SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH MANADO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358 E-mail :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan
dari Gordon)

Tanggal pengkajian : 11/09/2021 Waktu Pengkajian : 10.00

Ruangan/kamar : Edelwes Atas No RM : 056789
Tgl masuk RS : 07/09/2021

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. G
Tempat / Tgl Lahir : 12/11/1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 2 ( Dua )
Agama/Suku : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Mahakaret barat ling V

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.S
Alamat Rumah : Mahakaret barat ling V
Hubungan dengan klien : Suami

B. DATA MEDIK
Dikirim oleh : UGD
I. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Sindrom Dyspepsia
Saat Pengkajian : Sindrom Dyspepsia

C. KEADAAN UMUM
Keadaan Sakit : Sedang
Alasan : Berbaring Lemah
Penggunaan Alat Medik : INFD NS 20 TPM
Lain-lain :-

1
 Pasien terbaring lemah dan sering mual muntah

Alasan masuk
rumah sakit / keluhan

- Muntah-munta kurang lebih dua minggu

- Muntah 1-2x/hari
- Nyeri perut
- Lemeh badan syekitar kurang lebih satu minggu

Riwayat keluhan utama

Factor pencetus Tidak ada

Lamanya keluhan sejak kurang lebih dua minggu sebelum masuk RS

Timbulnya keluhan Bertahap

Factor yang memperberat

Upayah yang di lakukan untuk

mengatasinya

Riwayat penggunaan obat sebelumnya

DOSIS
JENIS OBAT DOSIS FREKUENSI
SEBELUMNYA
I. TANDA – TANDA VITAL :
a. Kesadaran
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik 6 jumlah
Respon Bicara 5
Respon Membuka Mata 4 15

Kesimpulan : Compos Mentis

- flapping tremor / asterixis : Positif b.  

Tekanan darah 100/80 mmHg

c. Suhu 36,4°C

d. Nadi 80x/manit

e. Pernapasan : frekuensi 20x / menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes
Jenis : Dada Perut

f. Saturasi 100%

II. PENGUKURAN :
a. Lingkar Lengan Atas : 50 cm
b. Lipat Kulit Trisep :-
c. Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan: 65 kg
d. I.M.T (Indeks Massa Tubuh): 25,3 kg/m2
e. Kesimpulan : Obesitas
f. Catatan :-

GENOGRAM :
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang perna dialami :
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, trasfusi,
reaksi alergi)
Kapan Catatan
..............................................
..............................................
Kapan Catatan
.............................................
.............................................
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan
apabila sakit pasien dan
keluarga langsug
kerumah sakit
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien tampak selalu bertanya mengenai perkembangan penyakitnya dan menanyakan
makanan yang harus dikonsumsi agar penyakitnya terkontrol
Data Objektif
o Observasi
- Kebersihan rambut : Bersih tidak ada kotoran
- Kulit kepala : Cukup kotor, terlihat ada ketombe
- Kebersihan kulit : Bersih tidak ada kotoran
- Higiene rongga mulut : Cukup bersih
- Kebersihan genitalia : Bersih tidak ada kotoran
- Kebersihan anus : Bersih tidak ada kotoran
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia makan 3x sehari porsih habis
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien mengatakan setelah masuk rumah sakit dan di rawat ia memiliki masalah
nutrisi karena nafsu makannya mengurang ia makan hanya 2-3 sendok
b. Data Objektif
o Observasi
o Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut : Bersih tidak ada kotoran
- Hidrasi kulit : Pucat
- Palpebra : Normal
- Sclera : Putih
- Hidung : Bersih tidak ada sekret
- Rongga mulut : Cukup bersih
- Gigi geligi : Cukup bersih
- Kemampuan mengunya keras : Lemah pasien makan makanan lunak
- Lidah : Bersih tidak ada kotoran
 - Pharings :
- Kelenjar getah bening leher : Tidak ada kelenjar tiroi
- Kelenjar parotis : Tidak ada pembengkakan kelenjar parotis
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Tidak ada
Bayangan vena :Tidakada
Benjolan vena : tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik : Normal
 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : pucat
Hidrasi kulit :
Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R.Suprapublika R. Illiaca
 Perkusi : Normal
Ascites Negatif
Positif, lingkar perut...............cm
- Kelenjar linfa inguinal : Tidak ada
- Kulit : Bersih

 Spider neavi Negatif Positif

 Uremik Frost Negatif Positif
 Edema Negatif Positif, lokasi
 Icterik Negatif Positif
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
- Lesi : Tidak
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - - Lain-lain : -

o Terapi : -

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAB dan BAK teratur
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien mengatakan selama dirumah sakit pasien BAB dan BAK teratur sama dengan
sebelum sakit

b. Data Objektif
o Observasi :

Pasien tampak BAB/BAK teratur selalu minta bantuan keluerga untuk kekamar mandi
 o Pemeriksaan fisik :
 Peristaltik usus : Normal
 Palpasi suprapubika : Kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Tidak ada
 Mulut Uretra :
Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
 Anus :
- Peradangan : Negatif Positif
- Fisura : Negatif Positif
- Hemoroid : Negatif Positif
- Prolapsus recti : Negatif Positif
 Diare : Ya Tidak
 Frekuensi :
 Konstipasi : Tidak Ya, lamanya.........hari

o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - - Lain-lain : -
o Terapi : -

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan selalu bagun pagi dan melakukan kebiasaan atau aktifitas sehari-
hari seperti mandi,makan,BAB,BAK dan lain-lain
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien tampak beraktifitas masih di bantu keluarga dari mulai kekamar mandi dan
lain - lain
Data Objektif
o Observasi :
 Aktivitas harian :
1. Makan : 0
2. Mandi : 0 1 : Mandiri
3. Berpakaian : 2 2 : Bantuan dengan alat
4. Kerapian : 0 2 : Bantuan orang
5. Buang air besar : 2 3 : Bantuan orang dan alat
6. Buang air kecil : 2 4 : Bantuan penuh
7. Mobilisasi tempat tidur : 0
8. Ambulasi : 0
 
Postur tubuh : Baik

Gaya jalan : Tegak lurus

Anggota gerak yang cacat : Tidak ada

Fiksasi : Tidak ada

Trakeostomie : -

Nyeri :
P : nyeri timbul saat bnyak bergerak
Q : nyeri seperti terbakar
R : abdomen
S :5
T : hilang timbul
 Luka
:
Lokasi : tidak ada
Stage : tidak ada
Warna : tidak ada
Ukuran : tidak ada
Cairan : tidak ada
Tanda Infeksi : tidakada
o Pemeriksaan fisik :
 JVP...............cm H2O
Kesimpulan : Tidak ada
 Perfusi darah perifer kuku : Normal
 Thorax dan pernapasan :
1. Inspeksi :
Bentik thoraks : Normal
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’Efford : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
Jalan Nafas : Bersih Ada sumbatan
Sputum : Negatif Positif
Warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Menggunakan otot bantu nafas : Ya Tidak
Penggunaan alat bantu nafas : Ya Tidak
2. Palpasi : Vokal fremitus : Ada
3. Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru-hepar : Normal
Kesimpulan : -
4. Auskultasi : Suara Nafas : Vesikuler Ronchi
Whezzing Rales
Suara ucapan : Tidak ada
Suara tambahan : Tidak ada
Batuk : Negatif Positif
 Jantung
1. Inspeksi : Ictrus cordis : Negatif
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif Positif
2. Palpasi : Ictrus cordis : Negatif
Thrill : Negatif Positif
3. Perkusi : Batas atas jantung : -
Batas kanan jantung : Normal
Batas kiri jantung : Normal
 4. Auskultasi : Bunyi jantung II A : Normal
Bunyi jantung II P : Normal
Bunyi jantung I T : Normal
Bunyi jantung I M : Normal
Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : Tidak ada
Grade : Tidak ada
HR 80 x / menit
Bruit : Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A. Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
Atrofi otot : Negatif Positif, tempat:.....................
Rentang gerak : Normal
Mati sendi : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Uji kekuatan otot : Kiri : 1234 5 12345
Kanan : 1234 5 12345
Reflex Fisiologik : Normal
Reflex Patologik : Babinski, Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubing jari-jari : Negatif Positif
Varices tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif
N. III – IV – VI : Normal
N. VIII Romberg test : Negatif Positif
N. XI : -
Kaku kuduk : Normal
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - - Lain-lain : -

o Terapi : -
V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit ia dapat tidur tepat waktu dan teratur ( 7 jam )
o Keadaan Setelah Sakit :

Pasien mengatakan tidurnya sama seperti sebelum sakit

 b. Data Objektif
o Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif
o Terapi : -
VI. KAJIAN POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan paham dengan penyakit yang di derita
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien melakukan apa yang dianjurkan dokter

b. Data Objektif
o Observasi :
o Pemeriksaan
fisik
 Penglihatan
Posisi mata : Simetris Asimetris
Cornea : Normal Keruh / berkabut
Visus : Baik
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Miosis
Lensa mata : Normal
Takanan intra ocular (TIO) : Normal
Pergerakan bola mata : Normal Abnormal
Fungsi Penglihatan : Baik Kabur Dua
bentuk/diplopia Tanda-tanda radang : Tidak ada
Pemakaian Kaca Mata : Tidak mengunakan kaca mata

 Pendengaran
Pina : Baik
Canalis : Baik
Membran tympani : Baik
Tes pendengaran : Baik
 Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai :
 NI : Normal
 N II : Normal
 N V Sensorik : Normal
 N VII Sensorik : Normal
 N VIII Pendengaran : Normal
 Tes Romberg : Normal
 o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - - Lain-lain : -
o Terapi : -
VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia tidak ada rasa cemas dan takut
Keadaan Setelah Sakit :
Pasien mengatakan saat sakit ini ia merasakan cemas dan takut
Data Objektif
o Observasi :
Kontak mata : Normal
Rentang penglihatan : Normal
Suara dan cara bicara : Normal
Postur tubuh : Tegak lurus
o Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen : Bentuk : Normal
Bayangan vena : Normal
Benjolan massa: Normal
Kulit : lesi kulit : Tidak

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING)

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien merupakan orang yang ramah, mudah senyum dan juga menjalin hubungan
baik dengan keluarga dan tetanga
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien sejak sakitpun tetap sama seperti sebelum sakit
Data Objektif
o Observasi :

Pasien tampak segara ingin sembuh dan berkumpul dengan keluarg

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien tidak mengalami gangguan seksualitas
o Keadaan Setelah Sakit :
Pasien tidak mengalami gangguan seksualitas
Data Objektif
o Observasi : -
o Pemeriksaan fisik
Pasien mengatakan selalu menjaga kesehatan alat preproduksinya
o Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :- lain-lain : -

o Terapi : -
X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP SRESS
a. Data Subjektif
Keadaan Sebelum Sakit :
pasien tidak memiliki gangguan kosep diri
Keadaan Setelah Sakit :
Pasien tidak mengalami stress selama dirawat karena paham dengan penyakit yang
diderita
 Data Objektif
o Observasi :
Pasien terlihat agak sensitf
o Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : Berbaring : 100/80mmHg
Duduk : Normal
Berdiri : Normal
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Negatif Positif
HR : 80X / menit

Kulit : keringat dingin : Tidak ada

Basah : .Tidak ada
o Terapi : -

XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien merupakan seorang yang beragama kristen pasien adalah orang yang taat
terhadap agama dan pasien sering pergi ke gereja
Keadaan Setelah Sakit :
Pasien saat sakit ini sering mengisi waktunya dengan membaca al-qitab
Data Objektif

o Observasi : -
Analisa data

No Data Penyebab Masalah

1 DS : pasien mengatakan Defisit nutrisi

mual muntah dan nafsu
makan menurun

DS :

- Membran mukosa
klien pucat

- KU : sedang

- TTV

TD : 100/80mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

SB : 36,4

2 DS : Pasien mengatakan Nyeri akut

nyeri abdomen

DO :

- Tampak meringis

- KU : sedang

- TTV

TD : 120/80mmHg

N : 84x/menit

RR : 24x/menit

SB : 36,5

3 DS : pasien mengatakan Ansietas

cemas terhadap penyakitnya

DO :

- Tampak gelisa

- Tekanan darah
meningkat

- Tremor

- TTV

TD : 160/100mmHg
 N : 80x/menit

RR : 24x/menit

SB : 36,5

4 DS : - Resiko infeksi

DO :

- Tampak tepasang
infus pada ekstemitas
atas pada lengan kana
pasien

Diagnosa keperawatan

1. ( D.0019 ) Defisit nutrisi

2. ( D.0077 ) Nyeri akut

3. ( D.0080 ) Ansietas

4. ( D.0142 ) Resiko infeksi

Intervensi keperawatan

No Diagnosa Intervensi ( SIKI )

Kriteria Hasil ( SLKI ) Skoring

1 ( D.0019 ) Setelah dilakuakn ( I.03119 ) Manajemen nutrisi

Defisit nutrisi tindakan 1x24 jam
b.d ketidak diharapkan pasien Observasi :
mampuan membaik dengan keiteria
- Identifikasi mekanan yang
mencerna hasil :
5 disukai
makanan
- Frekuensi makan
5 - Monitor asupan makann
- Nafsu makan Terapeutik :
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstifasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk jika
perlu
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang di
butuhkan, jika perlu

2 ( D. 0077 ) Setelah dilakukan ( I.08238 ) Manajemen nyeri

 Observasi :
Nyeri akut tindakan 1x24 jam
diharapkan pasien - Identifikasi skla nyeri
membaik dengan kriteria
hasil : - Identifikasi faktor yang
5 memperberat dan
- Keluhan nyeri nenperingan nyeri
Terapeutik :
- meringis 5 - Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi :
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3 ( D.0080 ) Setelah dilakukan ( I.09326 ) Terapi relaksasi

Ansietas tindakan 1x24 jam
diharapkan pasien Observasi :
membaik dengan kriteria
- Monitor respon terhadap
hasil :
5 terapi relaksasi
- Perilaku gelisa Terapeutik :
5 - Gunakan pakayan longgar
- Perilaku tegang Edukasi :
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman

4 ( D.0142 ) Setelah dilakukan ( I.14539 ) Pencegahan infeksi

Resiko infeksi tindakan 1x24 jam
diharapkan pasien Observasi :
membaik dengan kriteria
- Monitor tanda dan gejala
hasil :
infeksi lokal dan sistemik
- Demam 5 Terapeutik :
- Berikan perawatan kulit pada
- Kemerahan 5 area edema
- Pertahankan teknik aseptik
- Nyeri 5 pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
- Bengkak 5 - Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Implementasi keperawatan
Hari / tgl Diagnosa Jam Impementasi Evaluasi
Sabtu Dx. I Observasi : S : pasien mengatakan mual
11/09/202 defisit nutrisi 08.00 - Mengidentifikasi makanan muntah sudah berkurang dan
1 yang disukai nafsu makan meningkat
Respon : bubur O : membran mukosa pasien
- Memonitor asupan makanan sudah tidak pucat lagi
08.30 Respon : bubur,buah-buahan A : mual muntah teratasi
P : intervensi dihentikan
Terapeutik :
09.00
- Memberikan makanan tinggi
serat untuk mencega knstifasi
Respon : telah diberikan
09.30 makanan tinggi serat
- Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Respon : telah makan
makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Edukasi :
10.00 - Menganjurkan posisi duduk,
jika mampu
Respon : mampu untuk duduk
sendiri
Kolaborasi :
10.30
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutukan
Resopon : sudah
berkonsultasi dengan ahli gizi
Sabtu Dx. II Observasi : S : pasien mengatakan nyeri
11/09/202 Nyeri akut 11.00 - Mengidentifikasi skala nyeri abdomen sudah berkurang
1 Respon : skala nyeri 5 O : pasien sudah tidak
(sedang) meringis lagi
- Mengidentifikasi faktor yang A : masalah teratasi
11.30 memperberat dan P : intervensi dihentikan
memperingan nyeri
Respon : banyak beraktifitas
dan beristirahat
Teraeutik :
12.00 - Memfasilitasi istrahat dan
tidur
Respon : semalam tidur
nyeyak
Edukasi :
12.30 - Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Respon : mika miki dan terik
nafas dalam agar nyeri dapat
di atasi
Kolanorasi :
13.00
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 Respon : telah diberikan
analgetik
Sabtu Dx.III Observasi : S : pasien sudah tidak cemas
11/09/202 Ansietas 13.30 - Memonitor respon terhadap lagi
1 terapi relaksasi O : pasien sudah tidak gelisa
Respon : lagi
Terapeutik : A : masalah teratasi
14.00 - Menggunakan pakayan P : intervensi dihentikan
longgar
Respon : sudah mengunakan
pakayan lomggar
Edukasi :
14.30 - Menganjurkan mengambil
posisi nyaman
Respon : pisisi semi powler

Sabtu Dx.IV Observasi : S:-

11/09/202 Resiko 15.00 - Memonitor tanda dan gejala O : pasien sudah tidak
1 infeksi infeksi lokasi dan sistematik tepasang infus
Respon : A : masalah teratasih
Terapeutik : P : intervensi dihentikan
15.30 - Memberikan perawatan kulit
pada area edema
Respon :
Edukasi :
16.00 - Mengajurkan cara mencuci
tangan dengan benar
Respon : sudah dilakukan
oleh pasien
Kolaborasi :
16.30 - Mengkolaborasikan
pemberian imunisasi, jika
perlu
Respon : -