ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HIPERTENSI RUANG ABUDZAR ATAS

DI RUMAH SAKIT ISLAM SUKAPURA

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Dasar Profesi Semester I

Dosen Pembimbing :
Fitrian Rayasari,Ns.M.Kep., Sp.KMB

Disusun Oleh :
Hanif Resti Rahayu
Siti Nurfaizah,
Siti Yulianti,
Yusril Mahendra Safrillah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN AJARAN 2022/2023
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FIK - UNIV.
MUHAMMADIYAH JAKARTA
(Keperawatan Dasar Profesi)

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Preceptee : Hanif Resti Rahayu, Siti Nurfaizah, Siti Yulianti, Yusril Mahendra
Tempat Praktik : RS Sukapura (Abudzar Atas)
Tanggal pengkajian : 02 Oktober 2022

A. Identitas diri klien

Nama : Ny.S
Tanggal masuk RS : 01-10-2022
Tempat/Tgl Lahir : 16 Januari 1963
Sumber informasi : Pasien
Umur : 59 tahun
Agama : Keluarga
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Suku :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja :-
Alamat : Kp Pulo Jahe

Keluarga terdekat yg dapat dihubungi (orang tua, wali,suami,istri, anak dan lain-lain)

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Kp Pulo Jahe

B. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama
Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan pusing setelah jatuh dari kamar mandi
sebelum masuk rumah sakit, kepala tidak terbentur, kaki dan perut terasa bengkak , tidak
ada mual, muntah, sulit BAB sudah 1 minggu, sering merasakan pusing dan merasa
lehernya tegang.

C. Riwayat kesehatan yang lalu

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes yang tidak terkontrol

D. Riwayat keluarga

Keterangan:
: laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Garis serumah

E. Kondisi lingkungan
1) Karakteristik rumah
Pasien mengatakan rumahnya memiliki sirkulasi udara yang baik, system penerangan
yang baik dan system sanitasi juga baik.
2) Ruangan Rawat
Memiliki sirkulasi udara yang baik, system penerangan yang baik dan system sanitasi
juga baik.
F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual
1) Aspek psikologi
Klien dan keluarga menerima kondisi yang terjadi
2) Aspek mekanisme koping
Mekanisme yang dipakai adalah berserah diri kepada Allah SWT
3) Aspek spiritual
Seluruh anggota Tn.R beragama Islam dan selalu berdoa kepada Allah SWT untuk
kesembuhan klien dan selalu taat beribadah.

G. Pengkajian fisik
1. Kesadaran : composmeti, kualitatif GCS: E4, M6, V5
2. Tanda-tanda vital:
TD 146/78 mmHg
Nadi 89 x/menit
Suhu 36°C
RR 20 x/menit
SpO2 99%
3. Kepala dan leher
a. Rambut
Rambut panjang, ketombe (-), kotoran (-), distribusi rambut merata
b. Mata
Konjungtiva anemis, penglihatan cahaya (+), Anikterik, pupil isokor
c. Muka
Bentuk muka simetris, odem (-), luka (-), kelemahan wajah (-), nyeri tekan (-)
d. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga
Bentuk simetris, pendarahan (-), Kelainan (-), benjolan (-), nyeri tekan(-)
2) Hidung
Bentuk simetris, secret (-), cairan (-), lesi (-)
3) Tenggorokan
 Pembesaran JVP (-), kemampuan menelan baik, pembesaran kelenjar (-), batuk
darah (+)
4) Gigi dan mulut
Gigi terlihat lengkap, sianosis (-), lesi atau radang gusi (-)

4. Dada
a. System kardiovaskuler
1) Inspeksi : Terlihat denyutan nadi apikal
2) Palpasi : denyut nadi apical teraba
3) Perkusi : pekak
4) Auskulasi : Terdengar BJ 1 dan BJ 2 reguler, galoop(-), murmur(-)

b. System pernapasan
1) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada otot bantu napas sternokleidomastoideus
2) Palpasi
Ekspansi paru simetris, taktil fremitus normal
3) Perkusi
Sonor
4) Auskultasi
Ronchi (-), wheezing (-), vesikuler

c. Mamae
1) Inspeksi
Tidak dilakuakan pemeriksaan
2) Palpasi
Tidak dilakuakan pemeriksaan

5. Abdoment
a. Inspeksi
Terdapat pembesaran abdomen, simetris, warna kulit simetris, nyeri tekan (-)
 b. Auskultasi
Suara bising usus 3x/menit
c. Palpasi
Perut terasa keras, ada impaksi feses, tidak teraba benjolan, nyeri tekan(-),
penumpukan cairan (-)
d. Perkusi
Normal

6. Genitalia
a. Inspeksi
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Palpasi
Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Ekstremitas
a. Inspeksi
Bentuk simetris, terlihat lembab
b. Palpasi
Normal

Data Laboratorium:
- Hemoglobin : 10,9 g/dl
- Leukosit : 5.700/mm3
- Trombosit : 215.000/mm3
- Hematokrit : 32,1%
- GDS : 235

Hasil pemeriksaan diagnostik lain:

Antigen SARS Covid negatif
Pengobatan:
- Ranitidin 2x1 ampul injeksi
- Ondansentron 3x mg injeksi
- Sliding scale/6jam
- Nicardipin sesuai DPJP
- RL 8 jam/kolf
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.R Tanggal masuk : 01 September 2022

Ruangan : Abudzar atas Tanggal Pengkajian: 02 September 2022
Dx. Medis : Hipertensi dan DM

MASALAH
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI
KEPERAWATAN
- Keadaan umum :
- Klien mengatakan Ketidakefektifan Hipertensi
sakit sedang
pusing dan perfusi jaringan
lehernya tegang - Tingkat kesadaran:
serebral
compos mentis
- TTV
TD : 146/78
N : 89x/menit
RR :20x/menit
S : 36ºC
SpO2 : 99%
- Klien tampak
memegang leher
bagian belakang

- Pasien - Keadaan umum : Konstipasi Penurunan motilitas

mengatakan sulit sakit sedang gastrointestinal
BAB sudah 1 - Tingkat kesadaran:
minggu compos mentis
- TTV
TD : 146/78
N : 89x/menit
RR :20x/menit
S : 36ºC
SpO2 : 99%
 - Suara bising usus
3x/menit
- Terdapat
pembesaran
abdomen
- Perut terasa keras,
ada impaksi feses
- Klien - Klien memiliki Defisit pengetahuan Kurang terpapar
mengatakan riwayat DM yang informasi
kurang paham tidak terkontrol
tentang -
penyakitnya
- Keluarga klien
mengatakan
kurang
mendapatkan
informasi tentang
penyakit klien
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan Catatan Perawatan

Diagnosa Paraf
Tujuan &
Keperawatan Respon &
Kriteria Hasil Berdasarkan teori Ny.S Tgl
& Data pasien tanda
tangan

Ketidakefekt Setelah Observasi Observasi Senin, S:

dilakukan
ifan perfusi asuhan - Monitor - Memonitor 02-09-
jaringan keperawatan 2022
tanda/gejala tanda/gejala 0:
selama 3x24
serebral b.d jam diharapkan peningkatan peningkatan
masalah perfusi -
hipertensi tekanna tekanna
serebral klien
teratasi, dengan A:
intrakranial intrakranial
kriteria hasil :
- Monitor MAP - Memonitor P:
- Sakit
kepal - Monitor status MAP
a
menu pernapasan - Memonitor
run
- Monitor status
- Gelis
ah penurunan pernapasan
menu
run tingkat - Memonitor
- Kece kesadaran penurunan
masa
n tingkat
menu kesadaran
run Mandiri

- Berikan posisi
semi fowler Mandiri

- Pertahankan - Memberikan
suhu tubuh posisi semi
normal fowler
- Dokumentasikan - Mempertaha
hasil pemantauan nkan suhu
tubuh normal

Edukasi - Mendokume
 ntasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur - Menjelaskan
pemantauan tujuan dan
- Informasikan prosedur
hasil pemantauan pemantauan
- Menginforma
Kolaborasi
sikan hasil
pemantauan

Kolaborasi
-

Konstipasi Setelah Observasi Observasi Senin, S:

dilakukan
b.d. asuhan - Identifikasi - Mengidentifi 02-09- -
Penurunan keperawatan masalah usus dan kasi masalah 2022
selama 3x24 penggunaan obat usus dan 0:
motilitas jam diharapkan pencahar penggunaan
bersihan jalan -
gastrointesti - Monitor buang obat
napas klien air besar pencahar
nal teratasi, dengan A:
kriteria hasil :
- Memonitor
buang air P:
- TD dalam
Mandiri besar
batas normal
- Ketegangan - Sediakan
leher makanan tinggi
berkurnag serat Mandiri
- Berikan air - Menyediakan
hangat setelah makanan
makan tinggi serat
- Periksa - Memberikan
pergerakan usus, air hangat
karakteristik setelah
feses makan
- Memeriksa
Edukasi pergerakan
usus,
 karakteristik
feses

Edukasi
- Menjelaskan
jenis
makanan
- Jelaskan jenis yang
makanan yang membantu
membantu meningkatka
meningkatkan n keteraturan
keteraturan peristaltic
peristaltic usus usus
- Anjurkan - Menganjurka
mencatat warna, n mencatat
frekuensi warna,
konsistensi, dan frekuensi
volume feses konsistensi,
- Anjurkan dan volume
meningkatkan feses
aktifitas fisik, - Menganjurka
sesuai toleransi n
- Latih buang air meningkatka
besar secara n aktifitas
teratur fisik, sesuai
toleransi
Kolaborasi - Berlatih
buang air
- Kolaborasikan
besar secara
pemberian obat
teratur
supositoria anal,
jika perlu
- Kolaborasi
- Berkolaboras
i pemberian
obat
supositoria
anal, jika
perlu
Setelah Observasi
dilakukan Observasi
asuhan - Mengidentifi
keperawatan - Identifikasi kasi kesiapan
selama 3x24
jam diharapkan kesiapan dan dan
tingkat
kemampuan kemampuan
pengetahuan
membaik menerima S:
menerima
dengan kriteria
informasi informasi -
hasil :
Pertanyaan 0:
Mandiri Mandiri
tentang masalah
yang di hadapi - Berikan -
menurun - Memberikan
kesempatan kesempatan A:
untuk bertanya untuk P:
Edukasi bertanya

Jelaskan faktor Edukasi

resiko yang dapat Mnjelaskan
mempengaruhi faktor resiko
yang dapat
kesehatan
mempengaruhi
kesehatan