1

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. N
b. Umur : 46 thn
c. Alamat :
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tanggal masuk : 25 Agustus 2022
f. Diagnosa Medis : Hiperglikemi
2. Biodata Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. Y
2. Umur : 42 tahun
3. Alamat :
4. Pendidikan : SMA
5. Hubungan dengan klien : Istri
3. TRIAGE
Keluhan Utama : lemas

4. PRIMARY SURVEY
a. Airway : jalan nafas paten
b. Breathing :
I : pergerakan dada simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, RR
22x/menit P: sonor
P: tidak ada
nyeri A:
vesikuler
c. Circulation : TD : 160/90 mmHg, Nadi 112 x/menit, Suhu 36,6 ºC,
capiraly refill normal < 2 detik, akral hangat, nadi teraba kuat, kulit dan
mukosa kering
d. Disability : kesadaran pasien compomentis, nilai GCS E4 V5
M6 total GCS:15, pupil isokor 3/3, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
e. Exposure : suhu pasien 36,6 oC, tidak ada deformatif, tidak ada
contusion, tidak ada edema, tida terdapat luka
f. Folley Cateter : tidak terpasang kateter

2
 g. Gastric Tube : tidak erpasang NGT
h. Heart Monitor : tidak ada gangguan/ riwayat penyakit jantung pada
pasien TD : 160/90 mmHg
B. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis:
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan
Utama Lemas
2) Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien dibawa ke IGD RSUD SUNDARI karena merasa tubuhnya lemas,
pinggangnya nyeri, dua hari yang lali periksa ke klinik dilakukan
pengecekan GDS dan hasilnya 500 mg/dL. Ketika di IGD RSUD Dr.
Lokemonohadi dilakukan pengecekan GDS hasilnya 432 mg/dL.
Setelah itu dilakukan pemasangan infus dan diberikan loading NaCl
1000 ml serta diberi suntikan insulin 8 Iu.
3) Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat batu ginjal 3 tahun lalu.
4) Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti :
DM, Jantung, dan Hipertensi. Serta penyakit yang menular seperti TBC
dan hepatitis B.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
- Tidak ada luka
- Muka : sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri normal, rangsang
cahaya pupil kanan/kiri +/+
- Hidung : bersih, cuping hidung (-)
- Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
- Leher : JVP (-), pembesaran kelenjer tiroid (-)
b. Dada :
 I : pergerakan dada simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, RR
22x/menit
 P: tactil fremitus teraba sama antara kaan dan kiri
 P: resonan
 A: tidak ada napas suara napas tambahan

3
c. Jantung
 I: ictus cordis tak tampak
 P: ictus cordis teraba pada ICS 4
 P: pekak
 A: terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler
d. Abdomen :
 I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada
lesi atau luka diperut.
 A : bising usus 18 x/menit
 P : ympani
 P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi
e. Genetalia : tidak terpasang DC, klien berjenis kelamin perempuan
f. Ekstremitas :
 Atas : tidak terdapat memar dan luka baik tangan kanan maupun kiri
 Bawah : tidak terdapat memar baik dikaki kanan ataupun kaki kiri
 Kekuatan otot
5 5

5 5

4
C. PROGRAM TERAPI

1. Infus : NaCl loading 1000 ml

2. Injeksi insulin 8 Iu
3. Metformin 2 x 500 mg

D. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : klien Asupan diit Ketidakseimbang

mengatakan lemas, kurang ditandai an nutrisi :
berat badan dalam dengan enggan kurang dari
satu bulan terakhir makan, gangguan kebutuhan tubuh
turun sensasi rasa, beat
badan turun,
DO : klien
GDS 432 mg/dL
tampak lemas
terbaring di
tempat tidur

GDS : 432 mg/dL

2 DS : klien Dehidrasi di tandai Defisiensi volume
mengatakan sering dengan kulit kering, cairan
buang air kecil dan haus, peningkatan
mudah haus konsentrasi urin,
memberan mukosa
DO :
kering
1. Mukosa bibir
kering
2. Kulit kering

E. Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan diit kurang ditandai dengan enggan makan, gangguan
sensasi rasa.
2. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktiv
di tandai dengan kulit kering, haus, peningkatan konsentrasi urin,
memberan mukosa kering
5
F. Rencana Tindakan Keperawatan
NO NIC
Tanggal NOC
DX
1 25 Setelah diberikan  Identifikasi perubahan
Agustus
asuhan nafsu makan dan aktivitas
2022
keperawatan 1 x 4 akhir- akhir ini
jam diharapkan  Tentukan faktor-faktor
masalah yang mempengaruhi
ketidakseimbangan asupan nutrisi
nut risi dapat  Atur diit yang diperlukan
teratasi dengan  Monitor gula darah
kriteria hasil : sewaktu
 Monitor nadi dan
 Badan tidak lemas tekanan darah
 Mau  Pemberian terapi cairan
mengonsumsi IV sesuai kebutuhan
makanan sesuai  Pemberian injeksi insulin
dengan diit 8 Iu
 Gula darah
sewaktu
mengalami
penurunan
dengan
kolaborasi
pemberian injeksi
insulin
2. 25 Agustus Setelah dilakukan  monitor tanda-tanda vital
2022
tindakan  berikan terapi IV
keperawatan 1 x 4 sesuai yang
jam masalah ditentukan
defisiensi volume  berikan asupan cairan
cairan teratasi yang sesuai dengan
dengan kriteria kondisi pasien
hasil:  periksa turgor kulit
 monitor membran
 membran
mukosa, turgor kulit, dan
mukosa lembab
6
  Kulit lembab respon haus
 tidak terjadi
gangguan
elektrolit

G. Catatan Perkembangan
Tanggal No/dx Evaluasi
25 Agustus 1 S: Klien mengatakan badannya sudah tidak terlalu
2022 lemas, mulai mau makan sesuai dengan diit yang
di tentukan
O: Klien sudah tidak terlihat lemas, GDS 351
mg/dL
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

25 Agustus 2 S: klien mengatakan masih sering buang air kecil

2022 dan mudah haus
O : klien tampak sering bolak balik kamar mandi,
kulit masih kering, mukosa bibir kering
A: masalah defisiensi cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

7
8
9
10