3.1.

Deskripsi Kasus
Pasien Tn.S berumur 38 Tahun, dirawat di ruang paru dengan Diagnosa Medis TB
paru. Pasien datang ke RSUD Jayapura dibawa oleh keluarga melalui UGD pada tanggal
21 September 2022 Jam 16.00 WIT dengan keluhan sesak ±4 hari.

Pada saat dikaji tanggal 23 September 2022 jam 13.25 WIT pasien sudah dirawat
selama 2 hari perawatan. Saat pengkajian pasien mengeluh sesak, batuk berdahak, lemas,
nafsu makan menurun, badan terasa panas. pada pasien ditemukan masalah keperawatan
yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, hipertemi dan defisit nutrisi. Pada masalah
keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif dilakukan EBN penerapan batuk efektif
untuk mengeluarkan sputum pasien, EBN dilakukan selama 3 hari dimana terlihat
adanya penurunan pengeluaran sputum. Pada saat pengkajian juga didapatkan hasil
pengukuran tanda-tanda vital :

 TD : 126/80 mmHg
 ND : 95 x/mnt
 SH : 38 ºC
 RR : 34 x/mnt
 SpO2 : 99 %

3.1.1. Pengkajian Keperawatan

Tanggal masuk RS : 21-09-

2022 Tanggal pengkajian : 23-09-

2022 No.RM : 21 09 22

Ruangan : Paru

Diagnosa Medis : TB Paru

 A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama Pasien/RM : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun

Status Perkawinan : Kawin / sudah

menikah Agama : Kristen Katolik

Suku Bangsa : Indonesia Suku

Moi/Papua Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dok 8

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 29 thn

Status perkawinan : Kawin/ Sudah

menikah Agama : Kristen Katolik

Suku bangsa : Indonesia Suku sentani

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Dok 8

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama : Sesak

2. Riwayat keluhan utama : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak,

batuk berdahak, nafsu makan menurun ±4 hari.
 3. Riwayat penyakit pasien : Tidak memiliki riwayat penyakit

4. Riwayat penyakit keluarga : pasien mempunyai riwayat penyakit TB.

C. Pemeriksaan Fisik

5. Kepala

 Inspeksi

Bentuk : Normosefali
Warna Rambut : Hitam
Penyebaran : Merata
Mudah rontok : Tidak mudah
rontok Kebersihan : Terlihat bersih
 Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan ataupun
lesi

6. Wajah

 Inspeksi

Simetris : iya
Bentuk waajah : Bulat
Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan
abnormal Ekspresi wajah : meringis menahan
nyeri
 Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Luka/ lesi : tidak ada
Benjolan : tidak ada
7. Mata

 Inspeksi

Palpebra : Normal
Sclera : Icterus
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor
Peglihatan : Baik jarak pandang 5 cm
8. Hidung
 Inspeksi

Polip : Tidak ada

Keadaan septum : Baik
Secret/cairan : Tidak ada
Radang : Tidak ada
 Palpasi

Krepitasi : Tidak ada

9. Mulut

 Inspeksi

Gigi : keadaan gigi pasien kotor, pasien tidak memakai gigi

palsu, terdapat gigi yang sudah tanggal, terdapat karies
gigi
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : Bersih
Bibir : tidak sianosis, tampak kering
Kemampuan bicara : baik
10. Telinga

 Inspeksi

Lubang telinga : bersih

Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu dengar
 Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Pendengaran : baik
11. Leher

 Inspeksi

Kelenjar Tiroid : tidak ada

 Palpasi

Kelenjar tiroid : tidak teraba

Kelenjar limfa : tidak teraba
Kelenjar getah bening : tidak
teraba
12. Thorax (Ekspirasi)

 Inspeksi

Bentuk dada : Normochest

Frekuensi nafas : 34 x/mnt
Sifat pernapasan : pernapasan
chest Irama pernapasan : reguler
 Penggunaan alat bantu : menggunakan alat bantu nafas (Nasal kanul 3 lpm)
 Palpasi

Vocal fremitis : sama

Bunyi nafas : vesikuler
Suara tambahan : ada suara napas tambahan Ronchi
 Perkusi

Suara nafas : sonor

Oksigenasi : pernapasan spontan SpO2 : 96%
13. Kardiovaskular

 Frekuensi jantung : 100x/mnt

 Bunyi jantung : terdengar bunyi jantung S1 dan S2

 CRT : > 2 detik

14. Gastrointestinal

 Inspeksi

Bentuk abdomen : tidak terdapat asites pada perut, perut terlihat

mengkilap dan kencang
Lingkar Perut : 65 cm
Abdomen : Cembung, tidak terdapat lesi
 Auskultasi

Peristaltik usus : terdengan 10 x/mnt

 Palpasi

Hepar : Teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Nyeri tekan : tidak teraba
 Perkusi

Tynpani : pada perut bagian tengah

Redup : pada perut bagian bawah kanan dan kiri
Frekuensi : BAB
- Sebelum sakit : lancar 1 hari 1 kali

- Setelah sakit : 1 hari sekali

- Konstipasi : feses cair

- Warna : coklat kehitam-hitaman

15. Nutrisi 𝐵𝐵
 IMT : 𝐵𝐵
= =
𝑇𝐵 (𝑀)2

 Status Nutrisi

- Diet (terapi) : Diet hati + rendah garan+rendah lemak

- Skring nutrisi

No Parameter Skor
1 Pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir :
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. jika ya, berapa penurunan BB
: 1-5 kg 1
6-10 kg
11-15 kg
>15

2. Apakah asupan makan berkurang karena kurangnya nafsu

Makan
00
a. ya
1 1
b. tidak

Total skor 4
Ket : jika skor > 2, rujuk ke ahli gizi

16. Genitourinaria

 Gangguan berkemih : tidak ada gangguan

 Frekuensi berkemih : pasien mengatakan BAK 3 kali sehari
 Menggunakan pempers atau tidak : pasien tidak menggunakan pempers
  Ginekologi pria : Normal
 Perubahan pola berkemih : Frekuensi berkemih normal sebelum dan saat
sakit

17. Neurologi
 Tingkat kesadaran : komposmentis (CM)

 Status Neurologis (GCS) : G4 V5 M6

 Kaku kuduk : Tidak ada

 Pemeriksaan reflek fisiologis :

- Biseps : Normal

- Triseps : Normal

- Bradioradiaktif : Normal

- Patella : Normal

- Achiler : Normal

- Abdominalis : Normal

 Pemeriksaan Nervus (I-XII):

- NV I: pasien dapat membedakan bau-bauan seperti bau minyak telon dan

bau parfum

- NV II: pasien memiliki penglihatan yang normal dan tidak kabur

- NV III, NV IV, NV VI : tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata,

pupil isokor, gerakan bola mata normal

- NV V: tidak mengalami paralis pada otot wajah, reflek kornea baik

- NV VII : wajah simetris, tidak ada kelainan pada saraf wajah, presepsi
pengecapan normal

- NV VIII: pasien dapat menjaga keseimbangan dan tidak ada gangguan

pendengaran

- NV IX , NV X : kemampuan menelan baik, platum sedikit terangkat dan

 letak uvula relatif ditengah saat mengatakan “aa”, ada refleks terdesak
- NV XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapesius

- NV XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi indra pengecap normal

18. Ekstremitas
 Akral : teraba panas Suhu : 38ºC
 Gerakan : Aktif
 Kekuatan otot : Ekstremitas kiri : , ekstremitas kanan : 5555

 Tonus otot : Ekstremitas kiri : , ekstremitas kanan : 4444

19. Integument

 Warna kulit : pucat

 Kondisi kulit : kering dan bersisik

 Bengkak / oedema : tidak ada

20. Norton Scale

 Keadaan : Sedang (skor 3)

 Kondisi mental : Sadar (skor : 4)

 Aktivitas : jalan sendiri (skor : 4)

 Mobilitas : bebas bergerak (skor : 4)

  Inkontinensia : inkontinen (skor : 4)
Total Skor = 19. (Keterangan : resiko rendah decubitus)

21. Bartel Index (Functional Status Assasment)

 Mengendalikan rangsangan BAK : mandiri (skor : 2)

 Membersihkan diri : mandiri (skor : 1)

 Mengendalikan rangsang BAB : perlu pencahar (skor : 0)

 Melepas dan memakai celana : tergantung pada beberapa kegiatan

(skor : 1)

 Makan : mandiri (skor : 2)

 Berubah posisi dari belakang ke duduk : mandiri (skor : 3)

 Berpindah/berjalan : mandiri (skor : 3)

 Memakai baju : sebagian dibantu (skor : 1)

 Naik turun tangga : sebagian dibantu (skor : 1)

 Mandi : tergantung (skor : 0)

Total skor : 14 (Ket : ketergantungan ringan)

22. Fall Risk

 Riwayat jatuh 3 bulan terakhir : tidak (skor 0)

 Diagnose sekunder >1 : tidak (skor 0)

 Alat bantu jalan : tidak (skor 15)

 Menggunakan infus : Ya (skor 25)

 Cara berjalan : lemah (skor 15)

 Status mental : orientasi sesuai (skor 0)

Total skor : 55 (ket : resiko tinggi)
 23. Medikasi dan Cairan
Obat Dosis/cara pemberian Tujuan Cara kerja obat
/ waktu pemberian
Levofloxacin 1x500 gr melalui infus

Parasetamol 3x 500 gr / oral/24 jam

Pemberian jam 07.00
Wit, 15.00 dan 19.00 wit
24. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang Normal Interprestasi
Kadar Hemoglobin 10,7 g/dL 13,6- 17,3
Hitung Hematokrit 31,1 % 41,3- 52,1
Hitung Jumlah Leukosit 16,78 10^3/UL 4,79 – 11,34
Hitung Jumlah 304 10^3/UL 216 – 451
Trombosit
Hitung jumlah Eritrosit 3,68 10^6/UL 4,11 – 5,55
Hitung Jenis Leukosit
Sel Eosinofil 0,0 % 0,7 – 5,4
Sel Neutrofil 76,6 % 42,5-71,0
Sel Limfosit 14,8 % 20,4 – 44,6
NLR 5,18 % <3,13
PT (Waktu Protombin) 10,0 Detik 10,2 – 12,1
Albumin 3,0 g/dL 3,5 – 5,2
CL Darh 113,7 Meq/ L 98 – 106