LAPORAN KASUS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.W DENGAN

ANEMIA DI RUANG INTERNE PRIA
RSUP DR M DJAMIL PADANG”

Nama: Lidia Purmasari, S.Kep

Nim: 2114901063

Pembimbing Akademik I Pembimbing Akademik II

(Ns. Revi Neini Ikbal, M.Kep) (Ns. Willady Rasyid, M.Kep, Sp. Kep. M.B)

Pembimbing Klinik

(Ns. Rahmawati, S.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADAN

TAHUN 2021
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. W
Tanggal masuk Rs : 06-12-2021
Tempat/tgl lahir : 25-03-1983
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga, dan status
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Parupuak tangah PARUPUK TABING KOTO
TANGAH KOTA PADANG
Identitas Keluarga klien
Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami,Istri)
Nama : Tn. A
Pendidikan : S1
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Parupuak tangah PARUPUK TABING KOTO TANGAH
KOTA PADANG

II. Alasan Masuk

Pada hari senin tanggal 06/12/2021 klien datang ke RSUP Dr. DJAMIL
Padang melalui IGD klien datang atas rujukan dari puskesmas tabing
dengan keluhan Hb klien rendah 7.0, pucat sejak seminggu sebelum
masuk rumah sakit, badan terasa lemah dan Nafsu makan menurun

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada saat dilakukan Pengkajian pada hari rabu, 08/12/2021 didapatkan
TD 110/70 mmHg, RR 20 x/I, N 84 x/I, S 35,5o C. Klien masih
tampak lemah , letih dan pucat, mukosa bibir klien pun tampak kering.
 Klien juga mengatakan nafsu makan masih kurang, klien tampak
tidak menghabiskan makanan, selain itu klien juga mengatakan bahwa
ADLs nya dibantu oleh keluarga dan perawat
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan ataupun penyakit menular.
3. Riwayat kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit keturunan jantung, hipertensi, dan DM, Dll.

Genogram :

Keterangan :

: Pasien : Tinggal satu rumah

: Perempuan : Laki-laki meninggal

: Laki - laki : Perempuan meninggal

IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
N: 84 x/i
S : 35,5o C
RR: 20x/i
2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Bentuk bulat normal, kepala bersih, terdapat uban
Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan
a. Mata
Inspeksi : Sklera ikterik, konjungtiva anemis, reflek pupil
baik/isokor
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda radang, tidak ada rasa sakit
pada bagian mata
b. Telinga
Inspeksi : Daun telinga bersih simetris kiri dan kanan, liang
telinga tampak bersih, tidak ada cerumen berlebihan dan tidak ada
pendarahan
Tes pendengaran : baik
c. Hidung
Simetris/Tidak : Tampak simetris kiri dan kanan
Membran mukosa : Tampak Lembab
Penciuman/ : Tidak ada gangguan pada penciuman klien
Alergi : Klien mengatakan bahwa klien tidak ada
mengalami alergi apapun
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering, lidah tampak bersih,
gigi bersih
Tes rasa : Klien mengatakan bahwa Pengecapan klien tidak
ada masalah sama sekali
Kesulitan menelan: Tidak ada
3. Leher
Inspeksi : Warna kulit merata sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembesaran Tyroid, tidak ada nyeri tekan, arteri
carotis teraba jelas
Kaku kuduk : Tidak ada
4. Thorak
a. Paru-paru
 Inspeksi: dada simetris kiri dan kanan, pengembangan dada
sama kiri dan kanan
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan
 Auskultasi: bunyi nafas vesikuler, whezing (-), ronchi (-)
b. Jantung
 Inspeksi: Ictus cordis terlihat
 Palpasi: ictus cordis teraba pada sela iga V, linea
Medioclavicularis kiri.
 Perkusi: Batas Jantung, dilakukan dari dinding dada
midclavicula sebelah kanan secara superior menuju inferior
sampai terdapat perubahan sonor menjadi pekak, yang
menunjukkan batas paru hati
 Auskultasi: bunyi jantung I: Lup, bunyi jantung II:Dup.tidak
ada bunyi jantung tambahan
c. Payudara
 Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, warna kulit merata dan
sama sawo matang,
 Palpasi: Tidak ada benjolan atau masa, tidak ada nyeri tekan,
tidaka ada pembesaran kelenjar limfe
5. Abdomen
 Inspeksi: Tidak ada lesi pada klien
 Palpasi: Klien mengatakan bahwa tidak ada nyeri tekan atau nyeri
lepas saat dilakukan pemeriksaan hepar,lien dan ginjal tidak
teraba
  Auskultasi: Bising usus 7x/i
 Perkusi: Tympani
6. Neurologi
 Tingkat kesadaran: Compousmentis GCS 15
 Pemeriksaan reflek: Bicep (+), Tricep (+), Patella (+), Archiles
(+)
 Pemeriksaan Syaraf kranial: Pemeriksaan saraf kranial N.I-N.XII
Tidak ada keluhan/masalah
 Kekuatan otot: Menurun
7. Ekstremitas
a. Atas:
 Inspeksi: simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang,
kulit aggak kering, tangan kanan terpasang infus Nacl 9%
 Palpasi: tidak ada pembengkakan dan fraktur
b. Bawah
 Palpasi: simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang,
kulit aggak kering.
 Palpasi: tidak ada pembengkakan dan fraktur
8. Genetalia
Tidak dikaji, klien tidak menggunakan katetter
9. Kulit
 Warna kulit: Warna kulit kuning langsat dan terlihat pucat
 Ada tidaknya jaringan parut/lesi: Tidak ada jaringan parut/lesi
 Turgor kulit: Turgor kulit kering

V. Pola Nutrisi :
Keterangan Sehat Sakit
Berat badan 58 kg 50 kg
Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Jenis Makanan Nasi, lauk,pauk Nasi, lauk, pauk
Makanan yang disukai Kue dan gorengan Tidak ada
Nafsu makan Baik Menurun
 Pola Makan Kurang teratur Teratur

VI. Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar
Keterangan Sehat Sakit
Frekuensi 1x/ hari 1x/2 hari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Sedang Sedang
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada

b. Buang air kecil

Keterangan Sehat Sakit
Frekuensi 2-4x/hari 4-5x/hari
Warna Kuning Kuning
Bau Pesing Pesing

VII.Pola tidur dan istirahat

Keterangan Sehat Sakit
Waktu tidur : Siang & malam Siang & malam
Lama tidur : Siang 1 jam& malam Siang 5 jam& malam 3
6 jam jam
Kebiasaan saat tidur : Berdoa Tidak ada
Kesulitan dalam hal : Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan tidur,
tidur tidur hanya saja kesulitan dalam
merubah posisi karena
perut membesar
VIII. Pola aktivitas & latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Klien mengatakan bahwa klien
Membantu mebersihkan rumah dan
pekarangan rumah
Olah raga : Klien jarang melakukan kegiatan
olahraga
Kegiatan di waktu luang : Menonton Tv

IX. Pola Bekerja

Jenis pekerjaan : Bekerja di kantor kecamatan
Lama bekerja : Pagi dari jam 08.00- 16.00 WIB
Jumlah jam kerja : 09 jam/hari

X. Aspek psikososial
1. Pola pikir & persepsi
Alat bantu yang digunakan: Klien tidak ada menggunakan alat bantu
baik kaca mata maupun alat bantu dengar
2. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini: Klien memikirkan penyakitnya
yang belum kunjung sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan: Harapan klien setelah
menjalani perawatan dapat sembuh dari penyakitnya dan
berkumpul dengan keluarga nya dirumah
 Perubahan yang dirasa setelah sakit: Perubahan yang dirasa
setelah sakit adalah klien lebih banyak tidur
3. Hubungan /Komunikasi
 Bahasa utama: Bahasa yang digunakan klien sehari-hari adalah
bahasa daerah setempat yaitu bahasa minang
 Bicara: Bicara klien jelas, mampu mengekspresikan apa yang
dirasakan
 Kehidupan keluarga:
 - Adat istiadat yang dianut sesuai tempat tinggal klie yaitu adat
minang
- Pembuat keputusan dalam keluarga adalah suami pasien
- Keuangan diatur oleh klien sendiri
- Hubungan dengan sanak keluarga baik
4. Spiritual
- Keyakinan agama: Islam
- Kegiatan agama: Sholat, dzikir, Berdo’a, ikut mendengarkan
ceramah di mesjid dekat rumah.
- Kegiatan yang dilakukan selama di RS: Sholat, dzikir, Berdo’a

XI. Informasi penunjang

- Diagnosa medik : Anemia sedang
- Therapy Pengobatan :
- IST diet Mb TKTP
- IVFD NaCl 0,9 %/8 jam/kolf
- Sulfas ferosus 2x1 mg
- Asam folat 1x 1 mg
- Trf WRC
- Pemeriksaan diagnostik :
Pada saat silakukan pemeriksaan diagnostik pada hari senin, tanggal
08/11/2021, di dapatkan hasil labor:
 Laboratorium
Hemoglobin 7.0 g/dl 12,0 – 14,0
Leukosit 5.64 mm3 5.0-10.0
Eritrosit 2.43 uL 4.00-4.50
Trombosit 240 mm3 150-400
Hematokrit 20% 37.0-43.0
MCH 29 pg 27.0-31.0
MCHC 35 % 32.0-36.0
RDW-CV 12.3 % 11.5-14.5
ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
DS : Perfusi perifer tidak Penurunan konsentrasi
- Klien mengatakan badan efektif HB
terasa lemah dan letih
- Klien mengatakan nafsu
makan menurun
DO:
- Klien tampak pucat dan
lemah
- CRT > 3 detik
- Hb 7,0 mg/dl
- TD 110/70 mmHg
- N 84x/i
- Akral teraba dingin
Conjungtiva anemis
- Mukosa bibir tampak
kering
Kekurangan Volume Mekanisme pengaturan
DS : Cairan melemah
- Klien mengatakan badan
terasa lemah dan letih
- Klien mengatakan
kurang mampu
melakukan ADLs seperti
biasa
Do:
- Klien tmpak lemah, dan
pucat
- ADLs tampak dibantu
keluarga dan perawat
- Klien tampak terbaring
lemas di tempat tidur
Kekuatan otot menurun

DS:
- Klien mengatakan badan Kelelahan status penyakit
terasa lelah dan lemah
- Klien mengatakan
ADLS dibantu oleh
orang tua klien
- Klien mengatakan tidak
bisa melakukan
kegiatan sendiri
DO:
- Klien tampak terbaring
lemah
 - ADLS tampak dibantu
oleh saudari nya
- TD : 110/70 mmHg
N: 84 x/i

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1) Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi HB
2) Intoleransi aktivitas b.d tirah baring dan kelemahan
3) Kelelahan b.d status penyakit
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 perfusi Setelah dilakukan tindakan
Perawatan sirkulasi
parifer keperawatan selama 3x24
Observasi
tidak efektif diharapkan perfusi parifer
berhubunga meningkat 1. Periksa sirkulasi parifer (mis.
n dengan 1. Warna kulit pucat menurun Nadi parifer, edema, pengisian
penurunan 2. Edema parifer menurun kapiler, warna, suhu, angkle
konsentrasi 3. Nyeri ekstremitas menurun brachial index)
hemoglobin 4. Kelemahan otot menurun
2. Monitor panas, kemerahan,
5. Pengisian kapiler membaik
nyeri atau bengkak pada
6. Akral membaik
ekstremitas
7. Turgor kulit membaik
Terapeutik

1. Hindari pemasagan infus atau

pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi

2. Hindari pengukuran tekanan

darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi

3. Hindari penekanan dan

pemasangan torniquet pada
area yang cidera
2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
Observasi
aktivitas keperawatan selama 3x24
1. Monitor kelelahan fisik dan
berhubungan diharapkan aktifitas sehari-hari
emosional
dengan tirah dapat terpenuhi dengan kriteria
baring dan 1. Kemudahan dalam melakukan 2. Monitor pola dan jam tidur
kelemahan aktifitas sehari-hari meningkat
3. Monitor lokasi dan
2. Kekuatan tubuh meningkat
kenyamanan selama
3. Perasaan lemah menurun
melakukan aktifitas
4. Aritmia saat beraktifitas
 menurun
Terapeutik
5. Warna kulit membaik
1. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, dan kunjungan)

Edukasi

1. Anjurkan melakukan aktifitas

secara bertahap

2. Ajarkan strategi koping untuk

mengurangi kelelahan

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan
3 Keletihan Setelah dilakukan tindakan
Observasi
berhubunga keperawatan selama 3x24
1. Identifikasi kesiapan dan
n dengan diharapkan tingkat keletihan
kemampuan menerima
anemia menurun dengan kriteria
informasi
1. Ferbalisasi kepulihan energi
meningkat Terapeutik
2. Tenaga meningkat
1. Sediakan materi dan media
3. Lesu menurun
pengaturan dan istirahat
4. Pola istirahat membaik
2. Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan

Edukasi

1. Anjurkan jadwal aktifitas dan

istirahat

2. Ajarkan cara mengidentifikasi

kebutuhan istirahat
 Kolaborasi

1. Kolaborasikan dengan ahli

gizi pemenuhan kebutuhan
seimbang

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi & tanda tangan

keperawatan
08/12/202 Perfusi perifer Pada saat dilakukan pengkajian
Perawatan sirkulasi
1 tidak efektif b.d pada pukul 09:00 WIB di
Observasi
penurunan dapatkan hasil :
konsentrasi HB 1. Periksa sirkulasi parifer
(mis. Nadi parifer, edema, S:
pengisian kapiler, warna, Klien mengatakan badan masih
suhu, angkle brachial terasa lamah dan letih
index)
O:
2. Monitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada - Klien tampak lemah dan

ekstremitas pucat
- CRT >3 detik
Terapeutik
- Konjungtiva masih anemis
1. Hindari pemasagan infus
atau pengambilan darah di
A:
area keterbatasan perfusi
Masalah belum teratasi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada P:
ekstremitas pada Intervensi dilanjutkan:
keterbatasan perfusi - Cek hb Hplc

3. Hindari penekanan dan - Tranfusi PRC jam

pemasangan torniquet pada 20.00 wib
 area yang cidera
09/12/202 Pada saat dilakukan pengkajian
1 pada pukul 14.00 WIB di
dapatkan hasil :
S: Klien mengatakan nafsu
makan mulai membaik
Klien mengatakan mual hanya
sesekali

O: Makanan klien tampak

hanya tersisa sedikit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
Pada saat dilakukan pengkajian
pada pukul 08:00 WIB di
dapatkan hasil :
S:
Klien mengatakan badan sudah
tidak terasa lemah

O:
- Klien tampak tidak pucat
- Akral hangat
- CRT 2 detik

A:
Masalah teratasi

P:
 Intervensi dihentikan

08/12/202 Intoleransi Pada saat dilakukan pengkajian

Observasi
1 aktivitas b.d pada pukul 12: 30 WIB di
1. Monitor kelelahan fisik dan
tirah baring dan dapatkan hasil :
emosional
kelemahan S:
2. Monitor pola dan jam tidur Klien mengatakan ADLs masih
dibantu suami dan perawat,
3. Monitor lokasi dan
klien juga megatakan masih
kenyamanan selama
lemah
melakukan aktifitas

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya,
suara, dan kunjungan)
O: klien tampak lemah
ADLs klien tampak dibantu
keluarga dan perawat
A: Masalah Belum teratasi

Edukasi
P: Intervensi Dilanjutkan :
1. Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap

2. Ajarkan strategi koping

untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan
9/12/2021 Pada saat dilakukan pengkajian
pada pukul 17.30 WIB di
dapatkan hasil :
S:
Klien mengatakan badan terasa
 sakit karna terlalu lama
terbaring di tempat tidur

O: Klien tampak sedikit lemas

ADLs kadang di bantu suami

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
10/12/202 Pada saat dilakukan pengkajian
1 pada pukul 11:00 WIB di
dapatkan hasil :
S:
Klien mengatakan sudah
mempu mandiri melakukan
ADLs

O: Klien tampak melakukan

ADLs
Secara mandiri

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

Observasi Pada saat dilakukan pengkajian

08/12/202 Kelelahan
4. Monitor kelelahan fisik dan pada pukul 15:30 WIB di
1 berhubungan
emosional dapatkan hasil :
dengan status
S:
penyakit 5. Monitor pola dan jam tidur
Klien mengatakan badan masih
6. Monitor lokasi dan terasa lemah
kenyamanan selama
melakukan aktifitas O: Klien masih tampak
 terbaring lemah
Terapeutik

2. Sediakan lingkungan
A: Masalah belum teratasi
nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya,
P: Intervensi dilanjutkan
suara, dan kunjungan)

Edukasi

3. Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap

4. Ajarkan strategi koping

untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi

2. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan

9/12/2021 Pada saat dilakukan pengkajian

pada pukul 18.30 WIB di
dapatkan hasil :

S:
Klien mengatakan badan masi
terasa lemah tapi klien sudah
sesekali duduk

O: Klien tampak sesekali

duduk
 A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
10/12/202 Pada saat dilakukan pengkajian
1 pada pukul 08:00 WIB di
dapatkan hasil :
S:
Klien mengatakan badan sudah
tidak terasa lemah

O:
- Klien tampak tidak pucat
- Akral hangat
- CRT 2 detik

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan