LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. O DENGAN GAGAL GINJAL

KRONIK DI RUANGAN EDELWEIS RS. Dr. M. YUNUS

DISUSUN OLEH:
MELLINIA FEBRIANTI
F0H018002
PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

( Ns.Titin Aprilatutini S.Kep. M.Pd ) ( Ns. Renny Pratiwi, S. Kep )

PROGRAM D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN 2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. O DENGAN GAGAL GINJAL
KRONIK DI RUANGAN EDELWEIS RS. Dr. M. YUNUS

I. Pengkajian
Identitas Pasien

a. Anak
Nama : An. O
Anak yang ke : 3 dari 3 saudara
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

b. Orang tua
1. Ayah
Nama : Tn. B
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bandung agung, semidang alas, seluma.

2. Ibu
Nama : Ny. N
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bandung agung, semidang alas, seluma.

II. Genogram

Ayah ibu

Kakak Kliien
Ayuk
 Keterangan : An. O anak dari Tn. B dan Ny. N yang mempunyai 2
orang kakak, 1 kakak laki-laki dan 1 kakak perempuan.

III. Riwayat Penyakit

A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : pasien dibawa ke rumah sakit tanggal 01 Desember
2020 dengan keluhan sesak napas, nafsu makan menurun, benjolan di
leher sejak 2 bulan yang lalu, sering biru lebam, dan sariawan. Saat
dilakukan pengkajian tanggal 08 Desember 2020 pasien terlihat pucat,
bibir pecah-pecah, edema, terpasang kateter, TD : 141/ 114 mmHg, N :
118 x/mnt, RR : 32 x/mnt, S: 26,6 derajat celcius.

Riwayat keluhan : pasien mengeluh sesak napas, nafsu makan

menurun, dan sariawan sejak masuk RS tanggal 01 Desember 2020,
benjolan di leher sejak 2 bulan yang lalu.

Keluhan saat pengkajian : saat dilakukan pengkajian pasien terlihat

pucat, sesak napas berkurang bibir pecah-ecah, terdapat biru lebam di
tangan sebelah kanan, edema di bagaian badan, terpasang kateter.

B. Riwayat kesehatan dahulu (untuk anak usia di atas 5 tahun) :

1. Apakah sakit yang pernah dialami : Penyakit yang sama yaitu sakit
gagal ginjal kronik
2. Apakah pernah dirawat : Pernah
3. Apakah ada riwayat alergi : Tidak ada

C. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama.

IV. RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi lengkap
V. TUMBUH KEMBANG
1. Pertumbuhan Fisik
a. TB : 150 cm
b. BB : 39 kg
2. Perkembangan : sesuai dengan umur
VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Pola persepsi dan Penangan kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila sakit klien akan
berobat ke puskesmas atau dokter praktik. Klien mengatakan jika ada
anggota keluarga yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan.
B. Nutrisi - Metabolik
Sebelum sakit, klien makan teratur 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
lauk, dan sayur. Porsi sepiring sedang dan selalu habis. Klien
mengatakan sering mengkonsumsi makanan berpengawet. Klien minum
± 8-10 gelas air putih sehari, diselingi teh atau sirup. Saat dirawat, klien
mengatakan malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien
menurun.
C. Eliminasi
Selama sehat klien BAK dan BAB dengan normal, setelah dirawat di
rumah sakit klian terpasang kateter, tinja pasien terdapat warna hitam.
D. Aktivitas/latihan
Saat sehat klien beraktifitas sepeti anak-anak pada umumnya, namun
selama dirawat klien tidak mampu melakukan aktifitas apapun, klien
hanya bisa berbaring di tempat tidur karena jika melakukan aktivitas
lama-lama pasien sesak, dan pasien juga terpasang kateter.
E. Tidur dan istirahat
Saat sehat klien biasanya tidur kurang lebih 8 jam sehari.
Saat dirawat dirumah sakit sekitar 4-5 jam sehari.
F. Kognitif-persepsi
Pasien tampak acuh tak acuh
G. Persepsi diri
Klien hidup dari keluarga sederhana
 H. Pola hubungan peran
Klien adalah anak terakhir, yang mempunyai 2 orang kakak.
I. Data psikologis
Klien tidak ada gangguan psikologis
J. Pengawasan Kesehatan
Biasanya ketika klien sakit, tidak langsung di bawa ke rumah sakit,
namun di bawa ke bidan terlebih dahulu.
K. Kesehatan lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwasannya ligkungan tempat mereka
tingal tergolong lingkungan yang bersih
L. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-Tanda Vital ; Antropometri
a. Nadi : 118 X/Menit a. TB : 150 Cm
b. Pernafasan : 32 X/Menit b. BB : 39 Kg
c. Suhu : 36,6 C
o

d. TD : 141/114 mmHg
2. Kesadaran
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS :15 (E:4, V:5 M:6)

a. Kepala
Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Keadaan kulit : bersih, warna kulit terdapat biru lebam di
tangan sebelah kanan
 Pertumbuhan rambut ; merata
 Tumor dikepala : tidak ada
 Kesimetrisan kepala : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Keadaan kulit : bersih dan merata dengan sekitar
 Fungsi : normal
 Polip : tidak ada
 Nyeri :tidak ada

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

c. Mulut
Inspeksi
 Keadaan bibir : pucat
  Selaput mukosa : kering
 Gigi : baik
 bibir pecah-pecah karena sariawan
d. Telinga
Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Kebersihan :ada kotoran
 Fungsi : Normal

Palpasi : nyeri tekan tidak ada

e. Leher
Inspeksi
 Bentuk :simetris
 Bentuk leher :simetris
 Nyeri tekan : ada
 Massa/ benjolan :ada, di sebelah kanan
 Mengalami kaku kuduk

Palpasi : Ada nyeri tekan

f. Thorax
Inspeksi
 Bentuk : Simetris
 Kelainan bentuk :tidak ada
 Retraksi otot dada :normal
 Luka operasi :tidak ada
 Pergerakan pernafasan :normal
Auskultasi
 Suara nafas :Vesikular
 Bunyi jantung :normal
 Suara abnormal yang ditemui: tidak ada

Perkusi
 Batas jantung (Dulnes) : iya

Palpasi
 Nyeri tekan :tidak ada
 Massa/ benjolan :tidak ada
g. Abdomen
Inspeksi
 Bentuk :simetris
 Warna kulit :merata dengan sekitar
Auskultasi
 Frekuensi :7x/menit
 Intesitas peristaltik :pelan
 Perkusi
 Udara/timpani :iya
 Cairan :tidak ada
 Massa :tidak ada
Palpasi
 Nyeri tekan :ada
 Ukuran :normal
 Massa :tidak ada
h. Ekstermitas Atas dan bawah
Inspeksi
 Terdapat biru lebam
 Ada edema pada seluruh tubuh

 Kekuatan otot :

5 5

5 5

i. Kulit
Inspeksi
 Warna kulit merata namun ada beberapa bagian tubuh yang terdapat
lebam pada ekstremi
 Terdapat luka pada bagian bibir

Palpasi : terdapat edema di seeluruh tubuh klien.

M. Riwayat psikososial
1. Psikologi
Klien tidak ada gangguan status mental
2. Sosial ekonomi
Selama dirawat klien ditemani oleh ibudan ayah klien, dan selama di
rawat klien dibiayai dengan BPJS.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG TANGGAL 08-12-2020

Hematologi
Hemoglobin : 7,8 g/dl ( normal : 12-18 g/dl )
Leukosit : 64.400 ul (normal : 4.000-10.000)
Hematokrit : 24 % ( normal : 3-49 % )
Trombosit : 9.000 ul ( normal : 150.000-450.000 ul )
Eritrosit : 2,85 g/dl ( normal : 4,7 – 6,1 ul )

Kimia
 Ureum : 89 mg/dl ( normal : < 40 mg/dl )
Kreatinin : 2,6 mg/dl ( normal : 0,7 – 1,4 mg/dl )
Albumin : 2,4 g/dl ( normal : 3,8 – 5,2 g/dl )

Elektrolite
Natrium : 134 mmol/l (normal : 135-145 mmol/l )
Kalium : 2,59 mmol/l ( normal : 3,5 – 5,5 mmol/l )

Tinja
Warna : hitam ( normal : kuning-coklat )
Konsistensi : encer ( normal : lembek )
Lendir : positif ( normal : negatif )

VIII. TERAPI SAAT INI TANGGAL 08-12-2020

NO NAMA OBAT DOSIS KEGUNAAN

1. IVFD Kaen 1b + meylon 30 meg 60 cc/jam Larutan
rumatan untuk
memenuhi
kebutuhan
cairan harian
dan elektrolit
2. Ceftriaxon 1 x 2 gr Mengurangi
dan mengatasi
infeksi
3. Furosemide 3 x 40 mg Mengatasi
penumpukan
caran di dalam
tubuh
4. Omeprazole 1 x 40 mg Mengatasi
gangguan
lambung
5. Allupurinol 3 x 200 mg Menurunkan
kadar asam urat

IX. BALANCE CAIRAN

Tanggal : 08/12/2020
Intake Output Balanced cairan
3.280 2.800 + 480 cc

Tanggal : 09/12/2020
Intake Output Balanced cairan
2300 3200 - 900 cc

B. ANALISA DATA
NO DATA SENJANG INTERPRETASI MASALAH
DATA
1. DS : Peningkatan Kelebihan
Pasien mengatakan bengkak di tekanan darah volume cairan
bagian tubuhnya, biru lebam di ↓
tangan kanan Penurunan aliran
DO : darah ke ginjal
Pasien terlihat pucat, terdapat ↓
lebam di tangan kanan, bibir
pecah-pecah, terdapat edema di Pengaktifan sistem
bagian tubuh, konjungtiva renin angrotensin
anemis, terpasang kateter, TD : ↓
141/114 mmHg, N : 118 x/mnt, Merangsang
albumin : 2,4 g/dl kreatinin : sekresi aldosteron
2,6 mg/dl ureum : 89 mg/dl dan kortek adrenal
natrium : 134 mmol/l ↓
kalium :2,59 mmol/l, BB : 39 Retensi Na + H2O
kg meningkat BB : 42 kg. ↓
Oedem
↓
Kelebihan volume
cairan
2. DS : Peningkatan Gangguan
Pasien mengatakan nafsu tekanan darah pemenuhan
makan menurun, benjolan di ↓ nutrisi
leher sekitar 2 bulan yang lalu, Respon gi tract
meningkat
sariawan.
↓
DO :
Nausea, vomitus
Terdapat bibir pecah-pecah,
↓
pasien diit BB 3 x 1 porsi/hr,
Anoreksia
makannya cuman habis 1
↓
sendok makan, Hb : 7,8 g/dl.
Gangguan
pemenuhan nutrisi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DITEMUKAN DIPECAHKAN
DIAGNOSA
MASALAH
KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF
1 Kelebihan volume cairan 07/12/2020 -
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi.
2 Gangguan nutrisi kurang 07/12/2020 -
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake yang
tidak adekuat.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI
DIAGNOSA
No TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
1 Kelebihan volume cairan Keseimbangan 1.Timbang berat badan setiap
cairan di dalam hari dan monitor status pasien.
berhubungan dengan
ruang 2.Jaga intake/ asupan yang
gangguan mekanisme intraseluler dan akurat dan catat output (pasien).
ekstraseluler 3.Monitor hasil laboratorium
regulasi.
tubuh yang relevan dengan retensi
ditingkatkan cairan (misalnya, peningkatan
dari 2 (banyak berat jenis, peningkatan BUN,
terganggu) penurunan hematokrit, dan
menjadi 4 peningkatan kadar osmolaritas
(sedikit urin).
terganggu) 4.Monitor tanda-tanda vital
dengan pasien.
indicator : 5.Kaji lokasi dan luasnya edema,
-Keseimbangan jika ada.
intake dan 6.Berikan cairan dengan tepat.
output dalam 24 Monitor cairan
jam meningkat 1.Catat dengan akurat asupan
dari 2 (banyak dan pengeluaran (misalnya
terganggu) asupan oral, asupan pipa
menjadi 4 makanan, asupan IV, antibiotik,
(sedikit cairan yang diberikan dengan
terganggu). obat-obatan, tabung nasogastrik,
-Tekanan darah
 meningkat muntah, dan air seni).
dari 3 (cukup 2.Monitor asupan dan
terganggu) pengeluaran.
menjadi 5 (tidak 3.Monitor tekanan darah, denyut
terganggu). jantung, dan status pernapasan.
-Berat badan 4.Monitor tanda dan gejala
stabil asites.
meningkat dari 5.Batasi dan alokasikan asupan
4 (sedikit cairan.
terganggu) 6. Monitor warna, kuantitas, dan
menjadi 5 berat jenis urine.
(tidak
terganggu).
-Asites
meningkat dari
3 (sedang)
menjadi 5 (tidak
ada)

2 Gangguan nutrisi kurang Sejauh mana Manajemen Nutrisi

nutrisi dicerna 1.Lakukan atau bantu pasien
dari kebutuhan tubuh
dan diserap terkait dengan perawatan
berhubungan dengan untuk mulut sebelum makan.
memenuhi 2.Anjurkan pasien terkait
faktor biologis
kebutuhan dengan kebutuhan diet
metabolik untuk kondisi sakit (yaitu
ditingkatkan untuk pasien dengan
dari 3 (cukup penyakit ginjal, pembatasan
menyimpang natrium, kalium, protein,
dari rentang dan cairan).
normal) 3.Monitor kalori dan asupan
menjadi 4 makanan.
(sedikit Monitor Nutrisi
menyimpang 4. Timbang berat pasien.
dari rentang 5.Monitor adanya mual dan
normal) dengan muntah.
indikator : 6.Lakukan pemeriksaan
-Asupan laboratorium, monitor
makanan hasilnya (misalnya kolesterol,
meningkat serum albumin, transferin,
ditingkatkan prealbumin, nitrogen urin selama
dari 4 (sedikit 24 jam, BUN, kreatinin, Hb,
menyimpang Ht, limfosit total dan nilai
dari rentang elektrolit)
normal)
menjadi 5 (tidak
menyimpang
dari rentang
 normal).
-Asupan cairan
meningkat
ditingkatkan
dari 3 (cukup
menyimpang
dari rentang
normal)
menjadi 5 (tidak
menyimpang
dari rentang
normal).
-Rasio berat
badan/ tinggi
badan
ditingkatkan
dari 3 (cukup
menyimpang
dari rentang
normal)
menjadi 5 (tidak
menyimpang
dari rentang
normal).

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TINDAKAN RESPON/ PARAF
TGL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN HASIL

08/12/ Kelebihan volume 1.Menimbang berat 1.BB NIA

2020 cairan berhubungan badan setiap hari dan pasien
dengan gangguan monitor status pasien. awal
mekanisme regulasi. 2.menjaga intake/ masuk :
asupan yang 39 kg
akurat dan catat output Saat ini :
(pasien). 42 kg
3.Memonitor hasil Kesadara
laboratorium yang n pasien :
relevan dengan retensi composm
cairan (misalnya,
peningkatan berat jenis, entis
peningkatan BUN, 2.intake :
penurunan hematokrit, 3.280
dan Output :
peningkatan kadar 2.800
osmolaritas urin).
3.
4. Memonitor tanda- Hematolog
tanda vital pasien. i
Hemoglobi
5. Memberikan cairan n :
7,8 g/dl
6. Memonitor warna, Leukosit:
kuantitas, dan berat 64.400 ul
jenis urine. Hematokrit
: 24
%
Trombosit
: 9.000 ul
Eritrosit :
2,85 g/dl
Kimia
Ureum : 89
mg/dl
Kreatinin :
2,6 mg/dl
Albumin :
2,4 g/dl
Elektrolite
Natrium :
134 mmol/l
Kalium
:
2,59
mmol/l
4. TD :
141/114
mmHg
N : 118
x/mnt
RR : 32
x/mnt
 S : 36,6
derajat
celcius.
5.inf.
kaen 1b +
meylon
30 meg,
kec. 60
cc/jam.
6.warna
kuning,
agak
keruh,
berat
1.010.

10/12/ Gangguan nutrisi 1. Melakukan atau 1.member NIA

2020 kurang dari kebutuhan bantu pasien terkait sihkan
tubuh berhubungan dengan perawatan mulut
dengan faktor biologis mulut sebelum makan. sebelum
2. Mengajurkan pasien makan
terkait 2.diit BB
dengan kebutuhan diet 3x
untuk kondisi sakit 1/hari.
(yaitu 3.intake :
untuk pasien dengan 2.300 cc
penyakit ginjal, 4.berat
pembatasan badan
natrium, kalium, meningka
protein, t dari 39
dan cairan). kg
 3. Memonitor kalori menjadi
dan asupan makanan. 42 kg.
4. Menimbang berat
5.
pasien. Hematolog
i
5. Lakukan Hemoglobi
pemeriksaan n :
laboratorium, monitor 7,8 g/dl
hasilnya (misalnya Leukosit:
kolesterol, serum 64.400 ul
albumin, transferin, Hematokrit
prealbumin, nitrogen : 24
urin selama 24 jam, %
BUN, kreatinin, Hb, Trombosit
Ht, limfosit total dan : 9.000 ul
nilai Eritrosit :
elektrolit) 2,85 g/dl
Kimia
Ureum : 89
mg/dl
Kreatinin :
2,6 mg/dl
Albumin :
2,4 g/dl
Elektrolite
Natrium :
134 mmol/l
Kalium
:
2,59
mmol/l.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN PARAF
TGL KEPERAWATAN DAN
NAMA
 Kelebihan volume S. NIA
cairan berhubungan Pasien mengatakan masih bengkak
di tubuhnya.
dengan gangguan
O.
mekanisme regulasi. TD : 131/103 mmHg
N : 121 x/mnt
RR : 32 x/mnt
08/12/2020 S : 37 derajat celcius
Tampak edema, bibir pucat, BB
saat ini : 42 kg, sebelum sakit : 39
kg.
A.
Masalah belum teratasi
P.
Intervensi dilanjutkan

Gangguan nutrisi S: NIA

kurang dari kebutuhan Pasien mengatakan nafsu makan
masih menurun.
tubuh berhubungan
O:
10/12/2020 dengan faktor biologis Bibir pasien masih pecah-pecah
karena sariawan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan ( pasien
dirujuk ).