TUGAS PRAKTEK KMB 1

“Laporan Kasus Pada Pasien Efusi Pleura Ec. Ca Paru”

Dosen Pembimbing:

Ns.Netti, M.Pd, M.Kep

Oleh:

DEWI NOFITA GUSRINA

193110131

2A

PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PADANG

2020∕2021
 KASUS MINI

Tn.Y berusia 45 tahun bekerja sebagai pegawai swasta di perusahaan swasta dan beragama
islam. Pasien tamatan SMA dan telah menikah yang memiliki 4 orang anak. Tn. Y masuk
RSUD Adnan WD Payakumbuh dengan mula-mula sesak napas yang selama seminggu tidak
hilang timbul. Saat dilakukan pemeriksaan oleh perawat didapatkan hasil, pasien mengeluh
sesak saat bernafas, sesak hilang timbul, disertai nyeri dada berat terutama saat beraktivitas
dan juga pada malam hari sesak timbul kembali, pasien juga mengeluh kram abdomen yang
membuat klien susah tidur. Pasien juga mengalami nafsu makan menurun akibat sesak napas
dan hingga BB menurun. TD: 90/70 mmHg, Nadi : 87x/i, suhu : 37,6ºC, RR : 35x/i. Karena
sesak bertambah hebat, pasien ke IGD RSUD Adnan WD dan setelah disana kurang lebih 2
jam pasien harus dirawat agar dapat dilihat perkembangan dari penyakitnya. Saat di rumah
sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien adalah Ny.M yang merupakan istri klien dan
bekerja sebagai pegawai swasta.
Klien juga mengatakan beberapa tahun lalu pernah dirawat RSUD Adnan WD dengan
penyakit kanker paru akibat dari seringnya pasien merokok dan minum kopi dan memiliki
pola hidup yang tidak sehat bahkan pola makan yang tidak teratur akibat kerja yang begitu
padat.
Pasien tidak mengkonsumsi alcohol tetapi pasien adalah perokok berat dimana dapat
mengkonsumsi 2 bungkus dalam sehari dan hal itu sudah dilakukan lebih dari 8 tahun.
Pekerjaan pasien sebagai pegawai swasta yang menuntut kerja selalu lembur membuat pasien
lupa makan ataupun hanya dengan minum kopi dan merokok itu saja membuatnya kenyang
sehingga tidak paham apa yg menyebabkan dirinya pernah sakit kanker paru.
 FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Klien
Nama                                  :  Tn. Y
Umur                                  : 45 tahun
Jenis kelamin                      : Laki-Laki
Status Kawin                 : Kawin
Pekerjaan                            : Pegawai Swasta
Pendidikan terakhir            : SMA
Alamat                                : Payakumbuh
Diagnosa Medis                  : Efusi Pleura
No. MR                       : 12.xx.xx

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama                                  : Ny. M
Pekerjaan                            : Pegawai swasta
Alamat                                : Payakumbuh
Hubungan : Istri

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
Tn.Y  berumur 45thn masuk RSUD Adnan WD melalui IGD pada tanggal 7 September 2019
12.50 WIB dengan keluhan sesak nafas selama 1 minggu dan meningkat sejak 4 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit, kram abdomen, badan menurun, nyeri dada berat. Tampak
lemah dan wajah pucat. TD: 90/70 mmHg, Nadi : 87x/i, suhu : 37,6ºC, RR : 35x/i.
 b. Keluhan saat dikaji (PQRST)
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 September 2019 sudah hari rawatan ke-5.
Keluarga mengatakan masih batuk dan sesak serta nyeri bagian dada dengan skala nyeri 6
(skala 0-10), nyeri seperti tertimpa beban berat, nyeri bertambah saat beraktifitas berat dan
berkurang saat beristirahat. Hasil pemeriksaan TTV pada TD: 90/70 mmHg, Nadi : 87x/i,
suhu : 37,6ºC, RR : 35x/i.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit kanker paru dan sebelumnya tidak pernah
mengonsumsi alkohol.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan dengan keluarga pasien, tidak ada keluarga
yang menderita penyakit menular.

d. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi
a) Makan
Sehat : makan 3x/hari porsi 1 piring dengan komposisi nasi,lauk,sayur dan buah.
Sakit : makan 1x/hari porsi setengah dengan komposisi nasi dan lauk.
b) Minum
Sehat : minum air putih 7-9 gelas perhari (1800 cc)
Sakit : minum air putih 5-7 gelas (1400 cc) per hari
2) Pola Eliminasi
Sehat : BAK : 3-6x/hari dengan warna kuning jernih, bau khas urine
BAB :1-2/hari dengan konsistensi padat, bau dan warna khas feses
Sakit : BAK :3-6x/hari dengan warna kuning jernih, bau khas urine
BAB : belum BAB sejak masuk rumah sakit
3) Pola Tidur dan Istirahat
Sehat : tidur siang 1-2 jam dan pada malam hari 6-8 jam dengan nyenyak.
Sakit : tidur siang 1-2 jam dan pada malam hari tidur hanya 3 – 4 jam dan tidak nyenyak
karena tidak nyaman.
 4) Pola Aktifitas dan Latihan
Sehat : melakukan segala aktivitas dengan mandiri dan kadang jalan pagi 1x seminggu
Sakit : semua aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat

e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tanda-Tanda Vital : TD: 90/70 mmHg, Nadi : 87x/i, suhu : 37,6ºC, RR : 38x/i.
2. Kepala
            Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, tidak rontok, tidak ada
lesi ataupun luka, tidak ada benjolan, tidak ada keluhan.
3. Mata
            Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil dan refleks cahaya normal, ketajaman
mata normal OD = 4/5 OS 5/5
4. Telinga
Telinga bersih, simetris kanan dan kiri, serumen(-)
5. Hidung
            Terdapat cuping hidung, bersih,hidung simetris, tidak terdapat polip, fungsi
penciuman baik.
6. Mulut
Mulut bersih, tidak ada bau mulut, bibir pucat, terdapat caries gigi
7. Leher
            Tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, tidak ada distensi vena jugularis,
tadak ada pembesaran kelenjer tiroid.
8. Thorax
Paru :
I : simetris kanan kiri, tidak ada tarikan dada
Pa : bunyi fremitus sama kiri kanan
Pe : bunyi sonor keseluruh lapangan paru
A : bronkovesikuler
 Kardiovaskuler :
I : iktus cordis tidak terlihat
Pa : iktus cordis teraba 1 jari lateral RIV V perkusi
Pe : batas kanan, kiri iktus, atas RIC II
A : irama jantung reguler
9. Abdomen
I : asites(-)
A : bising usus 10x/i
Pa : hepaar tidak teraba
Pe : Tympani
10. Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan
parut, kuku jari bersih, refleks biceps dan trisep +
Bawah : Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan
parut, kuku jari bersih, tidak ada varices, dan refleks babinski +

f. Data Psikologis
1. Status Emosional   : Tn.Y bisa diajak komunikasi dengan lancar dan keluarga tampak
saling mendukung satu sama lain
2. Status Cemas            : Terkadang sedikit cemas
3. Pola Koping             : Positif ( Klien selalu menceritakan masalah yang dihadapinya
4. Pola Komunikatif     : Klien Koperatif
5. Konsep Diri  : Tn. Y mengatakan selama sakit tidak bisa menjalankan aktivitas
normal, klien harus mengontrol aktivitas, pola makan dan minum

g. Data Sosial
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar

h. Data Spiritual
Klien mengatakan selalu solat 5 waktu dan menjalankan kewajibannya sebagai umat muslim.
i. Data Penunjang
a.       Foto rotgen thorax
b.      Torakosentesis
c.       Laboratorium

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : Klien Hambatan upaya bernapas Pola nafas tidak
mengatakan sesak (mis. nyeri saat bernapas) efektif (SDKI, hal
napas, batuk 26)
DO : Kien terlihat
lemah, TD : 90/70
mmHg, RR : 35x/i,
terdapat cuping
hidung

2. DS : Klien Gangguan fungsi metabolik Nyeri kronis

mengeluh nyeri (SDKI, hal 174)
dada, nyeri saat
beraktifitas

DO : Pasien tampak
lemah, pola tidur
berubah

3. DS : Klien Kurang asupan makanan Defisit nutrisi

mengeluh kram (SDKI, hal 56)
abdomen, nafsu
makan menurun
DO : BB menurun,
membran mukosa
pucat
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan
sesak napas
b.      Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan fungsi metabolik ditandai dengan nyeri
dada berat
c.       Defisit nutrisi berhubungan dengan kurang asupan makanan ditandai dengan BB
menurun
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
hambatan upaya napas
ditandai dengan sesak napas
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan pola napas a. Observasi
pasien membaik dengan -Monitor pola nafas
kriteria hasil:
-monitor bunyi nafas
-dispnea menurun(5) tambahan
-pernapasan cuping hidung -monitor sputum
menurun(5)
b. Terapeutik
-Frekuensi napas
membaik(5) -pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-
tift dan chin lift
-Posisikan semi fowler
atau fowler
-memberikan minuman
hangat
-lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
c.Edukasi
-Ajarkan teknik batuk
efektif
d.Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
bronkodilator,

2. Nyeri kronis berhubungan
dengan gangguan fungsi
metabolik ditandai dengan
nyeri dada berat
3. Defisit nutrisi berhubungan
dengan kurang asupan
makanan ditandai dengan BB
menurun
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 2x24 a.Observasi
jam diharapkan tingkat -Identifikasi lokasi,
nyeri berkurang dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil: rekuensi, kualitas, dan
-Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
(5) -Identifikasi skala nyeri
-Kesulitan tidur menurun -Identifikasi faktor yang
(5) memperberat dan
-Pola napas membaik (5) memperingan nyeri
- Nafsu makan membaik - Identifikasi pengaruh
(5) nyeri pada kualitas hidup
- Pola tidur membaik (5) b. Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
-Fasilitasi istirahat dan
tidur
c. Edukasi
-Jelaskan penyebab,
peiode, dan pemicu nyeri
-Jelaskan strategi
meredakan nyeri
-Anjurkan pemberian
analgetik secara tepat
-Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
-Kolaborasikan
pemberian analgetik, jika
perlu
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 2x24
jam maka manajemen a.Observasi
nutrisi pasien meningkat
dengan kriteria hasil: -identifikasi status nutrisi

-Porsi makanan yang -identifikasi kebutuhan

dihabiskan meningkat (5) kalori dan jenis nutrien

-Nyeri abdomen menurun -monitor asupan makan

(5)
-monitor BB
-BB membaik (5)
b.Terapeutik
-Frekuensi makan
membaik (5) -sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
-Nafsu makan membaik sesuai
(5)
-berikan makanan tinggi
-Membran mukosa serat untuk mencegah
membaik(5) konstipasi

-berikan makanan tinggi

protein dan kalori

-berikan suplemen
makan, jika perlu

c.Kolaborasi

-kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan(pereda nyeri,
antlemetik), jika perlu

-kolaborasikan dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrien yang
dibutuhkan