R DENGAN
RS PERMATA BUNDA
RS PERMATA BUNDA
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An R
Umur : 8 Bulan
Jenis kelamin : Laki – laki
Tanggal Masuk Ra : Senin, 15 Juni 2020 jam 03.00 Wib
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Jalan ahmadahlan no 8 Purwodadi
Tanggal masuk RS : 15 Juni 2020
Diagnosa Medis : Diare akut dan dehidrasi ringan
b. Identitas Penanggungjawab
Nama Ayah :A
Umur : 230Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan ahmadahlan no 8 Purwodadi
Hubungan dengan pasien : Ayah
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Bab cair sehari semalam lebih dari 6 x
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan buang air besar cair lebih dari 6 kali di
rumah dan muntah 2 kali dan badannya panas sejak 2 hari, sebelum klien di
bawah ke RS orang tua klien mengatakan anaknya sudah dibawa ke dokter dekat
rumahnya tetapi bab cairnya tidak berkurang malah badannya tambah panas.
Karena khawatir akan kondisi anaknya orang tua klien memutuskan untuk
membawa klien ke RS Permata Bunda pada tanggal 15 Juni 2020, jam 03.00Wib.
c. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah sakit, hanya panas setelah diimunisasi diberi obat
penurun panas sembuh.
d. Riwayat penyakit keluarga
Orang tua klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita
alergi makanan dan obat-obatan.
e. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi obat atau makan.
f. Genogram
mpuan
Laki - laki
Pasien
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit keluarga mengatakan klien makan 3 x / sehari nasi tim kadang-
kadang bubur sun habis 1 porsi dan minum ASI serta air putih.
Setelah sakit keluarga mengatakan klien makan 3 x / sehari nasi tim / bubur sun
hanya habis ½ porsi terkadang muntah setelah makan.
c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit keluarga mengatakan klien bak 6-8 x sehari dengan warna dan bau
khas, bab 1-2 x sehari warna kuning khas dan lembek.
Setelah sakit keluarga mengatakan klien bak hanya 1-2 x sehari dengan warna dan
bau khas, bab 6-7 x sehari dan berbentuk cair dengan ampas sedikit.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit keluarga mengatakan klien tidur siang 3-4 jam dan tidur malam
10 – 11 jam dan tidur dengan nyenyak bangun sebentar kalau bak atau minta
menyusu.
Setelah sakit keluarga mengatakan sering menangis dan rewel harus digendong,
itupun tidak dapat nyenyak.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Keluarga mengatakan sebelum sakit tidak pernah rewel dan mau digendong
keluarga dekat, selama sakit tidak mau diajak selain ibu dan ayahnya, dan setiap
kali didekati perawat menangis.
f. Kebutuhan berpakaian
Keluarga mengatakan sebelum dan setelah sakit tidak ada masalah, pada siang
hari dipakaikan baju tipis dan malam hari dipakaikan baju hangat.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Keluarga mengatakan sebelum dan setelah sakit tidak ada masalah, pada siang
hari dan panas dipakaikan baju tipis dan malam hari atau cuaca dingin dipakaikan
baju hangat.
h. Kebutuhan personal hygiene
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien dimandikan 2 kali sehari dan kramas 2
hari sekali tetapi selama di rumah sakit mandi hanya sibin 2 kali sehari dan belum
dikeramas.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Keluarga mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah selama sakit tidak dapat
leluasa bergerak karena tangan kanan terpasang infus.
j. Kebutuhan komunikasi dengan orang lain
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien mau diajak oleh keluarga dan bila
diajak bicara tersenyum tapi selama sakit tidak mau dijak orang lain selain ibu dan
ayahnya saja dan bila didekati perawat menangis.
k. Kebutuhan spiritual
Keluarga mengatakan agama mengikuti agama yang dianut kedua orang tuanya.
l. Kebutuhan bekerja
Karena masih bayi jadi belum bekerja
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Keluarga mengatakan sebelum sakit mau diajak bermain kakaknya dan tersenyum
tetapi selama sakit tidak mau bermain dan sering menangis dan rewel.
n. Kebutuhan belajar
Keluarga mengatakan anaknya diajarkan untuk memegang makanan sendiri dan
latihan berdiri.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
c. Tanda – tanda vital
Suhu : 39,2 ° C
Nadi : 114 x / menit
RR : 20 x / menit
BB : 9 Kg.
d. Kepala
Bentuk kepala bronchiocepalus, tidak ada benjolan pada kepala, tidak ada nyeri
tekan, rambut lurus hitam bersih.
e. Wajah
Tampak pucat, tidak ada oedema pada wajah
f. Mata
Kedua mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
reaksi pupil terhadap cahaya isokor, pelebaran pupil simetris kanan dan kiri, mata
agak cekung, tidak ada tanda-tanda peradangan pada konjungtiva, tidak ada
benjolan / massa dan penglihatan normal.
g. Hidung
Bentuk lubang hidung simetris kiri kanan, Tampak ada pengeluaran cairan dari
hidung, Mukosa hidung hiperemis, Tidak ada pernapasan kuping hidung, tidak
ada deformitas pada tulang hidung. Tidak teraba adanya benjolan/massa. Tidak
ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, sinus edmodalis dan sinus frontalis, fungsi
penciuman baik
h. Mulut dan tenggorokan.
Selaput mukosa mulut Nampak kering, Lidah tidak kotor, Fungsi mengecap dan
mengunyah baik,Tonsil tidak meradang, mukosa bibir lembab, Tidak ada massa
dan nyeri tekan.
i. Telinga
Tidak ada pengeluaran cairan dari telinga,Tidak ada tanda-tanda radang pada
telinga,Keadaan telinga luar bersih, serumen tidak ada, Membran tympani utuh.
Tidak teraba adanya benjolan / massa, tidak ada nyeri tekan pada tulang
mostoideus fungsi pendengaran baik.
j. Leher
Tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran pada leher, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
k. Dada
Paru-paru
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,Tidak ada masa pada dinding dada.
Auskultasi : Bunyi nafas vasikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada piquen chest, tidak ada pembesaran pada
salah satu dinding dada.
Auskultasi : Terdengar Bj I “ lup “ pada ICS 2 dan 3
Terdengar Bj II “ dup “ pada ICS 4 dan 5
Perkusi : Terdengar suara pekak pada area dada sebelah kiri.
Palpasi : Teraba denyut jantung apeks pada ICS 5 dan 6
l. Abdomen
Inspeksi : Permukaan perut datar,Tidak ada lesi,Tidak ada hipo /
hiperpigmentasi kulit, Tidak nampak dalam keadaan acites.
Auskultasi : Peristaltik usus 24 x/menit, Bising usus (+).
Perkusi : Terdengar bunyi hypertimpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, Turgor kulit menurun ,Tidak
teraba adanya pembesaran limpa, Tidak teraba adanya massa.
m. Genetalia / anus
Anus tampak adanya iritasi
n. Kulit
Kulit kering, CRT > 4 dtk
o. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tangan kiri dapat digerakan dengan bebas. Sedangkan tangan kanan terpasang
IVFD RL 28 Tpm, Jari-jari kedua tangan lengkap kuku bersih tidak ada oedema
dan tanda sianosis,Lengan reflex bisep baik, trisep baik.
Tonus otot : 5 - 5
Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakan dengan bebas,Jari-jari kedua kaki lengkap,Tidak ada
sianosis,Tidak ada oedema maupun benjolan, Reflex KPR baik, aciles baik.
Tonus otot : 5 - 5
5. DATA PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan laboratorium : 15 Juni 2020
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Gol. Darah B - -
Rhesus Positip - -
Hemoglobin 11 14 – 18 g/dl
Lekosit 13.450 4000 – 10.000 juta /u L
Trombosit 200.000 150.000 - 450.000 /uL
Hematokrit 35 40 – 48 /uL
Hasil laboratorium Feses tgl 15 Juni 2020
Ceftriaxon 2 x 200 mg
Pamol drip 70 mg
L Bio 1 x 1 saset
L Zine 1 x 1 saset
B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare berhubungan dengan malabsorsi
2. Hipertermi berhubungan dengan adanya dehidrasi
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC NIC
I Diare berhubungan dengan Eliminasi usus 1. Manajemen diare Untuk mengetahui
malabsorsi - Kontrok gerakan usus 0460 penyebab diare
- Warna feses normal - Tentukan riwayat diare Untuk mengetahui
DS: Ibu pasien mengatakan - Feses lembut dan - Ajari keluarga pasien cara intake dan output
anaknya bab cair sehari 6 -7 x berbentuk penggunaan obat diare cairan .
- Suara bsing usus - Instruksikan keluarga
DO : Bab cair 6 -7x normal pasien untuk mencatat
Peristaltik usus 24 x - Tidak diare warna,volume, frekwensi
Anak rewel - Tidak ada lemak dlm dan konsistensi tinja
Lab feses : feses. - Berikan makanan dalam
- Lemak + porsi kecil dan lebih
- Lendir + Kontinensia usus sering dan tingkatkan
- Amoeba kiste + porsi secara bertahap.
- Cacing oxyuris + - Mengenali keinginan - Anjurkan pasien untuk
defekasi menghindari makanan
- Mempertahankan yang mengandung laktosa
kontrol pengeluaran - Monitor tanda dan gejala
feses diare
- Minum cairan secara - Amati turgor kulit secara
adekwat berkala
- Monitor kulit perineum
terhadap adanya iritasi
Mengontrol Infeksi
1. Anjurkan klien untuk
mencuci tangan sebelum Agar tidak
makan terjadinya infeksi
2. Gunakan sabun untuk lebih parah lagi
mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan kegiatan
perawatan
4. Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan
SOP
5. Dorong klien untuk cukup
istirahat
6. Anjurkan koien minum
antibiotik sesuai advis
dokter
3 Kekurangan volume cairan Hidrasi Monitor Cairan Untuk
berhubungan dengan Hidrasi kulit adekuat 1. Tentukan riwayat jenis dan mengetahui
kehilangan cairan aktif Nadi teraba banyaknya intake cairan dan kebutuhan cairan
Membran mukosa kebiasaan eleminasi klien
DS : Ibu pasien mengatakan lembab 2. Tentukan faktor resiko yang
anaknya rewel terus Turgor kulit normal menyebabkan
Berat badan stabil dan ketidakseimbangan cairan
DO : KU lemah, Kulit kering dalam batas normal (hipertermi, diu-retik, kelainan
CRT > 4 dtk, membran mukosa Kelopak mata tidak ginjal, muntah, poliuri, diare,
kering, bak 1-2 x sehari, suhu ce-kung diaporesis, terpapar panas,
39°C Fontanela tidak infeksi)
cekung 3. Menimbang BB secara
Urin output normal teratur
Tidak demam 4. Monitor intake dan output
Tidak ada rasa haus 5. Periksa serum, elektrolit dan
yang sangat membatasi cairan bila
Tidak ada napas diperlukan
pendek / kusmaul 6. Jaga keakuratan catatan
intake dan output
Balance Cairan 7. Monitor membrane mukosa,
Nadi perifer teraba turgor kulit dan rasa haus
Tidak terjadi 8. Monitor warna dan jumlah
ortostatik hypotension urin
Intake-output 10. Monitor akses intravena
seimbang dalam 24 jam 11. Pertahankan aliran infuse
Serum, elektrolit sesua advis dokter
dalam batas normal.
Hmt dalam batas
normal Manajemen Cairan
Tidak ada suara 1.Timbang berat badan dan
napas tambahan monitor ke-cenderungannya.
BB stabil 2. Pertahankan keakuratan
Tidak ada asites, catatan intake dan output
edema perifer 3. Monitor status hidrasi Untuk
Tidak ada distensi (kelembaban membrane mengetahui
vena leher mukosa, denyut nadi, tekanan kebutuhan cairan
Mata tidak cekung darah) klien jangan
Tidak bingung 6. Monitor vital sign
Rasa haus tidak 7. Monitor tanda-tanda
berlebih-an overhidrasi / ke-lebihan cairan
Membrane mukosa (krakles, edema perifer,
lem-bab distensi vena leher, asites,
Hidrasi kulit adekuat edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama
24 jam
11. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
12. Kolaborasi dokter jika ada
tanda dan gejala kelebihan
cairan
Monitoring Elektrolit
1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada
ketidak-seimbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala Untuk
ketidak-seimbangan mengetahui
elektrolit (kejang, kram apakah klien
perut, tremor, mual dan kehilangan
muntah, letargi, cemas, elektrolit
bingung, disorientasi, kram
otot, nyeri tulang, depresi
pernapasan, gangguan ira-ma
jantung, penurunan
kesadaran : apa-tis, coma)
Manajemen Elektrolit
1. Pertahankan cairan infuse
yang me-ngandung elektrolit
2. Monitor kehilangan
elektrolit lewat suc-tion
nasogastrik, diare, diaporesis
3. Berikan diet makanan yang
kaya kalium
4. Ajari klien dan keluarga Untuk
tentang tipe, penyebab, dan mengantisipasi
pengobatan ketidakse- jangan sampai
imbangan elektrolit klien kekurangan
5. Kolaborasi dokter bila tanda elektrolit.
dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
3 Rabu/ Dx 1 - Memonitor tanda dan gejala diare DS: Ibu pasien mengerti
- Mengamati turgor kulit secara
dan mau melakukan
17 Juni berkala
- Memonitor kulit perineum anjuran perawat
2020 terhadap adanya iritasi
DO: Ibu pasien mencatat
- Berkolaborasi dengan ahli gizi
Jam - Memberikan makanan secara warna feses kuning,
14.00 selektif
lembek volume 100 cc,
Frekwensi
2x,Konsistensi lembek
Turgor kulit membaik
1. Memonitor suhu sesuai
15.00 Dx 2 kebutuhan DS : Ibu pasien
2. Memonitor, nadi dan respirasi
3. Memonitor suhu dan warna kulit mengatakan panas
4. Memonitor dan laporkan tanda anaknya sudah turun.
dan gejala hipertermi
5. Menganjurkan intake cairan dan DO : S : 36.7 °C
nutrisi yang adekuat N: 104x/mnt
6. Mengajarkan klien bagaimana
mencegah panas yang tinggi Obat pamol drip 70 mg
7. Memberikan obat antipiretik masuk
pamol drip 70 mg
8. Monitor intake dan output cairan Obat Ceftriaxon 200 mg
10. Melakukan kompres hangat masuk tidak ada alergi
11. Memberikan obat antibiotik
ceftriaxon 2 x 200 mg
Pasien pulang
F. EVALUASI KEPERAWATAN