ASUHAN KEPERAWATAN

HEMORAGIC STROKE DI ICU RS WOODWARD

NAMA : SELVIA KURNIAWATI

Nim : B400222008

CI Institusi

(Ns. Anuthfa A.Amri.,S.Kep.,M.Kes)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BARAMULI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE HEMORAGIK
PADA Tn. L.A DI RUANGAN ICU RS WOODWARD

Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2023

Waktu Pengkajian : 10:00 WITA
Ruangan/Kamar : ICU
Tgl Masuk RS : 27 Maret 2023

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny N.P
Tempat Tanggal Lahir : Palu, 05 Mei 1977
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Bora
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medik : CVD Stroke Hemoragik
No. Rekam Medis :

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M.S
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bora
Hubungan dengan Klien : Suami
B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : IGD
II. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk : CVD Stroke Hemoragik
- Saat Pengkajian : CVD Stroke Hemoragik

C. KEADAAN UMUM
I. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit
Alasan : Terbaring Lemah
Penggunaan Alat Medik : IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit di tangan kanan ,
, O2 4 L/m, Kateterisasi Urin

II. TANDA – TANDA VITAL

a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik 6 Jumlah : 14
Respon Bicara 4
Respon Membuka Mata 4
Kesimpulan : Tidak ada gangguan
- flapping tremor / asterixis : Negatif
b. Tekanan Darah : 180/95 mmHg (Tidur)
c. Suhu : 36,°C axilla
d. Nadi : 88 x/menit
e. Pernapasan : Frekuensi 24 x/menit
Irama : Teratur
Jenis : Perut

III.PENGUKURAN :
a. Tinggi Badan : 160 cm
b. Berat Badan : 65 kg
c. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m2
d. Kesimpulan :
 e. Catatan :

GENOGRAM :

Keterangan:
: Laki – Laki : Hubungan keluarga

: Perempuan : Perkawinan

: Meninggal : Tinggal satu rumah

: Klien

Riwayat Keluarga, memiliki riwayat hipertensi.

D. KELUHAN UTAMA
Kelemahan Anggota gerak kanan

E. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

- Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke rumah sakit ratotok sering
mengalami sakit kepal,mual muntah dan merasa sakit anggota gerak tubuh, saat
dilakukan pemeriksaan di rs woodward dengan TD 210/100, dan mengalami
kelemahan anggota gerak kanan.
 - Saat Di Kaji : Klien sudah sadar, klien tidak bisa berbicara jelas, ekspresi wajah
meringis, klien menunjuk kepalanya yang sakit.

F. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi obat,
makanan, binatang, maupun lingkungan. Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan,
klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya saat akan melahirkan. Klien
memiliki riwayat penyakit DM, Asam Urat Hipertensi,CKD.

G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti (Hepatitis, TBC, PMS, HIV/AIDS, dll) dan ada riwayat
penyakit keturunan yaitu menderita penyakit Hipertensi.

H. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi)
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga Klien mengatakan klien tidak
memiliki riwayat persalinan,. Klien memiliki riwayat 4 bulan yang lalu
mengalami Hipertensi.
o Keluarga klien mengatakan klien sering mengontrol tekanan darahnya
diklinik terdekat dan mengetahui kalau tekanan darahnya sering naik.
Klien dilarang untuk mengkonsumsi makanan pemicu tekanan darah naik
oleh dokter tetapi kadang-kadang klien tidak memperdulikan itu..
o Tanggal 13 Februari 2018 Klien dipindahkan ke ruang F Neurologi
dengan keadaan sadar dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah
kanan.
b. Data Objektif
o Observasi
- Klien terlihat lemah (perubahan respon motorik)
 - Abnormalitas bicara.
- Kelemahan atau paralisis ekstremitas.

Kesebersihan Rambut : Rambut pasien terlihat kusam dan kering.

Kulit Kepala : bersih, tidak berketombe.
Kebersihan Kulit : Kering.
Konjungtiva : Anemis
Hygiene Rongga Mulut : Kotor, lidah pucat, mukosa bibir kering.
Kebersihan Genetalia : Genetalia terlihat kotor
Kebersihan Anus : Terdapat gumpalan kecil di sekitar anus pasien
(hemoroid)

2. POLA NUTRISI METABOLIK

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan klien makan 3x
sehari, dengan menu nasi, ikan, sayur terkadang buah-buahan. Keluarga
Klien mengatakan porsi makan selalu dihabiskan.
o Keadaan Saat Sakit : klien makan 3x sehari dengan menu bubur saring
dan susu melalui NGT
b. Data Objektif
o Observasi
- Klien terlihat lemah dan tak bertenaga
- Terpasang NGT (klien minum susu 100 ml, diberi makan dengan
bubur saring 100ml dan dibilas dengan air putih 50ml).
- Tidak ada hematemesis
- BB sebelum sakit : 58 Kg
- BB saat sakit : 55 Kg ( Penurunan BB dialami 10 hari yang lalu
SMRS)
- TB : 160 cm
o Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut : warna putih beruban, tidak rontok
- Hidrasi kulit : kering
- Palpebra : tidak ada lesi, tidak ada oedema
- Sclera : icteris -/- Konjungtiva : anemis -/-
- Hidung : simetris, tidak ada lesi, terpasang NGT
- Rongga mulut : cukup bersih, tidak ada lesi
- Gusi : tidak berdarah, bersih warna merah muda
- Gigi geligi : ada karies, masih lengka
- Gigi palsu : tidak ada
- Kemampuan mengunyah keras : -
- Lidah : cukup bersih
- Tonsil : tidak ada peradangan
- Pharings : tidak ada peradangan
- Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran
- Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran
- Kuku : pendek, cukup bersih
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : datar, lemas
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik : 10x / menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : lembab
Nyeri tekan : tidak ada
Hepar : tidak ada kelainan
Lien : tidak ada kelainan

 Perkusi : Kiri redup, kanan pekak

Ascites : Negatif
- Kulit : lembab, warna kuning langsat
 Spider naevi : negative
 Uremic frost : positif
  Edema : Negatif
 Icterik : Negatif
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada

3. POLA ELIMINASI
a. Data Subjektif
- Keadaan Saat Sakit : Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui
berapakali klien BAK perhari dikarenakan klien terpasang kateterisasi,
warna kuning, bau khas amoniak. BAB klien 1x sehari warna kuning
kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas.
b. Data Objektif
o Observasi :
o Klien terpasang kateterisasi, karakteristik urin keruh, volume
500/hari.
o BAB klien 1x/hari, feses tidak terlalu keras, berwarna coklat dan
bau.
o Pemeriksaan fisik :
i. Peristaltik usus : 10 x / menit
ii. Palpasi suprapubika : Kosong
iii. Nyeri ketuk ginjal : -
iv. Mulut Uretra :
Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
v. Anus :
- Peradangan : Negatif
- Fisura : Negatif
- Hemoroid : Negatif
- Prolapsus recti : Negatif

4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subjektif
 o Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan klien adalah
seorang petani
o Keadaan Saat Sakit Keluarga mengatakan klien tidak bisa beraktivitas
dikarenakan kondisi yang dialaminya.
b. Data Objektif
o Observasi : Klien tampak baring lemah
i. Aktivitas harian :
1. Makan :3
2. Mandi :2 0 : Mandiri
3. Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat
4. Kerapian :2 2 : Bantuan orang
5. Buang air besar :2 3 : Bantuan orang dan alat
6. Buang air kecil :1 4 : Bantuan penuh
7. Mobilisasi tempat tidur :2
8. Ambulasi :2
ii. Postur tubuh : ideal
iii. Gaya jalan : belum dilihat
iv. Anggota gerak yang cacat : belum terlihat jelas, terpasang IVFD
NaCl 0,9% di tangan kanan, anggota tubuh sebelah kanan tidak
bisa digerakkan
v. Fiksasi : tidak dilakukan
vi. Trakeostomie : tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

vii. Perfusi darah perifer kuku : < 2,5 detik

viii. Thorax dan pernapasan :
1. Inspeksi :
Bentik thoraks : simetris, datar
Stridor : Negatif
Dyspnea d’Efford : Negatif
Sianosis : Negatif
2. Palpasi : vocal fremitus : tidak dilakukan
3. Perkusi : Sonor
 4. Batas paru-hepar : dalam batas normal
Kesimpulan : normal
ix. Jantung
1. Inspeksi : Ictrus cordis : dalam batas normal
2. Palpasi : Ictrus cordis : normal Thrill : Negatif
3. Perkusi : Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
Batas kiri jantung :
4. Auskultasi : Bunyi jantung Irama Gallop : Negatif
Murmur : Negatif
HR : 84 x / menit
x. Lengan dan Tungkai :
o Atrofi otot : positif tempat : anggota gerak atas/bawah
o Rentang gerak : tidak aktif
Mati sendi : ada
Kaku sendi : ada
o Uji kekuatan otot : Kiri :1
Kanan : 1
o Reflek fisiologik : ada
o Reflex patologik : babinski Kiri : positif
Kanan : negative
o Clubbing jari-jari : positf (kiri)
o Varises tungkai : negative

xi. Columna Vertebralis

Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak tampak
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
N. III – IV – VI : normal
N. VIII Romberg test :
N. XI : pasien tidak dapat menahan tahanan yang
Diberikan
 N. IX-X : gerakan menelan teraba pelan. Klien sulit
menelan
N. XII : lidah tampak kaku
Kaku kuduk : tidak ada

5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa
tidur 7-8 jam sehari. Klien mulai tidur sekitar pukul 22.00 dan bangun
sekitar pukul 05.00 WITA setiap harinya.
o Keadaan Saat Sakit : Keluarga mengatakan klien susah tidur dan jam
tidur tidak teratur.
b. Data Objektif
o Observasi :
Klien terlihat susah tidur, menahan sakit kepala
Expresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif

6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan penglihatan klien
sudah kabur, pendengaran, penciuman baik, daya ingat berkurang.
o Keadaan Saat Sakit : Keluarga mengatakan penglihatan klien kabur,
klien bisa mendengar tetapi tidak bisa berbicara jelas, penciuman baik,
daya ingat berkurang. Saat ini klien hanya di tempat tidur.
b. Data Objektif
o Observasi : Klien jika panggil nama, ada respon membuka mata spontan
dan berusaha berbicara tetapi tidak jelas. Skala kognitif X3 (mengenal
tempat, waktu dan orang)

7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

 a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan klien orang yang mudah
bergaul dan senang membantu orang lain.
o Keadaan Saat Sakit : Keluarga mengatakan klien mengetahui kalau
dirinya sedang sakit dan sering memikirkan tentang penyakitnya. Klien
takut jika terjadi apa-apa dengan dirinya.
b. Data Objektif
Observasi :
Klien terlihat lemah.
Keluarga klien terlihat cemas dan khawatir.

Kontak mata : baik

Rentang penglihatan : kabur
Suara dan cara bicara : ada tetapi tidak jelas (bicara pelo)

o Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen : Bentuk : datar, lemas
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak ada
Kulit : Lesi kulit : tidak ada

8. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING)

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan bahwa klien memiliki
hubungan baik dengan istri, anak, keluarga, teman maupun tetangganya
o Keadaan Saat Sakit : Keluarga mengatakan bahwa klien tetap memiliki
hubungan baik dengan istri, anak, keluarga, teman maupun orang
disekitar
b. Data Objektif
Observasi : Klien mendapat perhatian dari istri, anak serta keluarga dan
kerabat yang selalu datang menjenguk.
9. POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : keluarga Klien mengatakan bahwa ia memiliki
4 orang anak, klien tidur bersama istrinya
o Keadaan Saat Sakit : Keluarga mengatakan saat ini klien tidak pernah
tidur bersama istrinya dikarenakan kondisinya.
b. Data Objektif
Observasi : Terlihat klien terbaring lemah di atas tempat tidur.

10. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP SRESS

a. Data Subjektif
o Keadaan sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa jika sedang
mengalami masalah biasanya klien selalu membicarakan dengan istrinya
atas jalan keluar dari masalah tersebut.
o Keadaan Saat Sakit : keluarga menjadi tempat berbagi dan mencari
solusi bersama saat mengalami masalah..
b. Data Objektif
Terlihat kedekatan istri, anak-anak dengan klien .
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah: Berbaring : 190/90 mmHg
HR : 84 x / menit, regular

Kulit : Keringat dingin : tidak ada

Basah : tidak ada
11. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit : keluarga mengatakan bahwa klien rajin
beribadah
o Keadaan Saat Sakit : Keluarga mengatakan klien tidak bisa beribadah
tetapi klien hanya bisa berdoa meski terbaring di tempat tidur.
b. Data Objektif
 o Observasi : Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka
pasrah kepada Tuhan.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
PARAMETER NILAI RUJUKAN SATUAN HASIL
HEMATOLOGI
Leukosit 4000 -10000 /uL 9529 / uL
Eritrosit 4.70 – 6.10 10^/6uL 4.55 10^/uL
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dL 13.4 g/dL
Hematokrit 37.0 – 47.0 % 38.9%
Trombosit 150 - 450 10^3/uL 287 10^3/uL
MCH 27.0 – 35.0 Pg 29.1 Pg
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 34.5 g/dL
MCV 80.0 - 100.0 fL 85.5 fL
KIMIA KLINIK
Ureum Darah 10-40 mg/dL 55 mg/dL
Kreatinin Darah 0.5 – 1.5 mg/dL 0.7 mg/dL
Gula Darah sewaktu 70-125 mg/dL 89 mg/dL
Chlorida Darah 98.0 – 109.0 mEq/L 90.3 mEq/L
Kalium Darah 3.50 – 50.0 mEq/L 2.35 mEq/L
Natrium Darah 135 – 153 mg/dL 135 mEq/L

b. Terapi Yang Diberikan

 Ceftriaxone 2 gr
 Ranitidine 2x1 amp IV
 Paracetamol 1x500mg / NGT
 Amlodipin 10mg / NGT
 Valsartan 80mg / NGT
 Simvastatin 20mg / NGT
J. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Hipertensi Gangguan perfusi
Keluarga klien juga jaringan cerebral
mengatakan sekarang Penimbunan
klien, anggota gerak klien lemak/kolesterol yang
lemah dan klien tidak meningkat dalam darah
dapat berbicara.
DO : Lemak yang sudah nekrotik
- Klien terlihat sadar dan berdegenerasi
tapi sulit bicara dan
anggota gerak tubuh Menjadi kapur (thrombus)
hanya mika-miki
- Klien terlihat lemah Pembuluh darah menjadi
(perubahan respon kaku
motorik)
- Abnormalitas bicara. Pmbuluh darah menjadi
- Kelemahan atau pecah
paralisis ekstremitas.
- TD : 180/100 Stroke hemoragic
mmHg
- R : 20x/m Proses metabolisme dalam
- Nadi : 86x/m otak terganggu
- Suhu :
37°6 Penurunan suplai darah dan
- Alat bantu lain : 02 ke otak
terpasang IVFD NaCl
0,9%, O2 4 L/m, Gangguan perfusi jaringan
kateter, cerebral

DS :
Keluarga mengatakan Intoleransi Aktivitas
klien tidak bisa Stroke hemoragic
beraktivitas dikarenakan
kondisi yang dialaminya. Proses metabolisme dalam
DO : otak terganggu
- Keletihan
- Klien terlihat Penurunan suplai darah dan
 terbaring lemah, 02 ke otak
- aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan Arteri vertebra basilaris
perawat.
Disfungsi N.XI (assesorius)
Stroke hemoragic

Proses metabolisme dalam

otak terganggu

Penurunan suplai darah dan

02 ke otak

Gangguan perfusi jaringan

cerebral

Penurunan fungsi motorik,

anggota gerak
muskuluskeletal

Kelemahan pada satu/empat

anggota gerak.

Intoleransi aktivitas

DS : Stroke hemoragic Gangguan nutrisi

Keluarga klien kurang dari kebutuhan.
mengatakan klien tidak Proses metabolisme dalam
mampu mengunyah otak terganggu
makanan dikarenakan
kondisi klien yang sulit Penurunan suplai darah dan
menelan sehingga klien 02 ke otak
membutuhkan bantuan
orang lain. Arteri vertebra basilaris
DO :
- Klien terlihat lemah Kerusakan
dan tak bertenaga. neuroserebrospinal N.VII
- Terpasang NGT (fasialis), N.IX
(klien diberi makan (glasofaringeus) dan N.XII
dengan bubur sari (hipoglosus)
100ml dan dibilas
dengan air putih Control otot facial/oral
 50ml).
- BB sebelum sakit : 67
Kg
- BB saat sakit : 64
Kg
- TB : dan mengunyah makanan.
160 cm
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan suplai 02.
2. Intoleransi aktivitas b/d imobilitas.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidakmampuan mengunyah
makanan.
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi
jaringan cerebral
Defenisi : Resti terhadap
penurunan sirkulasi
jaringan serebral
Batasan karakteristik:
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kelemahan atau
paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Faktor-faktor yang
berhubungan:
menjadi lemah.
Kehilangan fungsi otot
fasial/oral
Ketidakmampuan berbica
Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan
NOC NIC
NOC : NIC :
- Status sirkulasi  Monitor TTV
- Status neurologi  Monitor ukuran pupil,
- Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya
selama 3x24jam, gangguan
pandangan kabur
perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor level
- Tekanan systole dan diastole kebingungan dan
dalam rentang yang orientasi
diharapkan.  Monitor tonus otot
- Komunikasi jelas pergerakan
- Menunjukkan konsentrasi
 Catat perubahan pasien
dan orientasi
- Pupil seimbang dan reaktif dalam merespon
- Bebas dari aktivitas kejang stimulus
- Tidak mengalami nyeri  Monitor status cairan
kepala  Tinggikan kepala 0-45o
 penurunan suplai O2, tergantung pada konsisi
gangguan aliran arteri dan pasien dan order medis.
vena
2. Intoleransi Aktivitas NOC: NIC :
Defenisi: ketidakcukupan Perawatan diri - Observasi adanya
energy psikologis atau Setelah dilakuka : aktivitas pembatasan klien dalam
fisiologis untuk sehari-hari (ADL) melakukan aktivitas
mempertahankan atau Setelah dilakukan tindakan
- Monitor pasien akan
menyelesaikan aktivitas keperawatan selama 3x24jam,
kehidupan sehari-hari aktivitas dapat dilakukan adanya kelelahan fisik
yang ingin dilakukan. dengan kriteria hasil: - Monitor pola tidur dan
- Menyatakan kenyamanan lamanya tidur/istirahat
Batasan karakteristik: terhadap kemampuan untuk pasien
 Keletihan melakukan ADL - Kolaborasikan dengan
 Respon frekuensi - Dapat melakukan ADLS Tenaga Rehabilitasi
jantung abnormal dengan bantuan
Medik dalam
setelah beraktivitas
merencanakan progran
 Respon tekanan darah
abnormal setelah terapi yang tepat.
beraktivitas. - Bantu untuk
mendapatkan alat
Factor-faktor yang bantuan aktivitas
berhubungan: seperti kursi roda dll.
Imobilitas, Gaya hidup - Bantu pasien untuk
kurang gerak, Tirah
mengembangkan
baring,
ketidakseimbangan antara motivasi diri dan
suplai dan kebutuhan penguatan
oksigen. - Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual.

3. Gangguan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : food and Nutrition Management
tubuh Fluid Intake (Menejemen Nutrisi)
 Nutrilion Monitoring  Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi makanan
tidak cukup untuk  Berikan makanan yang
keperluan metabolisme Kriteria Hasil :
tubuh.  Adanya peningkatan berat terpilih (sudah
Batasan karakteristik : badan sesuai dengan tujuan dikonsultasikan dengan
 Berat badan 20 % atau  Berat badan ideal sesuai ahli gizi)
lebih di bawah ideal dengan tinggi badan  Berikan informasi
 Dilaporkan adanya  Mampu mengidentifikasi tentang kebutuhan nutrisi
intake makanan yang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien
kurang dari RDA  Tidak ada tanda tanda untuk mendapatkan
 (Recomended Daily
Allowance)  Tidak terjadi penurunan
 Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
 Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
 Kehilangan BB dengan
makanan cukup
 Kurang berminat
terhadap makanan
Factor yang berhubungan:
 Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient.
 Kurangnya asupan
makanan.
 Ketidakmampuan
mengunyah makanan.
-
malnutrisi nutrisi yang dibutuhkan
 Kobarasi dengan dokter
berat badan yang berarti untuk pemberian obat
lambung atau anti mual.
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi


D. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No. HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
1. Senin 27 Maret  Memonitor TTV
2023 - TD : 180/100 mmHg
- R : 20x/m S: -
- Nadi : 87x/m
O: keletihan
- Suhu : 36,0°c
 Memonitor level kebingungan dan A: Masalah belum
orientasi teratasi
(klien masih kurang sadarkan diri).
 Memonitor tonus otot pergerakan. P: Lanjutkan intervensi.
(otot pergerakan klien masih lemah).
 Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
 (klien dalam dalam keadaan kurang
sadarkan diri, merespon jika berbica
keras dan diberi rangsangan nyeri).
 Memberikan posisi semi fowler kepala
0-45o.
 Observasi Tanda-tanda vital
 -Elevasi Kepala 30º
 Mika-Miki 4/ jam

2. Senin 27 Maret - Mengobservasi TTV Klien

2023 TD :170110 mmHg
N : 78 x/mnt S: -
RR : 20 x/mnt
S : 36,8ᵒc O: klien masih terbaring
- Mengobservasi adanya pembatasan lemah
klien dalam melakukan aktivitas
A: Masalah belum
- Memonitor klien akan adanya
teratasi
kelelahan fisik
- Memonitor pola tidur dan lamanya P: Lanjutkan Intervensi.
tidur/istirahat pasien (pola tidur klien
terganggu, 1jam tidur kemudian
bangun lagi).
- Berkolaborasi dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
-
3. Senin 27 Maret Nutrition Management (Menejemen
2023 Nutrisi) S:
 Mengkaji adanya alergi makanan
Memberikan makanan yang terpilih O: Porsi Makan tidak
(sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) dihabiskan
 Memberikan inj. Ranitidini 2x1amp IV
A: Masalah belum
 Memonitor adanya penurunan berat
teratasi
badan
 Memonitor turgor kulit (kering) P: Lanjutkan intervensi.
 Memonitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Memonitor kalori dan intake nutrisi