ASUHAN KEPERAWATAN

NY. H DENGAN

PNEUMONIA

RUANG MAWAR RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

Oleh:

RAHMA ROIHANNA

2211040046

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : Senin, 5 Desember 2022
Jam pengkajian : 11.00 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangnangka 02/02 Kedungbanteng, Banyumas
Tanggal masuk Rs : 3 Desmber 2022
Diagnosa Medis : Pneumonia
No Nama Jenis Kelamin Hubungan Umur Pendidikan
dengan KK
1. Ny. S Perempuan Ibu Kandung SMP
75
tahun

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas, bernafas terasa berat dan memberat
ketika berbaring serta beraktivitas, terkadang batuk dan keluar dahak berwarna
putih kental, kesulitan untuk tidur. Sering keluar keringat pada malam hari dan
rasanya panas dingin, nafsu makan menurun, pasien juga mengeluh susah
tidur.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien baru datang dari IGD pada tanggal 3 Desember 2022, pada pukul
08.00 WIB dengan diagnose penumonia, efusi pleura, hepatomegali
dengan keluhan sesak nafas 5 hari disertai mengi, kadang demam naik
turun, mual serta badan lemas dan tidak dapat menjalankan aktivitas
karena sesak, bengkak kedua kaki.
 c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya sesak nafas dan sudah dilakukan
pungsi paru.
d. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa ibu pasien mempunyai penyakit DM, dan
dikeluarga tidak mempunyai penyakit serupa seperti yang dialami oleh pasien.

1. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)

a. Sistem pernafasan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system pernafasan
DS :
- Pasien mengatakan ada suara tambahan saat napas.
- Pasien mengatakan sesak saat melakukan aktivitas atau bergerak.
Do : - Pasien terlihat susah bernapas, napas cepat atau pendek.
- Pasien tampak menggunakan otot bantu napas dan tampak menggunakan
oksigenasi
- Terdengar suara tambahan atau mengi
Dengan hasil TTV :
TD : 103/73
SPO2 : 92%
N : 88x/menit
S : 36° C
RR : 20/menit
- Pasien tampak terlihat lebih banyak memposisikan setengah duduk/ Semi
Fowler.
- Pasien terlihat susah bernapas ketika melakukan aktifitas
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system pernafasan
- Pola nafas tidak efektif b.d dypsnue

b. Sistem kardiovaskuler dan hematology

 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system kardiovaskuler
Ds : pasien mengatakan tidak memiliki keluhan
Do :
- TD 103/73 mmHg
 - Nadi 88 x/menit
- Nadi teraba teratur dan kuat

 Diagnose keperawatan yang muncul pada system kardiovaskuler

- Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

c. Sistem pencernaan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system pencernaan
Ds : pasien mengatakan tidak nafsu makan
Do :
- Porsi makan pasien tampak masih sebagian
- Perut pasien tampak simetris
- Warna abdomen pasien sawo matang
- Tidak ada massa pada abdomen pasien
- Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen pasien
- Bising usus 20 x/menit
- Perkusi berbunyi pada timpani organ berongga dan bunyi pekak pada organ
hati

 Diagnose keperawatan yang muncul pada system pencernaan

- tidak ada masalah keperawatan yang muncul

d. Sistem penginderaan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system penginderaan
Ds : pasien mengatakan pendengaran normal
Do :
- Berbicara dengan pasien dengan suara normal

- Pupil tampak isokor

- Sklera normal
- Konjungtiva normal
- Lidah tampak putih
- Penciuman tampak normal
- Peraba tampak normal
  Diagnose keperawatan yang muncul pada system penginderaan
- Tidak ada maslah keperawatan yang muncul

e. Sistem perkemihan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system perkemihan
Ds : pasien mengatakan BAK 3 normal
Do :
- Pasien BAK 3 x/hari
- Pasien tidak ada gangguan frekuensi BAK
- Pasien tidak terpasang kateter
- Tidak ada nyeri pinggang kanan pada saat perkusi

 Diagnose keperawatan yang muncul pada system perkemihan

- Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

f. Sistem endokrin
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system endokrin
Ds : pasien mengatakan tidak ada keluhan
Do :
- Pasien tampak tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system endokrin
- Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

g. Sistem integument
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system integumen
Ds : pasien mengatakan badan terasa hangat
Do :
- Warna kulit sawo matang
- Suhu rabaan pasien panas
- Kulit pasien tampak kering
- Suhu tubuh pasien 38⁰ C
- Tekstur Kulit pasien tampak kenyal
- Turgor kulit tampak elastis
- Kuku tampak kekuningan dan tebal
- Capillary refill <3 detik
  Diagnose keperawatan yang muncul pada system integumen
- Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
h. Sistem persyarafan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system persyarafan
Ds : pasien mengatakan tidak ada keluhan
Do :
- Kesadaran pasien compos mentis
- GCS E4 M6 V5
- Berbicara pelan
- Pasien tampak bias menyebutkan nama sediri dan mengenali orang disekitar
- Pasien tampak bias menyebutkan waktu dengan baik
- Pasien tampak mengetahui bahwa sedang di rumah sakit
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system persyarafan
- Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

i. Sistem musculoskeletal
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system muskuloskleta
Ds : pasien mengatakan ketika ingin bergerak atau bangun dari tempat tidur
terasa lemas
Do :
- Pasien tampak dibantu dalam kemampuan memenuhi ADL
- Kekuatan otot tampak score 5
- Pasien tampak hanya ditempat tidur
- Tampak adanya edema pada ektremitas bawah

 Diagnose keperawatan yang muncul pada system muskuloskletal

- Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

j. Sistem imunitas
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system imunitas
Ds : Pasien mengatakan sudah 3 hari demam tinggi, lemas, mual dan tidak
nafsu makan

Do :
Setelah di lakukan pemeriksaan kesadaran
- Compos mentis
 - Pasien hanya berbaring di tempat tidur
- Pasien tampak pucat dan bibir kering
- Konjungtiva anemis
- Terlihat porsi makan pasien tidak habis banyak
- TTV
TD : 103/73 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/menit
SpO2 92%
- Pasien tidak ada alergi

 Diagnose keperawatan yang muncul pada system imunitas

- Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
3. Kesadaran Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E:5, M:6, V:4 = 15
1) Keadaan umum : Lemah
b. Tanda Vital
1) Blood Pressure : 161/81 mmHg
2) Heart Rate : 84x/menit
3) Respiratory Rate : 27x/menit
4) Temperature : 36,50C
5) SPO2 : 97%
c. BB/TB : 50 kg/155 cm (IMT= 27,92)
d. Kepala
1) Kepala : Simetris, tidak ditemukannya nyeri tekan, inflamasi,
lesi atau benjolan, rambut berwarna hitam dan pertumbuhan rambut
merata
2) Wajah : Simetris, pucat
3) Mata : Normal, pupil isokhor, sklera tidak ikterik, reflek
cahaya normal, konjungtiva tidak anemis.
4) Hidung : Simetris, tidak terdapat nyeri tekan, hidung bersih dari
sekret, tidak terdapat penggumpalan darah, penggunaan alat bantu
nasal kasul 4 lpm
5) Mulut : Tidak terdapat pendarahan, tidak ada sariawan, tidak
ada lesi, terdapat produksi air liur, bibir kering
6) Telinga : Simetris, pendengaran baik, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak terdapat discharge.
7) Leher : Normal, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
terdapat nyeri tekan, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada
pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
e. Thorax
1) Paru-paru
- Inspeksi : Pergerakan dada simetris, terlihat retraksi dinding
dada, tidak terdapat jejas ataupun bitnik hitam.
- Palpasi : Tidak teraba massa abnormal, tidak ada nyeri tekan
dan bunyi krepitasi.taktil fremitus lemah
- Perkusi : redup
- Auskultasi : terdapat suara ronkhi
 2) Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis di ICS 5 tidak terlihat
- Palpasi : Poin maximal impuls teraba di mid aksila
- Perkusi : Pekak (dullness)
- Auskultasi : Reguler, terdengar bunyi S1 dan S2
f. Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada lesi
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi timphani
- Auskultasi : Terdengar suara bising usus 12 x/menit
g. Payudara :
Payudara tidak simetris, pengangkatan payudara pada sebelah kiri, tidak ada
jejas.
h. Ekstremitas
- Mobilitas : terpasang infus di tangan kiri
- Akral : Teraba hangat
- CRT : <2 detik
- Kekuatan motori

Tangan kanan Tangan kiri (5)

(5)

Kaki kanan (5) Kaki kiri (5)

i. Genitalia : Tidak terdapat kelainan, tidak ada tanda tanda infeksi.

j. Kulit : Warna sawo matang, tidak terdapat lesi
4. Terapi obat-obatan
Nama Dosis Pemberian Kegunaan
Ivfd RL/nacl 0,9% 20 tpm IV Mempertahankan hidrasi
pada pasien rawat inap
Levofloxacin 750 gram IV Obat antibiotik yang
selama 24 bermanfaat untuk mengobati
jam penyakit akibat infeksi
bakteri, seperti pneumonia,
sinusitis, prostatitis,
 konjungtivitis, infeksi saluran
kemih, dan infeksi kulit. Obat
ini tersedia dalam bentuk
tablet, tetes mata, dan cairan
infus..
Methylprednisolone 2 x 62,5 mg IV adalah obat untuk meredakan
peradangan pada berbagai
kondisi, termasuk radang
sendi, radang usus, asma,
psoriasis, lupus, hingga
multiple sclerosis. Obat ini
juga bisa digunakan dalam
pengobatan reaksi alergi yang
parah.
Omeprazole 40 mg/ 24 IV Obat untuk menangani
jam penyakit asam lambung. Obat
ini biasa digunakan dalam
pengobatan tukak lambung,
gastroesofageal refluks
disease (GERD), infeksi
Helicobacter pylori, atau
sindrom Zollinger-Ellison.
Omeprazole bekerja dengan
cara mengurangi produksi
asam lambung.
Paracetamol 3x1 gram IV Obat analgesik dan
antipiretik yang dipakai
untuk meredakan sakit
kepala ringan akut, nyeri
ringan
hingga sedang serta demam
N-Ace 3x200 mg Oral Obat yang bermanfaat
meredakan batuk berdahak
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
4 Desember 2022
HASIL SATUA NILAI INTERPRET
N RUJUKAN ASI
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 13.8 g/dL 10.9-14.9 Normal
Leukosit 9920 /mm³ 4790-11340 Normal
Hematokrit 42 % 34-45 Normal
Eritrosit 4.70 10^6/µL 4.11-5.55 Normal
Trombosit 261000 /µL 216000- Normal
451000
MCV 89.8 fL 71.8-92.0 Normal
MCH 29.4 Pg/cell 22.6-31.0 Normal
MCHC 32.7 g/dL 30.8-35.2 Normal
RDW 14.9 % 11.3-14.6 Tinggi
MPV 10.5 fL 9.4-12.4 Normal
Hitung jenis
Basofil 0.1 % 0-1 Normal
Eosinofil 0.1 % 0.7-5.4 Rendah
Batang 0.4 % 3-5 Rendah
Segmen 79.4 % 50-70 Tinggi
Limfosit 11.1 % 20.4-44.6 Rendah
Monosit 8.9 % 3.6-9.9 Tinggi
Neutrofil 79.8 % 42.5-71.0 Normal
Total Limfosit 1100
Count
Neutrofil Limfosit 7.20
Ratio
KIMIA KLINIK
Albumin 3.26 g/dL 3.50-5.20 Rendah
SGOT 363 U/L <31 Tinggi
SGPT 123 U/L <31 Tinggi
Ureum darah 22.06 mg/dL 15.00-40.00 Normal
Kreatinin darah 0.68 mg/dL 0.50-1.00 Normal
Glukosa Sewaktu 95 mg/dL 80-139 Normal
Natrium 144 mEq/L 134-145 Normal
Kalium 4.2 mEq/L 3.4-4.5 Normal
Klorida 101 mEq/L 96-100 Normal

5 Desember 2022
HASIL SATUA NILAI RUJUKAN INTERP
N RETASI
KIMIA KLINIK
Cairan pleura/ acites
Fisis
Warna Kuning Transudat :
(kekuningan )
Eksudat : (coklat,
merah, hijau, krem,
kuning, putih,
merah
mudah/pink)
Jernih Jernih Transudat : (Jernih)
Eksudat :
(Kemerahan, keruh,
prulen)
Bekuan Negatif Transudat : (negatif)
Eksudat : (positif)
Berat jenis 1.015 Transudat : < 1.015
Eksudat : > 1.015
Jumlah sel 1130.0 /uL Transudat : <300/Ul Tinggi
Eksudat : >1000/uL
Hitung jenis
Limfosit 900 %
Segmen 100 %
Tesi Rivalta Negatif
Glukosa 126.0 mg/dL Transudat : Kadar
di serum
Eksudat : 30
mg/lebih < kadar
serum
Protein 36 g/dL Transudat : <3gr/dL
Eksudat : > 3 gr/dL
 b. Radiologi
PEMERIKSAAN X-FOTO THORAX AP (6 Desember 2022)
Cor : CTR<57%
: Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat
: Tampak konsolidasi disertai air bronkogram pada mid-lower zone
pulmo bilateral
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan homogen
Sinus kontofrenikus kanan kiri tertutup perselubungan homogan
KESAN :
Cor tak membesar
Gambaran pneumonia
Efusi pleura dupleks

B. Analisis Data

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : Pola nafas tidak efektif Penurunan ekspansi

Pasien mengatakan sesak paru
nafas, jika bernafas terasa
berat,
DO :
Terdapat retraksi dinding dada,
keadaan umum lemah, wajah
pucat, pasien terpasang nasal
kanul 4 lpm, auskultasi :
ronchi, perkusi : redup, taktil
fremitus lemah
Blood Pressure : 161/81
mmHg
Heart Rate : 84x/menit
Respiratory Rate: 27x/menit
Temperature : 36,50C
SPO2 : 97%
Pemeriksaan radiologi :
Cor tak membesar
Gambaran pneumonia
Efusi pleura dupleks
 Ds: Bersihan jalan nafas Penumpukan sekret
Pasien mengatakan terkadang tidak efektif
batuk dan terdapat dahak
kental dan sulit untuk
dikeluarkan.

DO :
Terdapat retraksi dinding dada,
keadaan umum lemah, wajah
pucat, pasien terpasang nasal
kanul 4 lpm. Auskultasi ronchi,
perkusi redup. taktil fremitus
lemah
Blood Pressure : 161/81
mmHg
Heart Rate : 84x/menit
Respiratory Rate: 27x/menit
Temperature : 36,50C
SPO2 : 97%
Pemeriksaan radiologi :
Cor tak membesar
Gambaran pneumonia
Efusi pleura dupleks
DS : Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur
- pasien mengatakan sulit
tidur dikarenakan jika
malam hari keluar keringat
malam, badan rasanya
panas dingin dan sesak
nafas. Pasien mengatakan
saat tidur sering terbangun
dan hanya tidur 2 jam
sehari, pasien juga jarang
tidur siang.
- Pasien mengatakan jarang
tidur siang

DO :
- Klien terlihat lemas

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
D. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasionalisasi

Pola nafas tidak efektif Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011) Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan Observasi: Observasi:
penurunan ekspansi paru selama 3x24 jam diharapkan pola nafas - Monitor pola napas (frekuensi, - Mengidentifikasi dan
membaik dengan kriteria hasil: kedalaman, usaha nafas) mengetahui pola napas pasien
- Monitor bunyi nafas tambahan dan frekuensi, kedalaman, dan
(mis. Gurgling, wheezing, ronkhi usaha napas untuk
Indikator Skor
kering) menghindari terjadinya
Terapeutik: perburukan stataus pernapasan
Awal Akhir - Posisikan semi-fowler atau fowler - Mengidentifikasi dan
- Berikan oksigen, jika perlu mengetahui apakah terdapat
Dispnea 2 3 bunyi nafas tambahan untuk
Edukasi: menghindari terjadinya
Penggunaan otot 2 3 - Anjurkan asupan cairan 2000 perburukan pernapasan
bantu nafas ml/hari. Jika tidak kontraindikasi Teraupetik:
- Posisi membantu
Kolaborasi: memaksimalkan ekspansi paru
Keterangan :
- kolaborasi pemberian dan menurunkan upaya
1: Meningkat
bronkodilator, ekspektoran, pernapasan.
2: Cukup meningkat
mukolitik. jika perlu - Meningkatkan pengiriman
3: Sedang
oksigen ke paru untuk
4: Cukup menurun
kebutuhan sirkulasi
5: Menurun
Edukasi
Indikator Skor - Untuk memenuhi kebutuhan
cairan
Awal Akhir
Kolaborasi
 meredakan gejala akibat
Frekuensi nafas 2 4
penyempitan saluran pernapasan,
Keterangan : seperti batuk, mengi, atau sesak
1: Memburuk napas
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan batuk efektif 1.01006 Latihan batuk efektif
efektif berhubungan selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan Observasi Observasi
dengan penumpukan secret nafas meningkat  Identifikasi kemampuan batuk - Untuk mengetahui kemampuan
Bersihan jalan nafas: L.01001  Monitor adanya retensi sputum batuk dan mengetahui tanda dan
No Kriteria hasil Awal Tujuan  Monitor tanda dan gejala infeksi gejala infeksi saluran
1 Batuk Efektif 2 4 saluran nafas pernafasan
 Monitor input dan output cairan - Untuk mengetahui kecukupan
1: Menurun (mis. jumlah dan karakteristik) cairan pada pasien
2: Cukup menurun Terapeutik
3: Sedang  Atur posisi semi-fowler atau Terapeutik
4: Cukup meningkat fowler - Posisi membantu
5: Meningkat  Pasang perlak dan bengkok di memaksimalkan ekspansi paru
pangkuan pasien dan menurunkan upaya
No Kriteria hasil Awal Tujuan  Buang sekret pada tempat sputum pernapasan.
1 Produksi 2 4 - Meningkatkan pengiriman
 Libatkan keluarga dalam Latihan
sputum oksigen ke paru untuk
batuk efektif
2 Dispnea 2 4 kebutuhan sirkulasi
Edukasi
3 Pola nafas 2 4 - Mendekatkan alat untuk
 Jelaskan tujuan dan prosedur memberikan rasa nyaman
4 Frekuensi batuk efektif
nafas kepada pasien.
 Anjurkan tarik nafas dalam - Agar keluarga mengerti dan
Keterangan: melalui hidung selama 4 detik, dapat membantu pasien
 1: Meningkat ditahan selama 2 detik, kemudian Edukasi
2: Cukup meningkat keluarkan dari mulut dengan bibir Umtuk mengetahui tujuan dan
3: Sedang mecucu (dibulatkan) selam 8 detik prosedur batuk efektif.
4: Cukup menurun  Anjurkan tarik nafas dalam
5: Menurun hingga 3 kali Kolaborasi
 Anjurkan batuk dengan kuat Membantu mengencerkan dahak
langsung setelah tarik nafas dalam sejingga membantu pengeluaran
yang ke-3 dahak dari saluran pernapasan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Gangguan pola tidur Pola tidur (L.05045) Dukungan tidur (I.05174) Dukungan Tidur
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi Observasi
Kurang kontrol tidur. dalam 3 x 8 jam, keadekuatan kualitas dan - Identifikasi pola aktivitas dan tidur - Mengetahui aktivitas tidur
kuantitas tidur membaik. - Identifikasi faktor pengganggu pasien
tidur (fisik dan psikologis) - Untuk mengetahui penyebab
pasien kesulitan untuk tidur
Indikator Skor
Terapeutik
Awal Akhir
Terapeutik Langkah untuk menjaga
- Modifikasi lingkungan kenyamanan tidur pasien
Keluhan 2 4 - Tetapkan jadwal tidur rutin
sulit tidur - Lakukan prosedur untuk Edukasi
meningkatkan kenyamanan Memberikan pengetahuan dan
Keluhan 2 4 pemahaman yang benar pada
sering Edukasi pasien.
terjaga - Jelaskan pentingnya tidur cukup Untuk membantuk klien
Keluhan 2 4 selama sakit merelaksasikan diri sebelum tidur
istirahat - Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
 pola tidur
tidak cukup
- Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi lainnya
Keterangan:
1= Menurun
2= Cukup menurun
3= Sedang
4= Cukup meningkat
5=Meningkat
 E. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal Jam Dx Implementasi Respon TTD

Senin, 5 13.00 Pola nafas - Memonitor pola napas pasien Ds: Rahma
Desember WIB tidak efektif - Memonitor bunyi nafas tambahan
2022 berhubungan - Memposisikan semi-fowler atau - Pasien mengeluhkan sesak nafas dan bernafas
dengan fowler untuk meningkatkan lapang terasa berat
penurunan paru - Pasien mengatakan lega saat diberikan
ekspansi - Memberikan terapi oksigen oksigenasi dengan nasal kanul dan posisi
paru dengan nasal kanul 4 lpm fowler
- Melakukan teknik non farmakologi Do :
breathing exercise
- Pasien tampak lemas
- RR : 27x/Menit
- SPO2 : 97%
- Taktil fremitus : lemah
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi dan
retraksi dinding dada, perkusi redup
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Pasien terpasang nasal kanul 4 lpm
- Pasien kooperatif saat dilakukan breathing
exercise
13.30 Bersihan - Menganjurkan asupan cairan 2000 Ds: Rahma
WIB jalan nafas ml/hari. Jika tidak kontraindikasi
tidak efektif - Mengajurkan pasien untuk meminum - Pasien mengatakan batuk dan terdapat secret
berhubungan air hangat untuk mengencerkan yang kental serta sulit untuk di kelurkan
dengan secret - Pasien mengatakan sudah minum air putih dan
penumpukan - Mengidentifikasi kemampuan batuk hangat untuk membantuk mengencerkan dahak
secret - Memonitor adanya sputum
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas
 - Memposisikan pasien fowler
- Memasang perlak dan bengkok
di pangkuan pasien
- Membuang secret pada tempat sputum
- Meedukasi pasien terkait batuk efektif
- Memberikan obat N-Ace (09.00)
13.45 Gangguan - Mengidentifikasi pola aktivitas dan
WIB pola tidur tidur
berhubungan - Mengidentifikasi faktor pengganggu
dengan tidur (fisik dan psikologis)
Kurang - Memodifikasi lingkungan
kontrol tidur. - Membuat jadwal tidur rutin untuk
pasien
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Mengajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur
- Mengajarkan teknik non-farmakologi
untuk mengatasi gangguan tidur (foot
massage) kepada pasien dan keluarga
- Melakukan foot massage
- Mengajarkan relaksasi otot autogenic
Do :
- Klien tampak bantuk dan sesak
- Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak dari
tenggorokan
- Posisi pasien fowler
- Pasien kooperatif saat diberikan edukasi batuk
efektif.
- Klien mencoba untuk menrapkan batuk efektif
dan terdapat secret keluar, dahak kental.
- Tidak ada alergi pada obat yang sudah
diberikan kepada pasien
Ds : Rahma
- pasien mengatakan sulit tidur dikarenakan jika
malam hari keluar keringat malam, badan
rasanya panas dingin dan sesak nafas. Pasien
mengatakan saat tidur sering terbangun dan
hanya tidur 2 jam sehari, pasien juga jarang
tidur siang.
- Pasien mengatakan jarang tidur siang
- Pasien dan keluarga mengatakan akan
menerapkan jadwal tidur rutin yang telah
dibuat.
Do:
- Pasien dan keluarga memahami jadwal tidur
yang rutin untuk pasien dan faktor apa saja
yang mengganggu serta untuk mengatasinya.
- Pasien terlihat rileks saat dilakukan foot
massage
 - Keluarga dan pasien kooperatif saat diberikan
edukasi terkait foot massage dan relaksasi
autogenic
Selasa, 6 09.00 Pola nafas - Memonitor pola napas pasien Ds: Rahma
Desember WIB tidak efektif - Memonitor bunyi nafas tambahan
2022 berhubungan - Memposisikan semi-fowler atau - Pasien mengeluhkan sesak nafas hilang timbul
dengan fowler untuk meningkatkan - Pasien mengatakan lega saat diberikan
penurunan lapang paru oksigenasi dengan nasal kanul dan posisi semi
ekspansi - Memberikan terapi oksigen fowler
paru dengan nasal kanul 4 lpm - Pasien mengatakan selalu menerapkan
- Mengevaluasi terapi non farmakologi breathing exercise
yang sudah diajarkan - Pasien mengatakan terkadang melepas nasal
kanul untuk melatih agar tidak ketergantungan
oksigen
Do :
- Pasien tampak lemas
- RR : 24x/Menit
- SPO2 : 98%
- Taktil fremitus : lemah
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi dan
retraksi dinding dada, perkusi redup
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Pasien terpasang nasal kanul 4 lpm
09.15 Bersihan - Menanyakan pasien terkait konsumsi Ds: Rahma
jalan nafas cairan dan minum air hangat
tidak efektif - Mengidentifikasi kemampuan batuk - Pasien mengatakan selalu meminum air
berhubungan - Memonitor adanya sputum mineral dengan cukup, dan ketika ada dahak
dengan - Memposisikan pasien fowler pasien selalu minum air hangat
- Memberikan obat N-Ace (09.00) - Pasien mengatakan masih batuk dan ada secret
kental di tenggorokan
 penumpukan - Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
secret batuk efektif secara mandiri dan selalu
diterapkan
Do :
- Posisi pasien semi fowler
- Klien masih tampak batuk dan tampak sesak
serta lemas
- Masih terdapat sekret
09.30 Gangguan - Mengidentifikasi pola aktivitas dan Ds : Rahma
WIB pola tidur tidur
berhubungan - Mengidentifikasi jadwal pasien tidur - Pasien mengatakan setelah diberikan foot
dengan - Menciptakan lingkungan yang nyaman massage dan terapi autogenic (nafas dalam
Kurang dengan mminimalkan cahaya. serta berdziki) di malam hari pasien merasa
kontrol tidur - Mengevaluasi teknik non farmakologi lebih tenang dan nyaman.
yang telah diberikan oleh pasien . - Pasien mengatakan terdapat peningkatan tidur
dari hari sebelumnya
Do :
- Pasien dan keluarga dapat menerapkan foot
massage sebagai terapi relaksasi sebelum tidur
- Pasien dapat melakukan terapi autigenic secara
mandiri
- Pasien masih tampak sedikit lemas
Rabu, 7 09.00 Pola nafas - Memonitor pola napas pasien Ds: Rahma
Desember WIB tidak efektif - Memonitor bunyi nafas tambahan
2022 berhubungan - Memposisikan semi-fowler atau - Pasien masih mengeluhkan sesak nafas tetapi
dengan fowler untuk meningkatkan sedikit berkurang
penurunan lapang paru - Pasien mengatakan sedang berlatih untuk tidak
ketergantungan oksigen dengan cara melepas
 ekspansi - Memberikan terapi oksigen nasal kanul tetapi hanya sebentar, saat merasa
paru dengan nasal kanul 4 lpm sesak lagi pasien akan memasangnya kembali
- Pasien mengatakan lega saat diberikan
oksigenasi dengan nasal kanul dan posisi semi
fowler
Do :
- Pasien tampak lemas
- RR : 22x/Menit
- SPO2 : 98%
- Taktil fremitus : lemah
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi dan
retraksi dinding dada, perkusi : redup
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Pasien terpasang nasal kanul 6 lpm
09.15 Bersihan - Menanyakan pasien terkait konsumsi Ds: Rahma
jalan nafas cairan dan minum air hangat
tidak efektif - Mengidentifikasi kemampuan batuk - Pasien mengatakan selalu meminum air
berhubungan - Memonitor adanya sputum mineral dengan cukup, dan ketika ada dahak
dengan - Memposisikan pasien fowler pasien selalu minum air hangat
penumpukan - Memberikan obat N-Ace (09.00) - Pasien mengatakan masih batuk dan secret di
secret tenggorkan sudah tidak kental (cair) dan sudah
berkurang dari sebelumnya
- Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
batuk efektif secara mandiri dan selalu
diterapkan
Do :
- Posisi pasien semi fowler
- Klien masih tampak batuk dan tampak sesak
serta lemas
 - Masih terdapat secret cair.
09.30 Gangguan - Mengidentifikasi pola aktivitas dan Ds : Rahma
WIB pola tidur tidur
berhubungan - Mengidentifikasi jadwal pasien tidur - Pasien mengatakan sudah mulai nyaman dapat
dengan - Menciptakan lingkungan yang nyaman tidur siang
Kurang dengan mminimalkan cahaya. - Di malam hari pasien mengatakan tidurnya
kontrol tidur - Mengevaluasi teknik non masih sebentar
farmakologi yang telah diberikan - Pasien mengatakan selalu menerapkan foot
oleh pasien . massage dimalam hari dan teknik relaksasi
autigenic
- Klien mengatakan memulai tidur sesuai jadwal
yang teratur
Do :
- Pasien terlihat lebih segar dari hari sebelumnya
F. Evaluasi

Waktu Diagnosa Evaluasi

Keperawatan

Rabu, 7 Pola nafas S : pasien mengatakan masih sesak tetapi sudah

berkurang daripada hari sebelumnya.
Desember tidak efektif
O:
2022 berhubungan - Pasien tampak lemas berkurang
- RR : 22x/Menit
12.30 Wib dengan
- SPO2 : 98%
penurunan - Terdapat suara nafas tambahan ronchi dan retraksi
dinding dada, perkusi redup
ekspansi paru
- Taktil fremitus : lemah
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Pasien terpasang nasal kanul 4 lpm

A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi Sebagian

Pola Napas (L.01004)

Indikator Skor

Awal Tujuan Akhir

Dispnea 2 3 3
Penggunaan otot 2 3 3
bantu nafas

Keterangan :
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun

Indikator Skor

Awal Tujuan Akhir

Frekuensi nafas 2 4 3
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
 4: Cukup membaik
5: Membaik
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,
wheezing, ronkhi kering)
- Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler
- Memberikan oksigen nasal kanul
Rabu, 7 Bersihan jalan S : Pasien mengatakan sekret sudah mulai berkurang dan
cair sehingga mudah untuk dikeluarkan dengan batuk
Desember nafas tidak
efektif.
2022 efektif O : pasien masih batuk dan sesak nafas serta terdapat
sekret cair. Pasien dapat menerapkan batuk efektif secara
12.40 Wib berhubungan
mendiri
dengan A : Bersihan jalan nafas teratasi sebagian
Bersihan jalan nafas: L.01001
penumpukan
Indikator Skor
secret Awal Tujuan Akhir
Batuk Efektif 2 4 4

1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat

Indikator Skor
Awal Tujuan Akhir
Produksi 2 4 3
sputum
Dispnea 2 4 3
Pola nafas 2 4 3
Frekuensi 2 4 3
nafas
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
P : Lanjutkan intevensi dengan memberikan dengan
kolaborasi pemberian obat N-Ace dan edukasi untuk
selalu menerapkan batuk efektif jika akan mengeluarkan
secret serta minum air hangat dan mineral yang cukup
Rabu, 7 Gangguan S: Pasien mengatakan lebih rileks dan nyaman sudah
dapat tidur siang, tetapi jika malam hari masih tidurnya
Desember pola tidur
masih sebentar
2022 berhubungan O : Pasien tampak rileks dan lemas berkurag lebih segar
dari hari sebelumnya
13.00 Wib dengan A : Gangguan pola tidur pasien teratasi sebagian
Pola tidur
Kurang
kontrol tidur
Indikator Skor

Awal Tujuan Akhir

Keluhan 2 4 3
sulit tidur
Keluhan 2 4 3
sering
terjaga
Keluhan 2 4 4
istirahat
tidak cukup

Keterangan:
1= Menurun
2= Cukup menurun
3= Sedang
4= Cukup meningkat
5=Meningkat
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi pola aktovitas tidur pasien
- Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk
istirahat dengan menjaga ketenagan dan
meminimalisir pencahayaan
- Meenganjurkan untuk menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur seperti the, kopi,
atau banyak minum sebelum tidur
- Kolaborasi pemberian analgetic untuk meredakan
demam di malam hari jika pasien mengalami
demam dan keluar keringat dingin