapi rebrithing mask
oksigen. dengan oksigen
15 liter.
A: Masalah belum
tratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
2. Senin, 17 11.15 1. Identifikasi S:
Mei 2021 kemungkinan O:
 Penyebab dari
penyebab BB kurang BB berkurang
2. Sediakan makanan yaitu proses
yanng tepat sesuai penyakit dan
pasien kurang
kondisi pasien
 nafsu makan,
tenggorokannya
sakit
A: Masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan untuk
konsultasi ke gizi
3. Senin, 17 11.30 Monitor tanda-tanda S:
Mei 2021 vital: Pasien mengatakan
1. Monitor tekanan sesaknya mulai
darah berkurang
2. Monitor respirasi
rate O:
3. Monitor suhu  Td: 83/50
tubuh  HR: 70 x/menit
4. Monitor nadi  RR: 22x/menit
5. Monitor warna  T: 37,5 °C
kulit A: Masalah teratasi
6. Identifikasi sebagian
adanya penyebab P: intervensi
perubahan tanda- dilanjutkan dengan
tanda vital. kolaborasi

Banjarmasin, 18 Mei 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Diah Retno Wulan, Ns., M.Kep) (Supiati, S.Kep., Ns)

 Ners Muda

(Cici Eka Pertiwi Sumarna)