LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA Tn. M.

DENGAN DIAGNOSA IMPAKSI PRO ODONTECTTOMY
GENERAL ANESTESI BALANCE TEKHNIK ETT NASAL
DI RUMAH SAKIT RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

Disusun Oleh:

Nama : KHAERUL AMIN TRISETYO

NIM : 180106007

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.........................................) (.......................................)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2021
 I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien

Nama/ Inisial : tn. M

TTL/ Usia : 04-05-2002 ( 18 tahun )

Jenis Kelamin : laki – laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Desa Wringin RT 10 RW 05 Kec. Wanasari Kab. Brebes

Tanggal masuk RS : 13 januari 2021

Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2021

Diagnosa medis : Impaksi pro Odontectomy

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M.

Usia : 18 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sakit pada gigi geraham bawah kanan dan kiri sejak sebulan yang lalu.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Deskripsikan secara lengkap)
Klien datang ke RSUD kardinah pada tanggal 13 Januari 2021 bertujuan untuk
memeriksakan keluhan klien, kemudian klien di anjurkan untuk dilakukan operasi
pada tanggal 14 Januari 2021 dengan diagnosa impaksi dengan rencana tindakan
odontectomy. Pada tanggal 14 Januari 2021 jam 09.00 WIB klien berada di ruang pre
operasi dan klien mengatakan giginya sakit sejak sebulan yang lalu.
 B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.
2. Riwayat pembedahan :
Pasien belum pernah melalukan tindakan pembedahan sebelumnya
3. Riwayat pembiusan :
Pasien belum pernah dilakukan tindakn pembiusan sebelumnya.
4. Riwayat Alergi :
Pasein tidak mempunyai riwayat alergi.
5. Riwayat Kecelakaan yang dialami :
Pasien mengalami kecelakaan jatuh dari sepeda yang mengakibatkan pasien
mengalami penyakit yang di derita saat ini
6. Riwayat Keracunan :
Pasien tidak mempunyai riwayat keracunan
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sait yang sama dengan klien

: Klien ----- : Tinggal satu rumah

: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Garis keturunan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : baik
B. Tingkat Kesadaran : compos mentis
C. Pengukuran GCS : E4M6V5
D. Antropometri : BB : 65 Kg, TB : 168 cm
E. Pengkajian Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88 kali permenit
Respirasi : 20 kali permenit
Suhu : 36 C

F. Struktur Fisik
1. Kepala
Bentuk : normal
Warna rambut : hitam
Distribusi rambut : merata
Tekstur rambut : halus
Kebersihan kulit kepala : bersih

2. Mata
Kesimetrisan : simetris
Ketajaman penglihatan : normal
Pergerakan bola mata : normal
Reflek kornea :+
Reflek pupil :+
Bentuk pupil : isokor
Sklera : anikterik
Konjungtiva : an anemis

3. Hidung
Bentuk : simetris
Patensi nasal : kanan + kiri +
Rabas/sekret nasal : tidak ada
Cuping hidung : tidak ada
Reflek bersin : ada

4. Mulut
Mukosa bibir : lembab
Warna bibir : merah
 Bentuk bibir : normal
Impaksi gigi : molar 3 kanan dan molar 3 kiri
Pergerakan lidah : normal
Kebersihan lidah : bersih
Tes pengecapan : normal
Kondisi gusi : normal
Reflek menelan : kuat
Mulut berbau : tidak terkaji
Mallampati score :I
Pemeriksaan tonsil : T1

5. Telinga
Posisi telinga : simetris
Kebersihan lubang telinga : bersih
Rabas/sekret telinga : tidak ada
Fungsi pendengaran : normal

6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : tidak ada
Pergerakan leher : normal
Massa/ lesi : tidak ada
Letak trakhea : : ditengah
Kaku kuduk : negative
Refleks brudzinski : negative

7. Toraks, jantung dan paru

a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada : normal
Pengembangan dada : simetris
Retraksi intercostal : tidak ada
Pola napas : regular
Massa/ lesi : tidak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : tidak ada
Sianosis : tidak ada
 Ictus cordis : tidak terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : normal
Perkusi jantung : normal
c. Palpasi
Palpasi thorax : tidak ada fraktur/nyeri tekan
d. Auskultasi
1) Paru :
Suara napas : vesikuler
Suara napas tambahan : tidak ada
2) Jantung :
Bunyi jantung : BJ 1 dan BJ 2 terdengar
Irama jantung : regular

8. Payudara dan aksila

Pembesaran kelenjar limfe di aksila : tidak ada

9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : datar
Massa/lesi : tidak ada
b. Bising usus : normal
c. Perkusi abdomen : normal
d. Palpasi abdomen : normal
Pembesaran hepar : tidak ada
Pembesaran lien/limpa : tidak ada
Ginjal : tidak teraba
Nyeri tekan : tidak ada

10. Genitalia dan anus

Genitalia pria
Kebersihan : bersih
Edema : tidak ada
Rabas/secret : tidak ada
Testis : teraba 2 (menurut klien)
Lubang uretra : normal
Lubang anus : intak
11. Ekstremitas
 a. Ekstremitas atas
Pergerakan tangan kanan/kiri : normal
Kekuatan otot tangan kanan/kiri : normal
Koordinasi gerak : normal
Refleks bisep tangan kanan/kiri : normal
Refleks trisep tangan kanan/kiri : normal
Capilarry refill time : normal
b. Ekstremitas bawah
Gaya berjalan : tegap
Kekuatan otot kaki kanan/kiri : kuat
Refleks babinsky kaki kanan/kiri : normal
Edema : tidak ada
Capilary refill time : kurang dari 2 detik
Refleks Lasegue : positif

12. Kulit
Warna : coklat
Tekstur : halus
Turgor kulit : kurang dari 2 detik

V. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL I-XII

Tidak terdapat kelainan akibat kerusakan saraf

VI. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin 13,8 g/dl 13,7-17,7
Lekosit 9,6 10’3/ul 4,4-11,3
Hematokrit 38 42-52
Trombosit 366 10’3/ul 150-521
Erikosit 5,24 10’3/ul 4,5-5,9
RDN 13,6 11,5-14,5
MCV L 71,6 u 80-96
MCH L 26,3 pcg 28-33
MCHC H 36,8 g/dl 33-36
Waktu pendarahan 2,30 menit 1-3
Waktu pembekuan 5,30 menit 2-6
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 96 mg/dl 92,0-115,0
Sero Immunologi
 HIV 3 TEST
HIV (Rapid test) ONCOFROSE Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif
HbsAg Negatif Negatif
SARS-COV 2
Anti SARS –COV 2 IgG Non reaktif Non reaktif
Anti SARS –COV 2 IgM Non reaktif Non reaktif
Kesimpulan Non reaktif Non reaktif

B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll

a. Ro ThoraxAP Lateral :
- Apex pulmo tenang
- Corakan bronchovaskuler normal
- COR CTR < 0,5
b. Panoramic gigi :
Impaksi 8 8

VII. TERAPI SAAT INI

N Jenis terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi

o.
1. Sevoflurane 2,00 % Induksi dan a. Kerentanan genetik
pemeliharaan anestesi yang diketahui atau
umum dicurigai terhadap
hipertermia maligna
b. Riwayat gangguan
hati, demam, atau
leukositosis yang
tidak diketahui
penyebabnya terkait
dengan anestesi
halogenasi.

2. Oxygen 3L/meni Mencukupi kebutuhan Kontraindikasi secara

t oksigen selama absolut tidak ada
anestesi
3. N2O 2L/meni untuk mendapatkan
t efek analgesik intra
operasi
4. Etanyl 100mcg Analgesia post operatif sangat berbahaya bila
digunakan pada pasien
pneumotoraks,
pneumomediastinum,
 obstruksi, emboli udara,
dan timpanoplasti
5. Propofol 200mg Induksi general a. Hipersensitivitas
anestesia terhadap zat atau
formula yang
terkandung dalam
propofol
b. Memiliki
hipersensitivitas
terhadap telur dan
olahannya serta
kedelai dan
olahannya
6. Roculac 5mg Sebagai tambahan Hipersensitif terhadap
pada anestesi umum rocuronium bromide
untuk mempermudah atau ion bromide.
intubasi endotrakea
dan memberikan
relaksasi otot rangka
selama pembedahan
7. Ketorolac 30 mg Untuk penatalaksanaan a. Ulkus peptikum
jangka pendek b. Bronkospasme,
terhadap nyeri akut alergi rinitis dan
sedang sampai berat urtikaria karena
setelah prosedur asetosal
bedah. c. Hipersensitif
terhadap ketorolac
d. Gangguan ginjal atau
hati derajat berat
e. Anak di bawah 16
tahun
f. Risiko perdarahan
yang tinggi
8. Paracetamol 1 gr Terapi jangka pendek Hipersensitif dan
inf. untuk demam dan gangguan hati berat
nyeri derajat ringan-
sedang.

VIII. FOKUS PENGKAJIAN

 1. BREATHING
Tidak tampak pergerakan otot dada saat bernafas, RR : 20X/menit, Heart rate :
88X/menit, tidak terdengar suara nafas tambahan
2. BLOOD
BJ 1 dan 2 terdengar, hasil laborat hematologi dalam batas normal, tidak ada
peningkatan vena jugularis dan tidak terdapat edema, tekanan darah 140/90 mHg,
heart rate 88X/mnt dikategorikan sebagai hipertensi ringan.
3. BRAIN
Kesadaran composmentis, GCS : 15, tidak ada gangguan orientasi, lien tampak
cemas dan emosional, tidak menunjukkan adanya kelainan persarafan.
4. BLADDER
Urin kuning jernih, bau khas, tidak terpasang DC, tidak ada esulitan BAK, tidak
hematuri.
5. BOWEL
Mukosa bibir lembab, terdapat impaksi M3 kanan dan kiri bawah, tidak terpasang
behel maupun gigi plasu, grade tonsil 1, malampati score 1, klien makan dan minum
terakir air putih jam 00.00WIB tgl 14 Januari 2021, klien tidak diare dan tidak mual
muntah serta tidak tampak ascites.
6. BONE
Turgor kulit elastis, tidak ada kontraktur maupun fraktur.

IX. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

Status fisik : ASA II

Tegal, 14 Januari 2021

( Khaerul Amin Trisetyo )

Lembar Monitoring Intraanestesi

1. Asuhan kepenataan preanestesi

Hari, Data subjektif dan Diagnosa Tujuan kepenataan Rencana intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal, objektif kepenataan anestesi kepenataan anestesi tindakan kepenataan
Jam anestesi kepenataan anestesi
anestesi
Kamis, DS : Klien Ansietas Setelah dilakukan a. Bina hubungan a. Komunikasi a. Membina S : Pasien
14/01/21, mengatakan tindakan saling percaya terapeutik hubungan mengatakan
09.00 khawatir keperawatan selama b. Bantu pasien b. Menurunkan saling sudah berani
WIB operasinya akan 5 menit ansietas mengekspresikan kecemasan percaya operasi tetapi
bagaimana berkurang dengan perasaan marah, klien b. Membantu masih agak
kriteria hasil : kehilangan, dan pasien cemas.
DO : a. Klien nampak takut. mengekspresi
tenang c. Kaji tanda c. Untuk kan perasaan O: TD :
a. Klien tampak b. klien ansietas verbal menentukan marah, 140/90mmHgN
tegang dan mengatakan rasa dan nonvervbal. tingkat kehilangan, : 88X/mnt, RR :
emosional takutnya kecemasan dan takut. 20 X/mnt
b. Klien tampak berkurang klien c. Mengkaji
berkeringat c. klien d. Jelaskan tentang d. Klien lebih tanda ansietas A : masalah
dingin dan menyatakan siap prosedur anestesi tenang setelah verbal dan belum teratasi
pucat (Hb : untuk dilakukan dan pembedahan mengetahui nonvervbal.
13,8) operasi dengan bahasa prosedur yang d. Menjelaskan P : Pertahankan
c. TD : d. TD : yang mudah akan dijalani tentang intervensi
140/90mmHg 120/80mmHg dipahami. prosedur kepenataan
N : 88X/menit N : 80- anestesi dan anestesi
RR : 100X/mnt, RR : pembedahan
20X/mnt, S : 16-20X/mnt, S: dengan
36C 36 C bahasa yang
mudah
dipahami.
Kamis, DS : klien Nyeri akut Setelah dilakukan a. Identifikasi a. Untuk a. Mengidentifi S : Pasien
14/01/21, mengatakan nyeri tindakan kepenataan lokasi, mengetahui kasi lokasi, mengatakan
09.00 pada giginya. anestesi selama 5 karakteristik, kualitas nyeri karakteristik, nyeri pada
WIB menit masalah nyeri durasi, frekuensi, yang dirasakan durasi, giginya
DO: akut teratasi dengan kualitas, klien frekuensi,
kriteria hasil : intensitas nyeri. kualitas, O:
a. Klien tampak a. Skor nyeri : 3 b. Identifikasi skala b. Untuk intensitas a. klien tampak
meringis b. Klien tampak nyeri. menentukan nyeri. tenang
menahan sakit tenang tindakan b. Mengidentifi b. Wong Baker
b. Tampak c. Wong Baker Pain terapeutik kasi skala Pain Rating
impaksi pada Rating Scale : 6 selanjunya nyeri. Scale : 6
pemeriksaan d. Vital sign dalam c. Berikan teknik c. Fokus klien c. Memberikan c. TD : 140/90
panoramic foto batas normal nonfarmakologis terhadap nyeri teknik mmHg
c. Wong Baker TD : 120/80 untuk akan teralihkan nonfarmakol N : 88X/mnt
Pain Rating mmHg, mengurangi rasa sehingga nyeri ogis untuk RR :
Scale : 6 N : 80X/mnt, nyeri (misalnya berkurang mengurangi 20X/mnt
d. TD : 140/90 RR : 20 X/mnt, hypnosis, rasa nyeri
mmHg akupresur, terapi (teknik
N : 88X/mnt musik, imajinasi A : masalah
RR : 20X/mnt biofeedback, terbimbing) belum teratasi
terapi pijat,
aromaterapi, P : Pertahankan
teknik imajinasi intervensi
terbimbing, kepenataan
kompres anestesi
hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Asuhan kepenataan Intra anestesi
a. General anestesi balance
1) Induksi : Propofol 200mg
2) Analgetik : Ethanyl 100mcg, paracetamol inf 1gr, ketorolac 30mg
3) Musculo Relaxant : Roculax 5mg
4) Tenik : semi open
5) Pengaturan nafas : spontan
6) ETT non kinkin : no 7

b. CAIRAN
1) Maintenance : 2cc/KgBB/jam operasi
2ccX65kgX1=130cc
2) Pengganti puasa : Mxlama puasa
130X9=1170cc
3) Stress operasi : 6XKgBB
6X65=390cc

Kebutuhan cairan :
Jam I : 1/2PP+M+SO = (1/2X1170)+130+390= 1.105

Hari, Data subjektif Diagnosa Tujuan Rencana intervensi Rasional Implementasi Evaluasi paraf
Tangga dan objektif kepenataan kepenataan kepenataan anestesi tindakan kepenataan kepenataan
l, Jam anestesi anestesi anestesi anestesi
Kamis, DS : - Resiko Setelah dilakukan a. Pertahankan a. Menjamin a. Mempertahanka S:-
14/1/21 ketidakefekt tindakan kepatenan jalan managemen n kepatenan
09.30 DO : ifan pola kepenataan nafasdengan ETT pernafasan yang jalan O:
WIB nafas anestesi selama nasal nonkinkin aman nafasdengan
a. Klien anestesi Resiko b. Posisikan pasien b. Airway clear ETT nasal a. Klien di
terbius ketidakefektifan untuk pada posisi nonkinkin ekstubasi
dengan pola nafas tidak memaksimalkan b. Memposisikan saat nafas
 terjadi dengan ventilasi pasien untuk
general kriteria hasil : c. Auskultasi suara ekstensi memaksimalkan mulai
anestesi a. Pernafasan nafas, adanya ventilasi spontan
balance dengan suara tambahan c. Mengetahui c. Mengauskultasi dan
terpasang ventilasi atau tidak adanya masalah suara nafas, dilakukan
ETT nasal mekanik d. Monitoring pernafasan adanya suara suctioning
non kinkin b. Tidak ada status pernafasan secra cepat tambahan atau pernasal
no7 dengan suara nafas dan oksigenasi d. Mengetahui tidak dan
ventilasi tambahan perubahan d. Memonitoring peroral
mekanik c. RR : 16X/mnt fisiologis status b. Oksigen :
b. Agen SPO2 : 95- e. Catat pergerakan pernafasan pernafasan dan 4L/mntT
inhalasi 100% dada, catat dengan cepat oksigenasi D :
Sevoflurane TV :550-650 ketidaksimetrisan e. Mengetahui e. Mencatat 130/80
2% N: 70- , penggunaan otot masalah pergerakan mmH
N2O : 90X/mnt bantu nafas, dan pernafasan dada, catat N :
2L/mnt retraksi pada klien ketidaksimetrisa 76X/mnt
Oksigen : otot supklavicula n, penggunaan RR :
2L/mnt dan intercostal otot bantu 22X/mnt
c. TD : serta pola nafas nafas, dan TV : 550
116/82 (mis., bradipnea, retraksi pada SPO2 :
mmHg takipnea, otot 100%
N : hiperventilasi, supklavicula c. Tidak ada
66X/mnt pernafasan dan intercostal suara
RR : kusmaul) serta pola nafas nafas
16X/mnt (mis., tambahan
TV : 580 bradipnea,
SPO2 : takipnea, A : masalah
100% hiperventilasi, teratasi
d. Tidak ada pernafasan
suara nafas kusmaul) P:
tambahan Pertahankan
intervensi
 kepenataan
anestesi

3. Asuhan kepenataan paska anestesi

Paska anestesi klien diobservasi dan dievaluasi diruang pemulihan

Hari, Data subjektif Diagnosa Tujuan kepenataan Rencana Rasional Implementasi Evaluasi Paraf
Tangg dan objektif kepenataan anestesi intervensi tindakan kepenataan
al, anestesi kepenataan kepenataan anestesi anestesi
Jam anestesi
Kamis DS : - Ketidakefek Setelah dilakukan a. Kaji fungsi a. Untuk a. Mengkaji fungsi S:-
14/01/ tifan tindakan kepenataan pernafasan. mengetahui pernafasan.
21, DO : bersihan anestesi selama diruang kualitasperna b. Memonitor O:
10.00 a. Terdengar jalan nafas pemulihan masalah fasan klien kemampuan a. Tidak
WIB suara ketidak efektifan b. Monitor b. Untuk untuk terdengar
garglin bersihan jalan nafas kemampuan memastikan mengeluarkan suara nafas
b. Klien teratasi dengan kriteria untuk kemampuan sekret. tambahan
tampak hasil : mengeluarkan klien c. Membantu klien b. Vital signs
tidak a. Menunjukkan sekret. mengeluark untuk SPO2 : 100%
mampu ketidakadaan atau an sekret mengeluarkan RR :
mengeluar penurunan c. Berikan terapi c. Membantu sekret dengan 20X/mnt
kan secret kongesti dengan oksigen. pemenuhan memiringkan TD :
c. SPO2 : suara napas kebutuhan tubuh klien dan 120/80mm
87% bersih, oksigen diberihkan Hg
RR : pernapasan tidak d. Monitor TTV. d. Indikator dengan kassa. N: 86X/mnt
24X/mnt bersuara masalah d. Memberikan
TD : b. Vital signs dalam fisiologis terapi oksigen. A : masalah
130/90mm batas normal : pernafasan e. Memonitor teratasi
Hg SPO2 : 95-100% TTV.
N: RR : 16-20X/mnt P : Pertahankan
92X/mnt TD : 110/70- intervensi
 130/90mmHg
N: 70-90X/mnt kepenataan
anestesi

Kamis DS : - Resiko Setelah dilakukan a. Monitor a. Memantau a. Memonitor S:-

14/01/ aspirasi tindakan kepenataan bunyi napas adanya bunyi napas
21, DO : anestesi selama diruang masalah pada b. Menyediakan O:
10.00 pemulihan resiko aspirasi airway set suction a. Airway clear
WIB a. Post tidak terjadi dengan b. Sediakan set b. Persiapan diruang b. Produksi
operassi kriteria hasil : suction tindakan pemulihan. sekret
dengan a. Tidak terjadi aspirasi diruang apabila c. Membantu klien minimal dan
general b. Airway clear pemulihan. terjadi untuk klien sudah
anestesi c. Vital signs dalam muntah mengeluarkan mampu
balance batas normal : c. Bantu klien c. Lebih sekret dengan mengeluarka
dengan ETT SPO2 : 95-100% untuk efektif memiringkan n sendiri
nasal non RR : 16-20X/mnt mengeluarkan dengan tubuh klien dan c. SPO2 : 100%
kinkin TD : 110/70- sekret dengan posisi diberihkan RR :
b. Terdengar 130/90mmHg memiringkan miring dengan kassa. 20X/mnt
suara nafas N: 70-90X/mnt tubuh klien TD :
garglin dan 120/80mm
c. Tampak diberihkan Hg
keluar sekret dengan kassa. N: 86X/mnt
dari mulut
saat klien
dimiringkan A : masalah
d. Vital signs : teratasi
SPO2 : 87%
RR : P : Pertahankan
24X/mnt intervensi
TD : kepenataan
130/90mmH anestesi
g
N: 92X/mnt