LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA An. R

DENGAN DIAGNOSA HERNIATOMY
GENERAL ANESTESI INTUBASI LMA
DI RUMAH SAKIT RSUD HARAPAN BANGSA

Disusun Oleh:

Nama : Farah Fildzah Rosadi

NIM : 180106013

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.........................................) (.......................................)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2021
 I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien

Nama/ Inisial : An. R

TTL/ Usia : 3 thn

Jenis Kelamin : laki – laki

Agama : Islam

Pendidikan : belum pendidikan

Alamat : jl . perintis kemerdekaan RT 8/2 kota tegal

Tanggal masuk RS : 10 juni 2021

Tanggal Pengkajian : 10 juni 2021

Diagnosa medis : herniatomy scrotalis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S.

Usia : 37 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sakit pada gigi geraham bawah kanan dan kiri sejak sebulan yang lalu.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Deskripsikan secara lengkap)
Klien datang ke RSUD kardinah pada tanggal 10 juni 2021 bertujuan untuk
memeriksakan keluhan klien, kemudian klien di anjurkan untuk dilakukan operasi
pada tanggal 10 juni 2021 dengan herniatomy dengan rencana tindakan Pada
tanggal 10 Juni 2021 jam 09.00 WIB klien berada di ruang pre operasi dan klien
mengatakan nyeri dan sakit sejak sebulan yang lalu.
 B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.
2. Riwayat pembedahan :
Pasien belum pernah melalukan tindakan pembedahan sebelumnya
3. Riwayat pembiusan :
Pasien belum pernah dilakukan tindakn pembiusan sebelumnya.
4. Riwayat Alergi :
Pasein tidak mempunyai riwayat alergi.
5. Riwayat Kecelakaan yang dialami :
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
6. Riwayat Keracunan :
Pasien tidak mempunyai riwayat keracunan
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sait yang sama dengan klien

: Klien ----- : Tinggal satu rumah

: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Garis keturunan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : baik
B. Tingkat Kesadaran : compos mentis
C. Pengukuran GCS : E4M6V5
D. Antropometri : BB : 19 Kg, TB : 138 cm
E. Pengkajian Tanda Vital :
Tekanan darah : 80/90 mmHg
Nadi : 90kali permenit
Respirasi : 22 kali permenit
Suhu : 34 C

F. Struktur Fisik
1. Kepala
Bentuk : normal
Warna rambut : hitam
Distribusi rambut : merata
Tekstur rambut : halus
Kebersihan kulit kepala : bersih

2. Mata
Kesimetrisan : simetris
Ketajaman penglihatan : normal
Pergerakan bola mata : normal
Reflek kornea :+
Reflek pupil :+
Bentuk pupil : isokor
Sklera : anikterik
Konjungtiva : an anemis

3. Hidung
Bentuk : simetris
Patensi nasal : kanan + kiri +
Rabas/sekret nasal : tidak ada
Cuping hidung : tidak ada
Reflek bersin : ada

4. Mulut
Mukosa bibir : lembab
Warna bibir : merah
Bentuk bibir : normal
 Impaksi gigi : molar 3 kanan dan molar 3 kiri
Pergerakan lidah : normal
Kebersihan lidah : bersih
Tes pengecapan : normal
Kondisi gusi : normal
Reflek menelan : kuat
Mulut berbau : tidak terkaji
Mallampati score :I
Pemeriksaan tonsil : T1

5. Telinga
Posisi telinga : simetris
Kebersihan lubang telinga : bersih
Rabas/sekret telinga : tidak ada
Fungsi pendengaran : normal

6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : tidak ada
Pergerakan leher : normal
Massa/ lesi : tidak ada
Letak trakhea : : ditengah
Kaku kuduk : negative
Refleks brudzinski : negative

7. Toraks, jantung dan paru

a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada : normal
Pengembangan dada : simetris
Retraksi intercostal : tidak ada
Pola napas : regular
Massa/ lesi : tidak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ictus cordis : tidak terlihat
 b. Perkusi
Perkusi paru : normal
Perkusi jantung : normal
c. Palpasi
Palpasi thorax : tidak ada fraktur/nyeri tekan
d. Auskultasi
1) Paru :
Suara napas : vesikuler
Suara napas tambahan : tidak ada
2) Jantung :
Bunyi jantung : BJ 1 dan BJ 2 terdengar
Irama jantung : regular

8. Payudara dan aksila

Pembesaran kelenjar limfe di aksila : tidak ada

9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : datar
Massa/lesi : tidak ada
b. Bising usus : normal
c. Perkusi abdomen : normal
d. Palpasi abdomen : normal
Pembesaran hepar : tidak ada
Pembesaran lien/limpa : tidak ada
Ginjal : tidak teraba
Nyeri tekan : tidak ada

10. Genitalia dan anus

Genitalia pria
Kebersihan : bersih
Edema : tidak ada
Rabas/secret : tidak ada
Testis : teraba 2 (menurut klien)
Lubang uretra : normal
Lubang anus : intak
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
 Pergerakan tangan kanan/kiri : normal
Kekuatan otot tangan kanan/kiri : normal
Koordinasi gerak : normal
Refleks bisep tangan kanan/kiri : normal
Refleks trisep tangan kanan/kiri : normal
Capilarry refill time : normal
b. Ekstremitas bawah
Gaya berjalan : tegap
Kekuatan otot kaki kanan/kiri : kuat
Refleks babinsky kaki kanan/kiri : normal
Edema : tidak ada
Capilary refill time : kurang dari 2 detik
Refleks Lasegue : positif

12. Kulit
Warna : coklat
Tekstur : halus
Turgor kulit : kurang dari 2 detik

V. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL I-XII

Tidak terdapat kelainan akibat kerusakan saraf

VI. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin 11,6 g/dl 10,7-16,7
Lekosit 9,6 10’3/ul 4,5-13,5
Hematokrit L 33 34-40
Trombosit 295 150-521
Erikosit 4,53 3,8-5,8
RDW 14,3 11,5-14,5
MCV 72,6 80-96
MCH 25,6 22-34
MCHC 35.2 33-36
Waktu pendarahan 2,30 menit 1-3
Waktu pembekuan 5,30 menit 2-6
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 88 60.0-100.0
Sero Immunologi
HIV 3 TEST
HIV (Rapid test) ONCOFROSE Non reaktif Non reaktif
 Anti HCV Negatif Negatif
HbsAg Negatif Negatif
SARS-COV 2
Anti SARS –COV 2 IgG Non reaktif Non reaktif
Anti SARS –COV 2 IgM Non reaktif Non reaktif
Kesimpulan Non reaktif Non reaktif

B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll

VII. TERAPI SAAT INI

a.

a.
b.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
VIII. FOKUS PENGKAJIAN
1. BREATHING
Tidak tampak pergerakan otot dada saat bernafas, RR : 20X/menit, Heart rate :
88X/menit, tidak terdengar suara nafas tambahan
2. BLOOD
BJ 1 dan 2 terdengar, hasil laborat hematologi dalam batas normal, tidak ada
peningkatan vena jugularis dan tidak terdapat edema, tekanan darah 140/90 mHg,
heart rate 88X/mnt dikategorikan sebagai hipertensi ringan.
3. BRAIN
Kesadaran composmentis, GCS : 15, tidak ada gangguan orientasi, lien tampak
cemas dan emosional, tidak menunjukkan adanya kelainan persarafan.
4. BLADDER
Urin kuning jernih, bau khas, tidak terpasang DC, tidak ada esulitan BAK, tidak
hematuri.
5. BOWEL
Mukosa bibir lembab, terdapat impaksi M3 kanan dan kiri bawah, tidak terpasang
behel maupun gigi plasu, grade tonsil 1, malampati score 1, klien makan dan minum
terakir air putih jam 00.00WIB tgl 14 Januari 2021, klien tidak diare dan tidak mual
muntah serta tidak tampak ascites.
6. BONE
Turgor kulit elastis, tidak ada kontraktur maupun fraktur.

IX. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

Status fisik : ASA II

Purwokerto,10 juni 2021

( Farah Fildzah Rosadi )

Lembar Monitoring Intraanestesi

1. Asuhan kepenataan preanestesi

Hari, Data subjektif dan Diagnosa Tujuan kepenataan Rencana intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal, objektif kepenataan anestesi kepenataan anestesi tindakan kepenataan
Jam anestesi kepenataan anestesi
anestesi
Kamis, DS : klien Nyeri akut Setelah dilakukan a. Identifikasi a. Untuk a. Mengidentifi S : Pasien
10/06/21, mengatakan nyeri tindakan kepenataan lokasi, mengetahui kasi lokasi, mengatakan
09.00 pada giginya. anestesi selama 5 karakteristik, kualitas nyeri karakteristik, nyeri pada
WIB menit masalah nyeri durasi, frekuensi, yang dirasakan durasi, giginya
DO: akut teratasi dengan kualitas, klien frekuensi,
kriteria hasil : intensitas nyeri. kualitas, O:
a. Klien tampak a. Skor nyeri : 3 b. Identifikasi skala b. Untuk intensitas a. klien tampak
meringis b. Klien tampak nyeri. menentukan nyeri. tenang
menahan sakit tenang tindakan b. Mengidentifi b. Wong Baker
b. Tampak c. Wong Baker Pain c. Berikan teknik terapeutik kasi skala Pain Rating
impaksi pada Rating Scale : 6 nonfarmakologis selanjunya nyeri. Scale : 6
pemeriksaan d. Vital sign dalam untuk c. Fokus klien c. Memberikan c. TD :
panoramic foto batas normal mengurangi rasa terhadap nyeri teknik 80/76mmHg
c. Wong Baker TD : 120/80 nyeri (misalnya akan teralihkan nonfarmakol N : 88X/mnt
Pain Rating mmHg, hypnosis, sehingga nyeri ogis untuk RR :
Scale : 6 N : 80X/mnt, akupresur, terapi berkurang mengurangi 20X/mnt
d. TD : RR : 20 X/mnt musik, rasa nyeri
96/78mmHg biofeedback, (teknik
N : 88X/mnt terapi pijat, imajinasi A : masalah
RR : 20X/mnt aromaterapi, terbimbing) belum teratasi
teknik imajinasi
terbimbing, P : Pertahankan
kompres intervensi
hangat/dingin, kepenataan
 terapi bermain)
anestesi

2. Asuhan kepenataan Intra anestesi

Hari, Data subjektif Diagnosa Tujuan Rencana intervensi Rasional Implementasi Evaluasi paraf
Tangga dan objektif kepenataan kepenataan kepenataan anestesi tindakan kepenataan kepenataan
l, Jam anestesi anestesi anestesi anestesi
Kamis, DS : - Resiko Setelah dilakukan a. Pertahankan a. Menjamin a. Mempertahanka S:-
10/6/20 ketidakefekt tindakan kepatenan jalan managemen n kepatenan
21 DO : ifan pola kepenataan nafas pernafasan jalan nafas O:
nafas anestesi selama b. untuk yang aman b. pasien untuk
09.30 a. Klien anestesi Resiko memaksimalkan b. Airway clear memaksimalkan a. Klien di
terbius ketidakefektifan ventilasi pada posisi ventilasi ekstubasi
dengan pola nafas tidak c. Auskultasi suara ekstensi c. Mengauskultasi saat nafas
general terjadi dengan nafas, adanya suara nafas, mulai
anestesi kriteria hasil : suara tambahan c. Mengetahui adanya suara spontan
inhalasi a. Pernafasan atau tidak adanya tambahan atau dan
ventilasi dengan d. Monitoring masalah tidak dilakukan
mekanik ventilasi status pernafasan pernafasan d. Memonitoring suctioning
b. Agen mekanik dan oksigenasi secra cepat status pernasal
inhalasi b. Tidak ada d. Mengetahui pernafasan dan dan
Sevoflurane suara nafas perubahan oksigenasi peroral
2% tambahan e. Catat pergerakan fisiologis e. Mencatat b. Oksigen :
N2O : c. RR : 16X/mnt dada, catat pernafasan pergerakan 4L/mntT
2L/mnt SPO2 : 95- ketidaksimetrisan dengan cepat dada, catat D :
Oksigen : 100% , penggunaan otot e. Mengetahui ketidaksimetrisa 130/80
 bantu nafas, dan n, penggunaan
2L/mnt TV :550-650 retraksi pada masalah otot bantu mmH
c. TD : N: 98X/mnt otot supklavicula pernafasan nafas, dan N :
90/82 dan intercostal klien retraksi pada 76X/mnt
mmHg serta pola nafas otot RR :
N : (mis., bradipnea, supklavicula 22X/mnt
98X/mnt takipnea, dan intercostal TV : 550
RR : hiperventilasi, serta pola nafas SPO2 :
24X/mnt pernafasan (mis., 100%
TV : 580 kusmaul) bradipnea, c. Tidak ada
SPO2 : takipnea, suara
100% hiperventilasi, nafas
d. Tidak ada pernafasan tambahan
suara nafas kusmaul)
tambahan A : masalah
teratasi

P:
Pertahankan
intervensi
kepenataan
anestesi

3. Asuhan kepenataan paska anestesi

Paska anestesi klien diobservasi dan dievaluasi diruang pemulihan

Hari, Data subjektif Diagnosa Tujuan kepenataan Rencana Rasional Implementasi Evaluasi Paraf
Tangg dan objektif kepenataan anestesi intervensi tindakan kepenataan
al, anestesi kepenataan kepenataan anestesi anestesi
Jam anestesi
Kamis DS : - Resiko Setelah dilakukan a. Jaga a. Memastikan S:-
10/06/ infeksi b.d tindakan kepenataan kebersihan tehnik perawatan
21, DO : pembedaha anestesi selama diruang kulit agar luka yang tepat O :
10.00 n pemulihan masalah tetap bersih yaitu dengan a. Tampak ada
WIB kriteria hasil : a. Lakukan dan kering cara jaga teknik luka bekas
a. Immune Status b. Mobilisasi sterilisasi pada operasisepan
pembersihan
b. Knowledg pasien daerah luka jang
Infection control ruangan lain b. Mengajarkan b. Vital signs
(ubah
c. Risk control klien dan keluarga SPO2 : 100%
setelah posisi
Setelah diinterve cara pencegahan RR :
nsi selama 1 hari digunakan pasien) infeksi 20X/mnt
masalah resiko setiap dua c. Memonitor kulit TD :
infeksi teratasi pasien lain
jam sekali akan adanya 90/80mmH
dengan b. Batasi c. Monitor g
kemerahan atau
Kriteria kulit akan N: 86X/mnt
pengunjung tidak
Hasil : adanya
bila perlu kemerahan A : masalah
a. Tidak ditemukan d. Monitor teratasi
c. Beritahu
dari tanda dan aktivitas
pengunjung dan P : Pertahankan
gejala infeksi kebersihan intervensi
untuk cuci
b. Menjelaskan pasien kepenataan
tangan bila anestesi
tentang proses
melihat
penyakit, penularan
klien dan
serta
saat akan
penatalaksanaan
pulang
nya
d. Lakukan
c. Menunjukkan
Kebersihan
kemampuan untuk
di area post
mencegah
 timbulnya infeksi operasi
d. Jumlah leukosit
dalam batas