ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PERITONITIS (POST OP)
DI RUANG IRNA VI C RSUD KOTA MATARAM
PADA TANGGAL 15 – 17 APRIL 2020

I. PENGKAJIAN
Ruang : IRNA VI C
Tanggal pengkajian : 15 April 2020
Jam pengkajian : 08.30 wita

A. Idetintas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Suku /bangsa : sasak
Status material : menikah
Pekerja an : petani
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Sasak
Alamat : Pagutan
Kiriman dari :IGD
Tanggal MRS : 14 April 2020
Cara Masuk : Kiriman dari IGD
Diagnosa Medis : Peritonitis
Alasan Dirawat : Pasien mengeluh nyeri perut
 IdentitasPenanggungJawab
Nama : Ny. N
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan :SMA
Alamat : Pagutan
Hubungan dengan Pasien : Anak Pasien

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Nyeri dibagian perutnya
2. Keluhan saat dikaji
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri post
operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk pada bagian perut
kuadran kiri bawah dan menunjuk skala nyeri 7 dari ( 0 – 10 ),
nyeri dirasakan hilang timbul, dan pasien mengatakan pasien
merasa dirinya lemas
3. Upaya yang telah dilakukan
Keluarga pasien mengatakan pasien telah menggunakan fasilitas
kesehatan yang telah disediakan rumah sakit
4. Riwayat penyakit sekarang
Dua hari sebelum masuk rumah sakit tepatnya pada tanggal 12
april 2020 keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
demam tinggi, muntah, dan nyeri dibagian peutnya dan pasien
segera dibawa kerumah sakit umum daerah kota mataram pada
tanggal 14 april 2020 pada pukul 12.00 wita dengan keluhan nyeri
perut diseluruh lapang perut di daerah kuadran kiri bawah lalu
 pasien dilakukan anamnesa dan di diagnose medis peritonitis atau
peradangan pada rongga perut dan segera dilakukan operasi pada
tanggal 15 April 2020 pada pukul 07.00 wita dan sekarang dirawat
diruang IRNA VI C RSUD Kota Mataram.
5. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengalami penyakit yang sama sebelumnya ataupun penyakit yang
lainnya
6. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan
Genogram

7. Keaadan kesehatan lingkungan

Keluarga pasien mengatakan bahwa rumah pasien jauh dari
kandang dan lingkungan sekitar rumah bersih.
8. Riwayat kesehatan lainnya
Saat ini pasien menggunakan alat bantu seperti masker non
rebirthing 3 lpm, NGT, selang kateter, drainanse, dan terpasang
infuse amifluid 500cc ditangan sebelah kanan 20 tpm, dan
yeyunum feding.
C. Riwayat Bio – Psiko – Sosial – Spiritual
Aktifitas sehari – hari
1. Pola presepsi dan tata laksana hidup sehat
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan jika pasien
mengalami nyeri dibagian perutnya pasien hanya membeli obat
apotek
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan jika sakit pasien
semakin parah pasien langsung dibawa kerumah sakit
2. Pola nutrisi dan metabolism
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan 3
kali sehari dengan porsi sedang dan minum 6 – 7 gelas dalam
sehari dengan jumlah yang diminum kurang lebih 50 cc setiap
kali diberikan
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien saat ini tidak
bisa makan karena terpasang NGT dan yoyunium feding dan
hanya diberi susu 3 kali sehari dengan jumlah 50 cc setiap kali
diberikan
3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
BAB dan BAK lancar, BAB 1 kali sehari dan BAK 4 – 5 kali
sehari dengan warna kencing kuning jernih
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien BAB
dan BAK tidsak lancar, selama masuk rumah sakit pasien tidak
pernah BAB tetapi untung BAKNya lancar pasien terpasang
kateter dengan jumlah urine kurang lebih 400 cc perharinya
dengan warna urine kuning jernih
4. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidur
kurang lebih 7 – 8 jam sehari dan biasa tidur mulai jam 10
malam – 6 pagi
  Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien hanya tidur 5 –
6 jam sehari dan terkadang terbangun pada malam hari karena
nyeri yang dirasakan
5. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien melakukan
aktivitas sehari harinya secara mandiri
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien saat ini tidak
dapat melakukan aktivitas sehari harinya secara mandiri karena
terbaring lemah ditempat tidur
6. Pola hubungan dan peran
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
menjalankan perannya sebagai suami dan ayah dengan baik
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien perannya
sebagai suami dan ayah terganggu karena sakit yang dialami
saat ini dan jarang berkomunikasi dengan keluarga dan
kerabatnya
7. Pola sensori dan kognitif
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
tidak mengalami masalah dengan panca indranya
 Saat sakit : : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
mengalami masalah dengan panca indranya
8. Pola persepsi dan konsep diri
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
merupakan pribadi yang tidak pernah menyerah dan aktif
bersosialisasi
 Saat sakit : keluarga pasien menatakan bahwa pasien sering
terlihat mengeluh demgan sakit yang ia derita saat ini
9. Pola seksual dan reproduksi
  Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
tidak pernah mengalami gangguan pada alat reproduksinya
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
pernah mengalami gangguan pada alat reproduksinya
10. Pola tata nilai dan kepercayaan
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
selalu beribadah sholat 5 waktu setiap hari
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa tidak pernah
menjalankan ibadah sholat 5 waktu karena terbaring lemah di
tempat tidur
11. Pola mekanisme dan penaggulangan stress
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
selalu meneritakan masalah yang ia alami kepada istri anak dan
keluarga
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa keluargamya
bersama sama menghadapi masalah yang dihadapi pasien

D. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : lemah
2. GCS : E4V5M6
3. Kesadaran : compos mentis
4. Tanda tanda vital :
 TD : 130/90 mmHg
 N : 80 x/menit
 S : 37°C
 RR : 20 x/menit
5. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Kepala dan rambut
 - Inspeksi : penyebaran rambut merata, warna rambut hitam,
dan terdapat uban, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Mata
- Inspeksi : mata simetris, terdapat reflex pupil, sclera
berwarna putih, konjungtiva anemis
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
- Inspeksi : terpasang NGT, masker non rebirthing 3 lpm,
terdapat pernafasan cuping hidung
d. Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi
e. Telinga
- Inspeksi : batuk simetris, tidak terdapat serumen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher
- Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
vena jugularis, tidak ada lesi
- Palpasi : arteri karotis teraba, tidak terdapat pembesaran
kelenjar thyroid
g. Dada
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : paru paru : sonor
Jantung : pekak
- Auskultasi : paru paru : vesikuler
Jantung : terdengar S1S2 tunggal
h. Perut
- Inspeksi : bentuk simetris, terdapat balutan luka post
operasi, balutan luka tampak kurang bersih, keadaan luka
 berwarna merah, dengan ukuran 10 cm dan terpasang
selang drainase dengan jumlah cairan yang keluar kurang
lebih 5 cc dengan warna merah gelap
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
- Perkusi : hipersonor
- Auskultasi : terdengar bising usu 8 x/menit
i. Ekstermitas
 Atas :
- inspeksi ; terpasang infuse aminofluid 500 cc 20 tpm
ditangan sebelah kanan, tidak terdapat lesi
- palpasi : CRT > 2 detik, turgor kulit > 2 detik, tidak ada
edema
 Bawah :
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema
j. Genetalia
- Inspeksi : terpasang selang kateter
 E. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn. J
Umur : 50 tahun
No rm : 945175
Tgl. Pemeriksaan : 14 april 2020, jam : 09.00 wita

Test Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 9.43 103/UL 3,60 – 11,00
NEU 5.67 60,1 % 50,0 – 70, 0
LYM 2.95 31,1 % 25,0 – 40,0
MONO 541 5, 74% 2,0 – 8,0
EOS 076 802 % 2,0 – 4,0
BASO 190 2,01 % 0,0 – 1,0

RBC 523 106/UL 3,80 – 5,20

HGB 14.6 g/dl 11,7 – 15,5
HCT 43.1 % 35,0 – 47,0
MCV 82.5 FL 80,0 – 100,0
MCH 28.0 Pg 26,0 – 36,0
MCHC 23.9 g/dl 32,0 – 36,0
RDW 11.6 % 11,5 – 14,5

PLT 285 103/UL 150 – 440

MPV 5.58 FL 7,2 – 11,1

F. Terapi Obat
Tanggal : 14 april 2020

No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan

1 Asering 500 ml IV Cairan yang mampu
membantu mencukupi gizi
dan nutrisi yang diperlukan
 oleh pengguna
2 Aminofluid 500 ml IV Obat yang digunakan
untuk mengobati berbagai
gangguan pernafasan
3 Ceftriaxone 20 mg IV Obat yang digunakan
2x1 untuk mengobati berbagai
gangguan infeksi bakteri
4 Norages 60 mg IV Meredakan nyeri akut dan
3x1 kronik berat, sakit kepala,
Nyeri trauma setelah
operasi
5 Esola 40 mg IV Mengatasi dan membantu
2x1 meringankan masalah pada
saluran pencernaan
6 Nakural 500 NGT Membantu mengatasi
3x1 vertigo dan pusing pada
penyakit merere

G. Data Tambahan
Balance Cairan :
Intake – ( Output + IWL )
 Intake : 1. Aminofluid : 500 cc
2. Injeksi obat : 120 cc
3. Air metabolism e : 5 x BB (55) = 275 cc
4. Susu : 50 cc x 3 kali = 150 cc +
=1.045 cc
  Output : 1. Urine tampung : 300 cc
2. cairan drainase : 5 cc
3. IWL : 15 x 55(BB) = 825 cc +
= 1.330 cc
Jadi blance cairan : 1.045 – 1.330 = - 385 cc ( kekurangan volume
cairan)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. J No. rm : 9451757
Umur: 50 Tahun Ruangan : IRNA VI C

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Peritonitis Nyeri akut
- P : keluarga pasien
mengatakan bahwa Post Operasi
 pasien merasakan nyeri
post operasi Terputusnya
- Q : keluarga pasien kontunitas
mengatakan bahwa nyeri jaringan
pasien seperti ditusuk –
tusuk Agern nyeri
-R : keluarga pasien
mengatakan bahwa nyeri
pasien merasakan nyeri
dibagian perut kuadran
kiri bawah
- T : keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien merasakan nyeri
hilang timbul

DO :
- S : pasien menunjuk skala
nyeri 7 dari (0-10)
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37°C
RR : 20 x/menit
- Terdapat balutan luka
post operasi
- Keadaan luka berwarna
merah dengan luka 10 cm
2 DS : keluarga mengatakan Peritonitis Resiko
bahwa pasien merasa kekurangan
 dirinya lemas Post operasi volume cairan

DO : Pembatasan
- Turgor kulit > 2 detik paska operasi
- CRT > 2 detik (puasa)
- Mukosa bibir kering
- TTV : Asupan cairan
TD : 130/90 mmHg kurang
N : 80 x/menit
S : 37°C Resiko
RR : 20 x/menit kekurangan
- Data Tambahan : volume cairan
Intake :
 Aminofluid : 500 CC
 Injeksi Obat : 120 CC
 Air Metabolisme :
5 x BB (55) : 275 cc
 Susu :
50 cc x 3 kali : 150 CC
Jumlah : 1.045 cc

Output :
 Urine tamping : 300 cc
 Cairan drainase : 5 cc
 IWL
15 x 55 (BB) : 825 cc
Jumlah : 1.330 cc

Keseimbangan cairan :
 Intake – output
1.045 – 1.330 = - 385
cc ( kekurangan
volume cairan )
3 DS : Peritonitis Resiko infeksi
- P : keluarga pasien
mengatakan bahwa Post operasi
pasien merasakan nyeri
post operasi Pembedahan/
- Q : keluarga pasien Laparotomy
mengatakan bahwa nyeri
pasien seperti ditusuk – Resiko infeksi
tusuk
-R : keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien merasakan nyeri
dibagian perut kuadran
kiri bawah
- T : keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien merasakan nyeri
hilang timbul
DO :
- S : pasien menunjuk skala
nyeri 7 (0-10)
- Balutan luka post operasi
kurang bersih
- Keadaan luka berwarna
merah dengan ukuran
luka 10 cm
Rumusan Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
ditandai dengan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasakan
nyeri pasien seperti ditusuk tusuk, kekuarga pasien mengatakan bahwa
pasien merasakan nyeri hilang timbul, pasien menunjuk skala nyeri 7
(0-10), TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/menit, S: 37 C, RR : 20 x/menit.
 2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan
yang kurang ditandai denganbkeluarga pasien mengatakan bahwa
pasien merasa dirinya lemas, turgor kulit>2 detik , mukosa bibir
kering, TD : 130/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 37, RR : 20 x/menit
Intake :
• aminofluid : 500 cc
•injeksi obat : 120 cc
• air metabolisme : 5 X BB (55) = 275 cc
•susu : 50 cc x 3 kali : 150 cc
Jumlah : 1.045 cc
Output
•urine tampung : 300 cc
• Cairan draibase: 5 cc
• IWL : 15 X 55 (BB) : 825 cc
Jumlah : 1.330 cc
Keseimbangan cairan : intake - output= 1.045 - 1.330= -385 cc

3. Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan /laparotomy ditandai

dengan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri
dibagian perut kuadran bawah, keluarga pasien mengatakan bahwa
pasie menunjuk skala nyeri 7 (0-10), balutan luka post operasi kurang
bersih, keadaan luka berwarna merah dengan ukuran

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. J No.RM : 9451757
Umur ; 50 Tahun Ruangan : ORNA VI C

A. Prioritas Masalah
 1. Nyeri Akut
2. Resiko kekurangan volume cairan
3. Resiko infeksi

B. Rencana keperawatan

Hari/Tg Jam Dx Tujuan Intervensi Rasional

l
Selasa, 09.00 1 Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mempermudah
15 april tindakan keperawatan pengkajian melakukan
2020 2 x24 jam diharapkan nyeri secara intervensi dan
nyeri pasien dapat komperensif melihat
berkurang dengan termasuk ketepatan
kriteria hasil : lokasi, intervensi
1. Mampu mengontrol penyebab,
nyeri ( tahu kualitas, skala,
penyebab nyeri, dan waktu
mampu timbulnya
menggunakan 2. Observasi 2. Merupakan
tehnik reaksi non indicator
nonfarmakologi verbal dari derajat nyeri
untuk mengurangi ketidaknyama yang tidak
nyeri, mencari nan langsung
bantuan) dialami
2. Melaporkan bahwa 3. Ajarkan 3. Dapat
nyeri berkurang tentang tehnik mengurangi
dengan nonfarmakolgi nyeri secara
menggunakan : relaksasi mandiri
manajemen nyeri nafas dalam
3. Menanyakan rasa
4. Monitor vital
nyaman setelah 4. Untuk
 nyeri berkurang sign sesudah mengetahui
4. Tanda tanda vital pemberian status
dalam rentang analgetik perkembanga
normal (TD ; untuk pertama n pasien
140/90 – 90/60 kalinya
mmHg, N : 60 -100 5. Dapat
5. Tingkatkan
x/menit, S : 36,5 – membantu
istirahat
37,5°C, RR : 16 – mengurangi
20 x/menit) rasa nyeri

6. Analgetik
6. Kolaborasi
adalah obat
pemberian
untuk
obat analgetik
mengurangi
untuk
rasa nyeri
mengurangi
rasa nyeri
2 Setelah dilakukan 1. pertahankan 1. Menu njukan
tindakan keperawatan catatan intake status dehidrasi
2x 24 jam diharapkan dan output keseluruhan
kekurangan vokume yang akurat 2. Hipovolemia,
cairan teratasi dengan 2. monitor kulit / perpindahan
kriteria hasil : membrane cairan dan
- intake dan output mukosa untuk kekurangan
seimbang kekeringan nutrisi
- pasien tampak turgor kulit dan memperburuk
segar CRT turgor kulit
- tekanan darah, menambah
nadi, suhu tubuh edema jaringan
dalam batas normal 3. Untuk
- tidak ada tanda mengetahui
 tanda dehidrasi, 3. monitor vital status
elasitas turgor kulit sign perkembangan
baik, membrane pasien
mukosa lembab, 4. Peritoneum
CRT < 2 detik bereaksi
4. kolaborasi terhadap
pemberian iritasi / infeksi
cairan IV dengan
menghasilkan
sejumlah besar
cairan yang
dapat
menurunkan
volume
sirkulasi darah
mengakibatkan
hipovolemia
dehidrasidan
dapat terjadi
ketidak
seimabangan
elektrolit
3 Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Mencegah
tindakan keperawatan tehnik aseptic meluas dan,
selama 2x24 jam membatasi
pasien tidak penyebaran
mengalami infeksi Organisme
dengan kriteria hasil : infeksi
- Pasien bebas dari kontaminasi
tanda dan gejala silang
 infeksi 2. Batasi 2. Menurunkan
( kemerahan, pengunjung resiko
panas, tumor, nyeri, perlu terpanjang
dan kehilangan pada /
fungsi) menambah
- Suhu normal ( 36,5 infeksi
-37,5°C ) sekunder pada
pasein yang
mengalami
tekanan
umum
3. Menurunkan
3. Cuci tangan resiko
setiap sebelum penyebaran
dan sesudah infeksi
melakukan
tindakan
keperawatan 4. Hangat,
4. Infeksi kulit kemerahan,
dan membrane kulit kering
mukusa adalah tanda
terhadap dini
kemerahan septicemia
panas dan
drainase 5. Mungkin
5. Berikan terapi diberikan
antibiotic secara
ciptriaxone 20 profilaktik
mg 2x1 atau
menurunkan
 jumlahoragnis
me ( pada
infeksi yang
telah ada
sebelumnya)
untuk
menurunkan
penyebaran
dan
pertumbuhan
nya pada
rongga
abdomen

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. J No. RM : 9451757
Umur : 50 Tahun Ruangan : IRNA VI C

Hari/tg Waktu Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

l
Rabu, 10.00 1 Melakukan - P : keluarga pasien
15 April pengkajian nyeri mengatakan
2020 secara komperensif bahwa pasien
termasuk lokasi, merasakan nyeri
penyebab, kualitas, post operasi
skala, dan waktu - Q : keluarga pasien
timbulnya mengatakan
bahwa nyeri
pasien seperti
ditusuk – tusuk
-R : keluarga pasien
mengatakan
bahwa pasien
merasakan nyeri
dibagian perut
kuadran kiri
bawah
- S : pasien menunjuk
skla nyeri 7 (0-
10)
- T : keluarga pasien
mengatakan
bahwa pasien
merasakan nyeri
hilang timbul

1 Mengobservasi reaksi Saat disentuh pasien

nopn verbal dari Menghindari
ketidaknyamanan rangsangan yang
diberikan dan tampak
tidak nyaman
1 Menganjurkan tentang pasien paham dan ia
tehnik menggangguk saat
nonfarmakologi : dijelaskasn tehnik
rekasasi nafas dalam relaksasi nafas dalam
dan mau
melakukannya ketikan
nyeri timbul

1 Mengkolaborasi saat diberikan obat

pemberian obat tidak ditemui tanda
analgetik untuk tanda alergi dan pasien
mengurangi nyeri tampak lebih tenang
Norages 60 ml 3x1

1 Memonitor vital sign TD : 130/90 mmHg, N

sesudah pemberian : 80 x/menit, S : 37°C,
analgetiuk pertama RR : 20 x/menit
kali

2 Mempertahankan
catatan intake dan Intake :
output  Aminofluid : 500
CC
 Injeksi Obat : 120
CC
 Air Metabolisme :
5 x BB (55) : 275
cc
 Susu :
50 cc x 3 kali : 150
 CC
Jumlah : 1.045 cc

Output :
 Urine tamping :
300 cc
 Cairan drainase : 5
cc
 IWL
15 x 55 (BB) : 825
cc
Jumlah : 1.330 cc

Keseimbangan cairan :
Intake – output
1.045 – 1.330 = - 385
cc ( kekurangan
volume cairan

2 Kolaborasi pemberian Pasien diberikan

cairan IV cairan IV berupa
aminofluid 500 cc

3 Mempertahankan Pada saat dilakukan

tehnik aseptic perawatan luka, luka
post operasi
dibersihkan
menggunakan cairan
Nacl dan betadine
3 Memberikan terapi Saat diberikan obat
antibiotic ceftriaxone tidak ada tanda tanda
20 mg 3x1 alergi