ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

A DENGAN FRAKTUR

PATOLOGI SYSTEM MUSKULOSKELETAL : Fraktur

DI RSUD HAJI MAKASSAR

Kelompok 2C

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN DATA KLIEN

Tanggal Pengkajian : 26 November 2022

No. Register :00299168
Ruangan / RS : Ad-duha /Haji
Diagnosa Medis :Fraktur

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama Lengkap : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki laki
3. Umur / Tanggal Lahir : 50 tahun / 13 Mei 1972
4. Kawin / Belum Kawin : kawin
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : WNI
7. Pendidikan :-
8. Pekerjaan : Supir mobil
9. Pendapatan : > Rp. 2.000.000
10. Alamat : Burane Takalar
Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki laki
3. Pekerjaan :-
4. Hubungan dengan Klien : Anak
5. Alamat : Burane takalar
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan utama : Pasien nyeri pada kaki sebelah kanannya
B. Riwayat keluhan utama : Pasien juga mengeluh susah beraktivitas akibat nyeri
pada kaki sebelah kanan
1. Penyebab / faktor pencetus : Pasien mengalami kecelakaan
2. Sifat keluhan : Timbul muncul
3. Lokasi dan penyebarannya : dibagian kaki sebelah kanan
4. Skala keluhan : 6(Nyeri sedang )
5. Mulai dan lamanya keluhan : kurang lebih 1 hari yang lali
6. Hal-hal yang meringankan / memperberat : saat Pasien istirahat dengan
cukup / keleahan dan diberi obat.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Apakah pernah menderita penyakit yang sama: tidak pernah
B. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa: - berapahari: -
C. Pernah mengalami pembedahan: ya / tidak, penyakit: - lamanya di RS: -
D. Riwayat allergi: ya / tidak, terhadap zat / obat / minuman / makanan: -
E. Kebiasaan / ketergantungan terhadap zat: tidak ada
1. Merokok (berapa batang sehari) : Merokok 1 bungkus sehari

1
 2. Minum alkohol : tidak Lamanya : tidak
3. Minum kopi : minum kopi Lamanya : 10 tahun
4. Minum obat-obatan: tidak Lamanya : tidak

IV. RIWAYAT KELUARGA / GENOGRAM (DIAGRAM 3 GENERASI)

Keterangan:

= laki-laki

= perempuan

= klien

= meninggal

? = tidak diketahui

= garis perkawinan

= garis keturunan

= garis serumah
V. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 150/60 mmHg
Pernapasan : 24×/menit
Nadi : 89×/menit
Suhu badan : 36,1°C
Kepala
Bentuk kepala : normal, wajah simetris
Keadaan rambut : rambut tebal
Keadaan kulit kepala : kulit kepala normal, bersih dan tidak ada lesi
Nyeri kepala / pusing : tidak ada

2
 Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Penglihatan / Mata
Ketajaman penglihatan / visus: normal
Peradangan : tidak ada
Sclera : normal, tidak ikterik
Pupil : normal, Reaksi / respon : pupil mata mengecil saat
terkena cahaya
Gerak bola mata : normal
Konjungtiva : normal, tidak anemis
Lapang pandang : normal
Refleks kornea : normal
Rasa nyeri : tidak ada
Pemakaian alat bantu : tidak ada, kaca mata: - lensa kontak: -
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Pendengaran / Telinga
Struktur : normal, bentuk simetris
Nyeri : tidak ada
Cairan : tidak ada
Tanda peradangan : tidak ada
Fungsi pendengaran : normal
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Hidung / Penciuman
Struktur : normal
Polip : tidak ada
Sinus : normal
Perdarahan : tidak ada
Peradangan : tidak ada
Fungsi penciuman : normal
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Mulut
Keadaan gigi : baik
Problem menelan : tidak ada
Bicara : normal
Rongga mulut : normal
Fungsi mengunyah : normal
Fungsi pengecap : normal
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Leher
Vena jugularis : normal
Arteri karotis : normal
Pembesaran tyroid : tidak ada
Pembesaran limfe : tidak ada
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Pernafasan
Bentuk dada : normal
Pergerakan / pengembangan thoraks : tidak ada
Batuk : ada
Sputum : ada
Vocal fremitus : tidak ada
Resonansi : normal, irama teratur

3
 Bunyi nafas : normal
Bunyi nafas tambahan : tidak ada
Komentar : pasien mengeluh telah batuk kurang lebih 2
minggu yang lalu
Jantung
Ukuran jantung : normal
Denyut jantung : normal
Nyeri dada : tidak ada
Palpitasi : tidak ada
Bunyi jantung : normal, irama teratur
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Abdomen
Warna kulit : sawo matang
Bayangan peristaltic : tidak terlihat
Keadaan permukaan abdomen: datar
Gerak abdomen : normal
Pembesaran abdomen : tidak ada
Keadaan perkusi abdomen : normal
Nyeri tekan : tidak ada
Peristaltik : normal
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Perkemihan
Edema kelopak mata : tidak ada
Nyeri penggang / punggung : tidak ada
Keadaan kandung kemih : normal
Bau mulut amoniak : tidak ada
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Reproduksi
Siklus menstruasi : normal
Keadaan organ kelamin luar : normal
Pembesaran prostat : tidak ada
Kehamilan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Status Neorologis
Tingkat kesadaran : normal
Koordinasi : normal
Memory : normal
Orientasi : normal
Kelumpuhan : tidak ada
Gangguan sensasi : tidak ada
Kejang-kejang : tidak ada
Komentar : pasien tidak memberikan komentar
Kulit
Tekstur / integritas : mormal
Turgor : baik
Warna : sawo matang
Kelembaban : normal
Lesi : tidak ada
Komentar : pasien tidak memberikan komentar

4
 Kelamin
Penonjolan : tidak dilakukan pengkajian
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak dilakukan pengkajian
Aktifitas : tidak dilakukan pengkajian
Perubahan suara : tidak dilakukan pengkajian
Tremor : tidak dilakukan pengkajian
Pigmentasi kulit : tidak dilakukan pengkajian
Komentar : tidak dilakukan pengkajian

VI. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI (ADL)

A. Nutrisi
1. Frekuensi makan sehari : 3×/hari
2. Waktu-waktu makan : pagi,siang dan malam
3. Porsi makan yang dikonsumsi : ½ porsi, tidak dihabiskan
4. Makanan pantang / yang tidak disukai : tidak ada
5. Makanan yang disukai : suka semuanya
6. Perubahan selama sakit : nafsu makan menurun
B. Minum / Cairan
1. Frekuensi minum sehari : 8 gelas/hari
2. Jumlah minum yang dikonsumsi setiap hari : 1,2 liter
3. Jenis minuman yang tidak disukai : tidak ada
4. Jenis minuman yang disukai : air putih
5. Perubahan selama sakit : jarang minum air putih
C. Eliminasi BAB dan BAK
1. Buang air kecil ( BAK )
a. Kebiasaan: Terpasang kateter
b. Frekuensi berkemih sehari: Terpasang kateter
c. Warna: kuning muda Bau: - Jumlah: -
d. Kesulitan berkemih: Terpasang kateter
e. Perubahan setelah sakit: Terpasang kateter
2. Buang air besar ( BAB )
a. Kebiasaan BAB: tidak ada
b. Frekuensi BAB setiap hari: 2 kali/hari
c. Warna: kecoklatan konsistensi: lunak
d. Perubahan setelah sakit: tidak ada

VII. KEADAAN PSIKOSOSIAL PASIEN

A. Bagaimana pasien terhadap penyakitnya: Pasien jaran g mengeluh dan sabar atas
penyakit yang dialaminya
B. Harapan pasien terhadap keadaan kesehatannya: Pasien berharap cepat sembuh atas
penyakitnya supaya bisa beraktifitas normal seperti biasanya
C. Pola interaksi dengan orang terdekat: Pasien selalu menggunakan komunikasi yang
baik ketika berinteraksi dengan orang dekatnya
D. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila pasien menghadapi masalah: jika pasien
sedang menghadapi masalah, keluarga pasien sangat berperan dalam menyelesaikan
masalah dan mengsuport terutama ibu pasien

5
 E. Pola pemecahan pasien yang digunakan bila mempunyai masalah: pasien selalu
bermusyawarah dan mencari solusi bersama dengan keluarga dalam memecahkan
masalah
F. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan / keperawatan selama dirawat:
hubungan pasien dengan perawat baik, ramah dan selalu mengikuti prosedur dengan
baik
G. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: tidak ada, sebagai apa: -

VIII. KEADAAN SPIRITUAL PASIEN

A. Ketaatan menjalankan ibadah: Pada saat pasien sehat, klien rajin beribadah. dan
sekarang saat kondisi kesehatan pasien terganggu pasien kurang dalam melakukan
ibadah.
B. Keterlibatan pasien dalam organisasi keagamaan: tidak ada
C. Keyakinan - keyakinan / kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan:
tidak ada

6
Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan SATUAN

Hemoglobin 12,5 6-30 mg/dL

leukosit 4,1 7-32 k/UL
eritrosit 3,79 3.3-5.0 M/Ul

Penata laksanaan medis

1. Infus RL 500cc 20 tetes/menit.

2. Injeksi Cefriaxson 2x1 gram /12 Jam

3. Injeksi Ranitidine 2x1 gram /12 Jam

7
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: Nyeri akut Agen pencedera fisik

Pasien mnegatakan nyeri
pada kaki sebelah kanan
P: Nyeri saat bergerak
Q:Tertusuk tusuk
R: nyeri pada bagian kaki
sebelah kanan
S; skala nyeri 6
T: Terus menerus( Mendadak

Do:
Pasien tampak meringis
menahan sakit dan gelisah
TD: 150/60 mmHg
S: 36,1°C
N: 89×/menit
P: 20×/menit

2 Ds: Ganguan mobilitas fisik Kerusakan integritas

Pasien mengatakan kaki patah sturuktur tulang dan nyeri
sebelah kanan siap di operasi
Pasien mengatakn susah
beraktivitas
Do:
Pasien tampak dibantu saat
beraktivitas
TD: 150/60 mmHg
S: 36,1°C
N: 89×/menit
P: 20×/menit

PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mnegatakan nyeri pada kaki sebelah Pasien tampak meringis menahan sakit dan
kanan gelisah
P: Nyeri saat bergerak TD: 150/60 mmHg
Q:Tertusuk tusuk S: 36,1°C
R: nyeri pada bagian kaki sebelah kanan N: 89×/menit
S; skala nyeri 6 P: 20×/menit
T: Terus menerus( Mendadak

8
 Pasien mengatakan kaki patah sebelah kanan Pasien tampak dibantu saat beraktivitas
siap di operasi TD: 150/60 mmHg
Pasien mengatakn susah beraktivitas S: 36,1°C
N: 89×/menit
P: 20×/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d pasien tampak mengeluh nyeri
2. Ganguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d pasien nyeri saat bergerak

OUTCOME DAN INTERVENSI

NO DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

pencedera fisik d.d tindakan keperawatan
pasien tampak selama 3×24 jam Observasi
mengeluh nyeri diharapkan masalah
 Identifikasi skla nyeri
keperawatan nyeri dapat
 Identifikasi factor yang
teratasi dengan kriteria
memperberat dan memperingan
hasil:
nyeri
 Keluhan nyeri
Teraupetik
menurun
 Meringis menurun  Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Edukasi

 Anjurkan Teknik
nonfarmakologis

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik

2 Ganguan mobilitas Setelah dilakukan Mobilisasi fisik

fisik b.d kerusakan tindakan selama 3x24
Observasi
integritas struktur jam masalah
keperawatan dapat • Identifikasi kebutuhan dilakukan
tulang d.d pasien
teratasi yang ditandai
nyeri saat bergerak dengan pembidaian.(fraktur).
Kriteria Hasil: • Monitor bagian distal area
 Pergerakan
cidera.

9
 ekstremitas • Monitor adanya adanya
meningkat pedarahan pada daerah cidera.
 Nyeri menurun • Identifikasi material bidai yang
 Kecemasan sesuai.
menurun • Tutup luka terbuka dengan
 Gerakan terbatas balutan.
menurun • Atasi perdarahan sebalum bidai
di pasang.
• Berikan bantalan pada bidai.
• Imobilisasi sendi di atas dan di
bawah area cidera.
• Topang kaki mengunakan
penyangga kaki.
• Tempatkan eksremitas yang
cidera dalam posisi fungsional.
• Pasang bidai pada posisi tubuh
seperti saat di temukan .
• Gunakan kedua tanagan untuk
menopang area cedera.
• Gunakan kain gendong secara
tepat
• Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur sebelum
pemasangan bidai
• Anjurkan membatasi gerak pada
area cedera

10
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO dx JAM IMPLEMENTASI OUTCOME

1 12.00  Mengidentifikasi skala nyeri S; pasien mengatakan nyerinya

WITA Hasil.Pasien mengatakan skla seperti ditusuk tusuk
26Novembe - nyerinya 6
r 2022 Selesai O; pasien tampak nyeri dan
 Mengajarkan Teknik
kesakitan,gelisah
nonfarmakologik dan non
farmakologis untuk TD: 150/60 mmHg
mengurangi rasa nyeri S: 36,1°C
Hasil;Tarik nafas dalam N: 89×/menit
 Mengkolaborasi pemberian P: 20×/menit
analgetic
Hasil: Meloxicam dan A; 1. Masalah belum teratasi
katerolac nyeri akut

P; intervensi dilanjutkan

 Mengkolaborasi
pemberian analgetic
Hasil: Meloxicam dan
katerolac

Gangguan Mobilisasi fisik

1. Mengidentifikasi S. Klien mengatakan

kebutuhan setiap beraktifitas di
dilakukan pembidaian. bantu oleh keluarga.
(fraktur) O:
2. Mengidentifikasi • Klien tanpak di bantu
material oleh keluarga setiap
beraktifitas
bidaiyang sesuai.
• Klien tampak susah
3. Menutup luka terbuka beraktifitas
dengan • TD = 120/70mmHg
balutan. • Nadi =82 x/i
4. Mengatasi perdarahan P = 20x/i
sebalum • Suhu= 36,8
bidai di pasang. A : Masalah belum tertasi
Gangguan mobilitas fisik
5. Memberikan bantalan
pada bidai. P :intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi
6. Menempatkan eksremitas

11
 yang cidera dalam posisi kebutuhan
fungsional. dilakukan
pembidaian.(fraktur)
7. Memasang bidai pada
posisi 2. Mengidentifikasi
material
tubuh seperti saat di
temukan. bidaiyang sesuai.
8. Mendorong kedua tangan
3. Menutup luka
untuk
terbuka dengan
menopang area cedera.
9. Mengunakan kain balutan.
gendongan 4. Memberikan
secara tepat. bantalan pada bidai.
10. Menjelaskan tujuan dan 5. Menempatkan
langkah-langkah prosedur eksremitas yang
sebelum cidera dalam posisi
pemasangan bidai fungsional
11. Megananjurkan
membatasi gerak
pada area cedera

2 12.00  Mengidentifikasi skala nyeri S. pasien mengatakan nyerinya

WITA Hasil.Pasien mengatakan skla sudah agak berkurang
27 - nyerinya 5
November Selesai O; pasien tampak meringis dan
 Mengajarkan Teknik
2022 skala nyerinya 5
nonfarmakologik dan non
farmakologis untuk TD: 150/60 mmHg
mengurangi rasa nyeri S: 36,1°C
Hasil;Tarik nafas dalam N: 89×/menit
 Penatalaksanaan pemberian P: 20×/menit
analgetic dengan tim
medis(perawat) A; 1. Masalah belum teratasi
Hasil: Meloxicam dan nyeri akut
katerolac(30mg/8jam)
P; intervensi dilanjutkan

 Penatalaksanaan
pemberian analgetic
dengan tim

12
 medis(perawat)
Hasil: Meloxicam dan
katerolac(30mg/8jam)

Gangguan Mobilisasi fisik S. Klien mengatakan

1. Mengidentifikasi tidak bisa beraktifitas
kebutuhan sendiri.
Klien mengatakan
dilakukan pembidaian.
masih bantu keluarga
(fraktur)
setiap beraktifitas.
2. Mengidentifikasi O:
material
• Klien tampak di bantu
bidaiyang sesuai. kelurga saat
3. Menutup luka terbuka beraktifitas
dengan • Klien tanpak susah
balutan. beraktifitas
• TD = 110/80mmHg
4. Mengatasi perdarahan
• Nadi =80 x/i
sebalum
• P = 20x/i
bidai di pasang. • Suhu= 36,8
5. Memberikan bantalan A.Masalah belum teratasi
pada bidai. Gangguan
6. Menempatkan eksremitas mobilitas fisik
yang cidera dalam posisi P :intervensi dilanjutkan
fungsional. 1. Menutup luka
7. Memasang bidai pada terbuka dengan
posisi balutan.
tubuh seperti saat di 2. Memberikan
temukan. bantalan pada bidai.
8. Mendorong kedua tangan 3. Menempatkan
untuk eksremitas yang
menopang area cedera. cidera dalam posisi
9. Mengunakan kain fungsional
gendongan
secara tepat.
10. Menjelaskan tujuan dan
langkah-langkah prosedur
sebelum
pemasangan bidai
11. Megananjurkan
membatasi gerak
pada area cedera

13
 3 16.00  Mengidentifikasi skala nyeri S. pasien mengatakan nyerinya
WITA Hasil.Pasien mengatakan skla sudah berkurang
29 - nyerinya 3
Selesai O; pasien tampak nyeri dan skal
November  Mengajarkan Teknik
nyerinya 3
nonfarmakologik dan non
2022 farmakologis untuk TD: 130/60 mmHg
mengurangi rasa nyeri S: 36,1°C
Hasil;Tarik nafas dalam N: 89×/menit
 Penatalaksanaan pemberian P: 20×/menit
analgetic dengan tim
medis(perawat) A; 1. Masalah belum teratasi
Hasil: Meloxicam dan nyeri akut
katerolac(30mg/8jam)
P; intervensi dihentikan

S. Klien masih di bantu

Gangguan Mobilisasi fisik keluar saat
1. Mengidentifikasi beraktifitas
kebutuhan O.
• Klien tanpak susah
dilakukan pembidaian.
beraktifitas
(fraktur)
• TD = 120/70mmHg
2. Mengidentifikasi • Nadi =82 x/i
material
• P = 20x/i
bidaiyang sesuai. • Suhu= 36,8ºc
3. Menutup luka terbuka A : Masalah belum tertasi
dengan Gangguan mobilitas fisik
balutan. P :intervensi dihentikan

4. Mengatasi perdarahan
sebalum
bidai di pasang.
5. Memberikan bantalan
pada bidai.
6. Menempatkan eksremitas
yang cidera dalam posisi

14
 fungsional.
7. Memasang bidai pada
posisi
tubuh seperti saat di
temukan.
8. Mendorong kedua tangan
untuk
menopang area cedera.
9. Mengunakan kain
gendongan
secara tepat.
10. Menjelaskan tujuan dan
langkah-langkah prosedur
sebelum
pemasangan bidai
11. Megananjurkan
membatasi gerak
pada area cedera

15