ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA An. K DENGAN DIAGNOSA ISPA

DIPUSKESMAS URIMESSING AMBON

I. IDENTIFIKASI

A. KLIEN

Nama Lengkap Anak : An. K

Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Ambon, 07-03-2015 (7 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Anak ke : 1 (Pertama)

Agama/Suku : Kristen Protestan

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan: Indonesia

Alamat Rumah : Kusu-kusu Sereh

B. ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

Ibu Ayah

Nama (Initial) : Ny. M Tn. J

Umur : 29 tahun 31 tahun

Agama/Suku : Kristen Protestan Kristen Protestan

Kebangsaan : Indonesia Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Wiraswasta

Alamat Rumah : KKS KKS

 C. GENOGRAM :

7 thn

Keterangan : = Laki-laki 7 thn = Pasien

= Perempuan = Ikatan Perkawinan

= Meninggal = Garis Keturunan

= Tinggal serumah

DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD Lainnya…………

Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik

Saat Masuk : An. K Mengalami Flu, Batuk Lendir, sesak, panas

Saat Pengkajian : Flu, Batuk lendir, sesak nafas, panas

C. Tanggal Berobat terakhir : -

D. Obat-obatan yang terakhir didapat/digunakan (termasuk obat sendiri/warung)

: paracetamol tablet

E. Riwayat Prenatal

Ibu pernah sakit : Demam

Ibu Muntah berlebihan: -

Ibu Perdarahan :-

Kebiasaan minum obat/jamu makanan tertentu/minuman keras/merokok : -

Vaksinasi Ya Tidak

F. Riwayat Kelahiran

Cukup Bulan Kurang Bulan Lewat Bulan

Spontan Spontan/sulit

Dengan alat : Vakum

Sextio Caesaria

Ditolong oleh Bidan

BB lahir : 2.8 gram PB lahir : 50 cm

Perdarahan Partus lama

Ketuban pecah dini Ketuban warna hijau

 Ciaran ketuban berlebihan

Apgar Score (kalau tahu) Sebutkan ) -

Bayi lama tidak menangis

Kelainan bawaan (sebutkan) –

Trauma kelahiran (sebutkan) -

G. Riwayat tumbuh kembang anak

H. Riwayat penyakit dahulu : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu

yang dialami

I. Riwayat Alergi : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan atau apapun

I II III

J.Riwayat Vaksinasi : BCG DPT

Campak Polio I II III

MMR

K. KELUHAN UTAMA

Sejak Kurang lebih seminggu

Mengalami Flu, Batuk Lendir, sesak ,
panaspanas

Gangguan Pola Klien dating dengan keluhan Flu, batuk lendir, kurang lebih seminggu

(Gordon)

Kajian gangguan pola secara lengkap :

L. KEADAAN UMUM

• Keadaan Sakit : Klien tampak sakit sedang

Alasan : karena ISPA yang dialami

• Tanda – tanda Vital

• Kesadaran

Kualitatif

Compos Mentis Apatis

Somnolens Soporoccomatous Coma

Kuantitatif

Skala Coma Glasgow

Respon Motorik :6

Respon Bicara :5

Respon Membuka Mata : 4

Jumlah : 15

- Tekanan Darah : - mmHg

• Nadi : Frekwensi 90x/menit

• Suhu : 37,3 oC

• Pernapasan : 3 5 x/menit

Irama : Teratur Kusmau Cheynes Stokes

Jenis : Dada Perut

• Pengukuran

A. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

1. DATA SUBJEKTIF

a. Keadaan sebelum sakit

Ibu mengatakan Anaknya sebelum sakit bermain dengan saudara dan juga

teman-temannya dengan baik

b. Keadaan saat ini

Saat sakit Anaknya begitu lemas dan tidak bisa bermain seperti biasa

2. DATA OBJEKTIF

Pasien terlihat sedikit lemas, batuk, Nampak sesak.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Kebersihan kulit kepala dan rambut : Bersih, tidak ada ketombe

Hygiene rongga mulut, telinga, hidung : Bersih

Kebersihan kulit dan kuku : Kulit terlihat bersih, kuku bersih

B.Kajian Pola Nutrisi Metabolik

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Sebelum sakit Anaknya memiliki selera makan yang bagus dan porsih

makan dihabiskan

b. Keadaan saat ini :

Kurang nafsu makan, porsi makan tidak dihabiskan

2. Data Objektif

3. Pemeriksaan Fisik

Berat Badan : 20 kg Tinggi Badan : 110 cm

Kesimpulan : Berat badan anak sesuai dengan usia

Keadaan Rambut : Rambut pasien tampak hitam dan bersih

Hidrasi Kulit :-

Palpebrae : Normal, Conjungtiva : Tidak anemis

Sclera : tidak ikterik

Hidung : Hidung pasien bersih tidak terdapat serumen, tidak ada

nafas cuping hidung, tidak terdapat polip

Rongga Mulut : Tidak berbau. Gusi : t i d a k a d a p e m b e k a k a n

Gigi Geligi : Masih utuh

Kemampuan mengunyah keras : Belum bisa mengunyah dengan baik

Lidah : Bersih

Pharing : Adanya radang

Kelenjar getah bening leher : Tidak ada pembekakan

Kelenjar parotis : Tidak ada

Kaku Kuduk : +/ -

Abdomen:

Inspeksi : Bentuk : Bulat, tidak ada kemerahan pada kulit

Bayangan vena : Tidak ada

Benjolan/massa : Tidak ada benjolan

 Auskultas : Peristaltik 15 x/menit

Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada nyeri tekan

Massa : Tidak ada massa

Hidrasi kulit : tidak ada hidrasi kulit

Intake output cairan positif/negatif 100 cc

Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

- R. Epigastric :

- Titik Mc Burney :

- R. Supra Pubica :

- R. Iliaca :

- Hepar :

- Lien :

Perkusi : bunyi timpani

Ascites : Negatif Positif, Lingkar perut 52 cm

Kelenjar Limfe inguinal : Negatif

Genitalia Externa : tidak ada kelainan.

Kulit :

- Lesi Kulit : tidak ada pembengkakan atau kerusakan pada area kulit

Spider Naevi +/-

Tempat tusukan infus/drain : tidak ada

Tanda – tanda radang : kemerahan dan pembengkakan

Edema +
 Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb …………………… SE …………………..
Lekosit ……………… Na …………………..
Diff …………………… K …………………..
LED ………………… Cl …………………..
Ureum ……………… Mg …………………..
Creatinin …………… Ca …………………..
Albumin
Globulin
Faeces : Telur cacing : -
Laktosa intoleren :-

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Data Subjektif

a. Keadaan Sebelum sakit :

Orang tua klien mengatakan anaknya BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi

padat dan berwarna kuning, dan BAK 3-4/hari, dan berwarna kuning jernih.

b. Keadaan saat ini :

Orang tua klien mengatakan anaknya 1 x/hari, konsistensi lunak, warna

kuning kecoklatan dan BAK 3-4 x/hari, warna kuning pekat dan bau khas.

2. Data Objektif

3. Pemeriksaan Fisik

Peristaltik usus : 15x/menit

 Palpasi suprapubika = kandung kemih penuh

kosong

Nyeri ketuk ginjal : -

Mulut Uretra : Letak phimosis

Genitalia Eksterna..........................Sekret

Lecet Ada kateter Kolostomi

Anus dan kulit sekitarnya :

Peradangan Lecet menyempit \

Laboratorium :Tidak ada pemeriksaan Laboratorium

Urine lengkap :

Faeces lengkap :

Obat-obatan :

D. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Orang tua klien mengatakan anaknya sangat aktif bermain dengan teman-

teman sebayanya dan keluarganya di rumah,

b. Keadaan saat ini

Orang tua klien mengatakan anaknya tidak aktif, lemah, dan sering

mengeluhkan batuknya.

2. Data Objektif

Anak terlihat lemas dan tidak ceria

3. Pemeriksaan Fisik

Pupil dan refleks cahaya : Normal

JVP / ……………………………………….. cm.

H2O

Kesimpulan :

Perfusi pembuluh perifer kuku :

Thorax dan Pernapasan

Inspeksi : Bentuk Thorax : Simetris

Stridor :-

Frekwensi napas : 35x/menit

Teratur Tidak Teratur

Jenis : perut

Dyspnea d’Effort : - Nasal Flaring -

Sianosis :-

Palpasi : Vocal Fremitus : Normal

Perkusi : Sonor Redup Pekak

Batas paru hepar:

Auskultasi : Suara napas : Normal

Suara ucapan :

Suara tambahan :

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis :

Palpasi : Ictus Cordis :

 HR..................................................x/menit

Thrill : +/-

Perkusi : Batas atas jantung :

Batas kanan jantung :

Batas kiri jantung :

Auskultasi : B J II A : ………………….........................................

B J II P : ………………….........................................

BJIT : ………………….........................................

BJIM : ………………….........................................

B J III Irama Gallop: +/-

Mumur :

Tempat : ……........................................

Grade : ……........................................

Bruit Aorta : +/-

A. Renalis : +/-

B. Femoralis : +/-

Lengan & Tungkai

Atrofi otot : +/- Tempat : M …………..............................................

Rentang Gerak : tidak ada kekakuan gerak

Kaku Sendi : tidak ada

Kanan
Kiri
5
Uji kekuatan otot 5
 Kiri Kanan

Reflex Fisiologik : ………………………………………………

Reflex
- -
Patologik

Babinski

Clubing jari-jari : -

Kolumna Vertebralis

Inspeksi : Kelainan Bentuk: Tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan : - Tidak ada

Varices : Tempat : Tidak ada

N. III – IV – VI

M. VIII Romberg test : +/-

N. XI :

Kaku Kuduk : tidak ada kaku kuduk

Ambulasi :2
0 = mandiri
1 = bantuan dengan alat
Aktifitas Harian: 2 = bantuan orang
3 = bantuan orang dan alat
Makan : Mandiri 4 = bantuan penuh

Mandi : Mandiri

Berpakaian : Mandiri

Kerapian : Bantuan orang

akan waktu di rumah : Bantuan orang

BAK : Mandiri

BAB : Mandiri
 Mobilisasi : Dibantu

Mobilisasi di TT: Dibantu

Ambulasi : Dibantu

Laboratorium:

HB : …………………………………………………

Bilirubin : …………………………………………………

SGOT : …………………………………………………

SGPT : …………………………………………………

Gamma GT : …………………………………………………

Astrup/AGD : …………………………………………………

Obat-obatan : …………….……………………………………

E. Kajian Pola Tidur Dan Istirahat

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit

Orang tua klien mengatakan anaknya tidur siang kurang lebih 3 jam dan

tidur malam kurang lebih 8 jam.

b. Keadaan saat ini

orang tua klien mengatakan anaknya tidur siang kurang lebih 1 jam dan

tidur malam kurang lebih 6 jam dan kadang sering terbangun.

2. Data Objektif

3. Pemeriksaan Fisik

Ekspresi wajah mengantuk : -

Banyak menguap :-
 Tekanan Intra Ocular (TIO) : ………………………….......................................

Palpebrae Inferior berwarna

gelap : +/- Obat-obatan :

F. Kajian Pola Persepsi Kognitif

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Sebelum sakit Anaknya selalu beradaptasi dengan saudaranya di rumah

dan juga teman-teman sebayanya.

b. Keadaan saat ini :

Saat sakit Anaknya kurang beradaptasi dengan teman-temannya.

2. Data Objektif

3. Pemeriksaan Fisik

Penglihatan : Cornea : Normal

Visus : Normal

Pupil : Normal

Lensa Mata : Cembung

Pendengaran : Pina : Normal

Canalis : Normal

Membran Tympani : Normal

Tes pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan tungkai :

Reflek Batuk :

N I : Normal
 N II : Normal

N V sensorik : Normal

N VII sensorik : Normal

N VIII pendengaran : Normal

Tes Romberg : Normal

Obat-obatan : Tidak ada

G. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit

Orang tua mengatakan Anaknya sebelum sakit terkadang mengalami sakit

biasa dan tidak pernah untuk pergi periksa di dokter

b. Keadaan saat ini

Saat sakit Anaknya mengalami batuk dan panas yang membuatnya lemas.

2. Data Objektif

3. Pemeriksaan Fisik.

Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada

Bentuk Tubuh : Normal

Kulit : Tidak ada lesi

Cacat pada bagian tubuh : Tidak ada

Obat-obatan :

H. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit

 Ibu mengatakan Anaknya memiliki hubungan yang baik dengan adiknya

dan juga saudara yang lain dan teman-temannya sebayanya.

b. Keadaan saat ini : Saat sakit Anaknya jarang bermain karena merasakan

lemas.

2. Data Objektif

3. Pemeriksaan Fisik

Kemampuan bicara : bicaranya sedikit tidak terdengar jelas karena sedang

merasakan lemas

Gangguan pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran

I. Kajian Pola Reproduksi – Sesualitas

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit

b. Keadaan saat ini

2. Data Objektif

3. Pemeriksaan Fisik

Payudara : Inspeksi :

Palpasi :

Vulva/Penis :

J. Kajian Mekanisme Coping Dan Toleransi Terhadap Stress

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit

Orang tua Anak mengatakan tidak ada masalah apapun bagi anaknya, tidak
 ada stress

b. Keadaan saat ini

Saat sakit Anak tidak mengalami stress apapun

2. Data Objektif

3. PemeriksaanFisi

Expresi Wajah

Sedih menangis kesakitan

Marah tenang

Aktifitas motorik/respon klien : Anak terlihat tenang

Kulit : Keringat dingin : Tidak ada keringat dingin

K. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Orang tua mengatakan Anaknya selalu berdoa sebelum makan dan juga

selalu pergi beribadah di gereja.

b. Keadaan saat ini :

Saat sakit pasien selalu seperti biasa saat makan selalu melakukan doa dan

saat sakit jarang ke gereja.

3. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :
 Pasien Berdoa/Beribadah : Selalu berdoa dan beribadah

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Peradangan pd saluran Ketidak efektifan

pernafasan (
a. Orang tua klien mengatakan anaknya bersihan jalan nafas
faring/laring dan tonsil)
flu, dan batuk berlendir kurang lebih

seminggu inflamasi saluran

bronkus
b. Sesak Nafas dan panas

Peningkatan produksi
c. Do : sekret

d. Klien tampak batuk

Obstruksi jalan nafas
e. Klien tampak susah bernafas

f. TTV : ketidak efektifan

bersihan jalan nafas
TB : 110 cm

BB : 20 Kg

RR : 35x / m

N : 90 x / m

S : 37,3 c

DS : Infeksi saluran nafas Gangguan pola tidur

atas
a. Orang tua klien mengatakan biasanya
 anaknya tidur siang 3 jam, tetapi Kuman berlebih
dibronkus
selama sakit menjadi hanya 1 jam

b.Tidur malam biasanya 8 jam tetapi Proses peradangan

selama sakit menjadi 5 jam dan sering
Akumulasi sekret di
terbangun
bronkus
DO :

a. Klien tampak lemah, mata cekung Batuk berdahak, sesak

b.Klien tampak batuk berdahak, suara

Gangguan pola tidur
nafas vesikuler

RR : 35x/menit,

S : 37,3C

N : 90x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan jumlah secret

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sekret berlebih

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan 1. Kaji TTV dan 1. Beberapa derajat

bersihan jalan nafas asuhan keperawatan auskultasi bunyi spasme bronkus

berhubungan dengan diharapkan hasilnya. nafas terjadi dengan

peningkatan jumlah KH : 2. Berikan pasien obstruksi jalan nafas

secret 1. Menunjukan untuk posisi yang 2. Peninggian kepala

hilangnya nyaman dengan tempat tidur

dyspnea. posisi semi fowler mempermudah fungsi

2. Mempertahankan 3. Tingkatkan pernafasan

jalan nafas masukan cairan 3. Membantu

pasien dengan derngan memudahkan

bunyi nafas memberikan air pengeluaran secret

bersih. hangat 4. Memberikan cara

3. Mengeluarkan 4. Bantu latihan untuk mengatasi dan

secret tanpa batuk efektif mengontrol dipsnea,

kesulitan 5. Kolaborasi dalam mengeluarkan secret.

5. Menurunkan
 pemberian obat. kekentalan secret dan

mengeluarkan secret

2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Jelaskan pentingnya 1. Tidur yang cukup

berhubungan dengan asuhan keperawatan tidur yang adekuat dapat membantu

sekret berlebih diharapkan hasilnya. 2. Fasilitasi untuk proses penyembuhan

KH : mempertahankan 2. Kelelahan dapat

1. Jumlah jam tidur aktivitas sebelum menurunkan kualitas

teratur tidur tidur

2. Kualitas pola 3. Ciptakan 3. Lingkungan yang

tidur dalam batas lingkungan yang nyaman dapat

normal nyaman meningkatkan

3. Perasaan fresh 4. Anjurkan klien kualitas tidur

setelah tidur minum air hangat 4. Air hangat dapat

4. Mampu sebelum tidur mengurangi

mengidentifikasi 5. Kolaborasi penumpukan secret

hal-hal yang pemberian obat jika 5. Pemberian

meningkatkan diperlukan. bronkodilator dapat

tidur melegakan pernafasan

dan mengurangi

sekret
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari-1

No Dx kep Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi

1 Ketidak efektifan Senin, 14-03- 1. Mengkaji TTV, dan auskultasi S : orang tua klien

bersihan jalan nafas 2022 bunyi nafas mengatakan anaknya

berhubungan Hasil : masih batuk lendir, flu

dengan Ttv : dan sesak nafas.

peningkatan jumlah BB : 20 kg O:

secret TB : 110 cm a) Pasien Nampak

RR : 35 x/m batuk.

N : 90 x/m b) Sesak nafas

Bunyi nafas masih terdengar c) Bunyi nafas masih

grok-grok terdengar grok-grok

2. Memberikan pasien untuk TTV :

posisi yang nyaman. TB : 110 cm

Hasil : S : 37,3ᵒC

Pasien mengatakan nyaman N :90x/m

dengan posisi semi fowler RR : 33x/m

3. Meningkatkan masukan cairan A : masalah belum

dengan memberi air hangat teratasi

 Hasil : P : intervensi dilanjutkan

Pasien mengatakan masih batuk

lendir dan flu\

4. Membantu latihan batuk efektif

Hasil :

Pasien mengatakan belum bisa

melakukan batuk efektif

5. Mengkolaborasi dengan dokter

Hasil :

a) Pemberian nebulizer

b) Ambroxol, ctm, amox, vit c

(3x1) dan piv / Combivent 1
ampul, Nacl 2 cc
Gangguan pola Senin, 14-03- 1. Jelaskan pentingnya tidur yang S : orangtua klien

tidur berhubungan 2022 adekuat mengatakan anaknya

dengan sekret 2. Fasilitasi untuk belum dapat tidur

berlebih mempertahankan aktivitas nyenyak, masih sering

sebelum tidur terbangun pada malam

3. Ciptakan lingkungan yang hari

nyaman O:

4. Anjurkan klien minum air a) Klien tampak lemah

hangat sebelum tidur b) TTV:

5. Kolaborasi pemberian obat RR : 35 x/m, N: 90 x/m

jika diperlukan.
S: 37,3oC

c) Klien tampak suka

dengan kamarnya

d) Klien tidak

menghabiskan minum

air hangatnya

A : masalah belum

teratasi

P : intervensi dilanjutkan

dihari kedua
Hari : 2

No Dx kep Hari / Tanggal Implentasi Evaluasi

1 Ketidak efektifan Selasa, 15-03- 1. Mengkaji TTV, dan S : orang tua klien

bersihan jalan 2022 auskultasi bunyi nafas mengatakan batuk lendir,

nafas berhubungan Hasil : flu, dan sesak nafas

dengan TTV : anaknya sedikit berkurang

peningkatan Bb : 20 kg O:

jumlah secret Tb : 110 cm a) Pasien Nampak batuk.

RR : 30 x/m b) Sesak nafas agak

N : 90 x/m berkurang

Masih terdengar bunyi c) Bunyi nafas masih

nafas tambahan grok- terdengar grok-grok

grok TTV :

2. Membantu latihan TB : 110 cm

batuk efektif S : 37,3ᵒC

Hasil : N :90x/m

Pasien mengatakan RR : 30x/m

belum sepenuhnya bisa A : masalah belum teratasi

melakukan batuk efektif P : intervensi dilanjutkan

karna masi di bantu

perawat
2 Gangguan pola Selasa, 15-03- 1. Jelaskan pentingnya S : orangtua klien

tidur berhubungan 2022 tidur yang adekuat mengatakan anaknya

dengan sekret 2. Fasilitasi untuk sudah mulai dapat tidur

berlebih mempertahankan nyenyak, tetapi masih

aktivitas sebelum tidur sering terbangun pada

3. Ciptakan lingkungan malam hari, tidur 6 jam

yang nyaman malam hari

4. Anjurkan klien minum O:

air hangat sebelum a) Klien tampak lemah,

tidur mata cekung

b) TTV: RR :30 x/m,

Nadi:90 x/m, Suhu:

37,3oC.

c) Klien tampak suka

dengan kamarnya

d) Klien mulai

menghabiskan minum

air hangatnya

A : masalah teratasi

sebagian

P : intervensi dilanjutkan

dihari ketiga
Hari 3

No Dx kep Hari / Tanggal Implentasi Evaluasi

1 Ketidak efektifan Rabu, 16-03- 1. Mengkaji TTV, dan S:

bersihan jalan 2022 auskultasi bunyi nafas a) Batuk lendir berkurang

nafas berhubungan Hasil : b) Klien sudah tidak flu

dengan TTV : c) Klien sudah tidak sesak

peningkatan BB : 20 kg O:

jumlah secret TB : 110 cm a) Klien tidak batuk lagi

RR : 25 x/m b) Tidak ada bunyi nafas

N : 88 x/m tambahan

Sudah tidak ada bunyi c) Klien sudah tidak sesak

nafas tambahan A:

2. Membantu latihan Masalah teratasi

batuk efektif P:

Hasil : Intervensi selesai

Pasien mengatakan sudah

bisa melakukan batuk

efektif sendiri

2 Gangguan pola Rabu, 16-03- 1. Jelaskan pentingnya S : orang tua klien

tidur berhubungan 2022 tidur yang adekuat mengatakan anaknya sudah

dengan sekret 2. Fasilitasi untuk dapat tidur nyenyak, tidur 8

berlebih mempertahankan jam malam hari, tidur siang

aktivitas sebelum tidur 2 jam

3. Ciptakan lingkungan O:

yang nyaman a) Klien tampak segar

4. Anjurkan klien minum b) TTV: RR : 25x/m

air hangat sebelum N: 88x/m

tidur. S: 37,0oC.

c) Klien tampak suka

dengan kamarnya

d) Klien menghabiskan

minum air hangatnya

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan