ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN NYERI DI RUANG

ARJUNA DI RSUD DR. SAYIDIMAN MAGETAN

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

1. Arif Nurhidayat 22632252

2. Indun Purwanti 22632257
3. Edi Sutrisno 22632307
4. Joko Santoso 22632308
5. Pratika Rany A 22632242
6. Susilowati 22632253

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2024

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 1

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Budi Utomo No. 10 Ponorogo 63471 Jawa Timur Indonesia
Telepon (0352) 481124, Faksimile (0352) 461796, email: akademik@umpo.ac.id
website :

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Pratika Rany Astuti

NIM : 22632242

I. IDENTITAS KLIEN
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Ny.S Nama : Tn. S
Umur : 68 Tahun Umur : 40 Tahun
No.Register : 0361xxx Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pekerjaan : Swasta
Alamat : Plaosan Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Plaosan
Pendidikan terakhir : SD Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Tani
Golongan Darah :-
Tanggal MRS : 5-3-2024
Tanggal Pengkajian : 6-3-2024
Dx. Medis : Post Op Hemoroid

II. KELUHAN UTAMA :

Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri benjolan di anus

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri post op di anus dan terasa panas

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 2

 Pada tanggal 5 Maret 2024 jam 07.30 pasien dibawa ke RSUD dr. Sayidiman dari
Poliklinik dan dipindah ke Ruang Arjuna untuk tindakan operasi. Pada tanggal 6 Maret
2024 jam 12.00 dilakukan pemeriksaan dengan TD : 130/90 mmHg Nadi : 110 S : 36.0
C RR : 20 x/menit dengan pengakajian nyeri P : Nyeri Post Op Q : tertusuk-tusuk R :
Anus S : 8 T : terus-menerus. Pasien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas
fisik.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan belum pernha mengalami sakit yang diderita dan dahulu pernah
sakit batu empedu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan dari keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menurun dan
menular.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya
Pasien mengatakan menerima kondisi saat ini dan berharap ingin cepat sembuh dan
dapat beraktivitas seperti biasa.

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Keluarga mengatakan menerima kondisi pasien dan berharap pasien lekas sembuh dan
dapat beraktivitas seperti biasa.

c. Pola interaksi dan komunikasi

Pasien mengatakan interaksi dengan keluarga, kerabat dan tetangga baik

d. Pola pertahanan

Pasien mengatakan bila sakit berobat ke puskesmas dan pelayanan kesehatan terdekat.

e. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah 5 waktu

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 3

f. Pengkajian konsep diri
1) Identitas diri : Klien seorang perempuan berinisial Ny. S berusia 68 tahun
2) Ideal diri : Klien mengatakan berharap lekas sembuh
3) Gambaran diri : keluarga klien tidak rendah diri dengan penyakitnya
4) Harga diri : keluarga mengatakan klien agak apabila diajak berobat apabila
belum parah sakitnya
5) Peran diri : Pasien seorang ibu rumah tangga dan buruh tani

g. Genogram
Keterangan :
: laki- laki X : meninggal : garis keturunan : menikah

: perempuan : pasien …. : tinggal serumah

VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAAT SAKIT

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 4

 SAKIT
a. Nutrisi
Makan Pasien mengatakan Pasien makan 1
makan 3x sehari piring bubur habis,
dan menghabiskan menu sayur dan lauk
selalu dan buah pepaya
menghabiskan 1
porsi makan porsi
nasi, lauk, sayur

Minum Pasien minum air Pasien minum 4-6

putih 7-8 gelas/hari gelas/hari

b. Eliminasi
BAK
Pasien mengatakan BAK di pampers,
BAK 5-8 x/hari kuning bau khas urin
bau khas urin,
warna kuning
jernih

BAB Pasien mengatakan Belum bisa BAB

BAB 1 x /hari,
coklat, kosistensi
lemak

c. Istirahat Pasien mengatakan Pasien tidur 4-6

tidur 6-8 jam/hari jam/hari

d. Personal Hygiene Pasien mengatakan Pasien dibantu

mandi 2 x/hari keluarga sibin, sikat
sikat gigi 2 x/hari gigi 2 x/hari

e. Aktivitas Keluarga Pasien duduk

mengatakan pasien ditempat tidur
membantu dibantu keluarga
pekerjaan yang apabila berdiri masih
ringan terkadang nyeri, semua
lebih banyak aktivitas dibantu
berdiri daripada oleh keluarga
duduk

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Klien
PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 5
 Pasien tampak lemah keadaaan composmentis GCS E4V5M6
Tanda – tanda vital = TD : 130/90 mmHg Nadi : 110 S : 36.0 C RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 %
b. Pemeriksaan Kepala dan Muka
Inspeksi : rambut beruban, kepala bersih, tidak ad luka
Palpasi : tidak terdapat benjolan
c. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, serumen (-)
Palpasi : tidak terdapat benjolan
d. Pemeriksaan Mata
Pasien mengatakan mata agak kabur, simetris dan tampak bersih
e. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Mulut tampak bersih, tidak terdapat sariawan, gigi bersih, faring tampak merah muda,
tidak terdapat nyeri telan
f. Pemeriksaan Leher
Leher tampak simetris, tidak terdapat benjolan dan tidak ada pembesaran tiroid
g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Kedua payudara tak tampak kelainan, simetris, tidak ada benjolan, bersih
Ketiak kanan dan kiri tidak terdapat benjolan, bersih, tidak ada nyeri
h. Pemeriksaan Thorax :
 Pemeriksaan Paru-Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus normal kanan=kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus teraba di SIV 5
Perkusi : redup
Auskultasi : reguler

i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan tidak ada bekas operasi

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 6

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit
j. Pemeriksaan Integumen
Kulit sawo matang, tampak bersih, tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, ada benjolan
di anus, tidak ada jejas/luka, CRT < 2 detik
k. Pemeriksaan Anggota Gerak (Ekstremitas)
Kanan atas : Reflek (+), tidak ada benjolan/luka, simetris, tidak nyeri
Kiri atas : Reflek (+), tidak ada benjolan/luka, simetris, tidak nyeri
Kanan bawah : Reflek (+), tidak ada benjolan/luka, simetris, tidak nyeri
Kiri bawah : Reflek (+), tidak ada benjolan/luka, simetris, tidak nyeri
l. Pemeriksaan Genitelia Dan Sekitar Anus
Genetalia bersih, tidak ada luka/benjolan, aroma khas
Anus : ada benjolan, terasa nyeri, bersih
m. Pemeriksaan Status Neurologis
GCS 456 keadan composmentis, tidak ada kejang, orientasi baik
Mengeluh nyeri di anus, skala 8 nyeri tertusuk-tusuk, secara terus menerus
Anggota gerak atas dan bawah normal reflek (+), tidak ada benjolan/luka, simetris,
tidak nyeri, pasien tampak gelisah, tampak meringis kesakitan, Frekuensi nadi
meningkat, dan sulit tidur

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium tanggal 05 Maret 2024 jam 11:35
PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 7
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.4 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 32.8 % 35-47
Lekosit 12.6 103/uL 3.6-11.0
Trombosit 498 103/uL 150-440
Eritrosit 4.13 106/uL 3.8-5.2
Gula Darah 145 mg/dL <140
Sewaktu
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

b. Hasil EKG tanggal 05 Maret 2024 Jam 10.00

Sinus Takikardi Nadi 110 x/menit

X. PENATALAKSANAAN
a. Inf. Pz 20 tpm
b. Inj. Ketorolacc 30 mg 2x1
c. Inj. Pantoprazole 40 mg 1x1
d. Po. Lanzoprazole 30 mg 2x1
e. Po. Paracetamol 650 mg 2x1
f. Po. Cefixime 100 mg 2x1

Mengetahui Magetan, 06 Maret 2024

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(Etik Veriana, S.Kep.,Ns) (Pratika Rany Astuti)

ANALISA DATA
Nama :Ny. S No. Reg. : 0361xxx
Umur : 68 tahun

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 8

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab
1 6/3/2024 Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen pencendera
Jam 13.00 di anus terasa panas, perut fisik
mual, sulit tidur ,
P : nyeri post op
Q : tertusuk-tusuk
R : anus
T:8
S : terus menerus
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- TTV
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 110
S : 36.0oC
RR : 20 x/menit
6/3/2024
2 Jam 13.10 DS : Intoleransi Aktivitas
Pasien mengatakan kesulitas Kelemahan
dalam melakukan aktivitas,
aktivitas dibantu keluarga,
pasien mengeluh lemas
DO :
- Pasien tampak lemah
- GCS 456 Composmentis
- EKG : sinus takikardi
Nadi : 110 x/meni

DAFTAR MASALAH

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 9

 Nama : Ny. S No. Reg. : 0361xxx
Umur : 68 Tahun

TGL. TGL.
No MASALAH KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI
1 6/3/2024 Nyeri Akut berhubungan dengan agen 7/3/2024
Jam 13.00 pencedera fisik

2 7/3/2024
6/3/2024 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan
Jam 13.10 kelemahan

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 10

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Reg. : 0361xxx

Umur : 68 tahun

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

TT
. (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen Tingkat Nyeri (L. 08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
pencendera fisik (D.0077) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi
selama 2x24 jam diharapkan nyeri a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri

1. Keluhan nyeri menurun skala 0-6 b. Identifikasi skala nyeri

2. Tidak tampak meringis c. Identifikasi faktor memperberat nyeri

3. Tidak gelisah d. Identifikasi pengetahuan tentang nyeri

4. Tidak mual e. Monitor efek samping penggunaan analgetik

5. Kualitas tidur meningkat 2. Terpeutik

6. Nafsu makan meningkat a. Berikan teknik nonfarmakologis , kompres air

7. Tanda-tanda vital normal hangat/dingin, Aroma terapi

b. Kontrol lingkungan
c. Fasilitasi istirahat tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
e. Ajarkan teknik relaksasi genggam jari
3. Edukasi
a. Anjurkan minta bantuan perawat atau keluarga

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 11


2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan (D.0056)
Tingkat Keletihan (L.05046)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kepulihan energi meningkat
2. Kemampuan aktvitas meningkat
3. Lesu menurun
4. Nafsu makan meningkat
5. Pola istirahat meningkat
6. Frekuensi nafas normal
7. Gelisah menurun
b. Ajarkan strategi mencegah ekspresi marah maladaptif
c. Ajarkan teknik relaksasi
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
Manajemen Energi (I.05128)
1. Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
b. Identifikasi kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama melakukan
aktivitas
2. Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang nyaman
b. Latihan gerak pasif/aktif
c. Berikan aktivitas distraksi
d. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
berpindaj/berjalan
3. Edukasi
a. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
b. Menghubungi perawat apabila terdapat gejala
kelelahan tidak berkurang
4. Kolaborasi
Dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan
PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 12
untuk sumber energi

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 13

 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang : Arjuna
Umur : 68 tahun No. Reg. :0361xxx

NO
TANGGAL/
. TINDAKAN KEPERAWATAN TT
JAM
DX
1 6/3/2024 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi
Jam 13.00 nyeri
P : nyeri post op
Q : tertusuk-tusuk
R : anus
T:8
S : terus menerus

1 14.00 Memonitor tanda-tanda vital

TD : 120/85 mmHg N : 100 x/menit S: 36 RR : 20x/menit

1 15.00 Melakukan injeksi obat (kolaborasi)

Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Pantoprazole 40 mg

1 15.30 Mengajarkan teknik relaksasi genggam jari

2 15.35 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Memonitor Pola tidur

1, 2 15.40

Memonitor pola makan

2 16.00

Memfasilitasi lingkungan yang nyaman duduk disisi tempat

2 17.00
tidur
PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 14
 18.00
1 Memberikan obat minum (kolaborasi)
p.o paracetamol 650 mg
p.o lamzoprazol 30 mg
p.o cefixime

7/3/2024
mengidentifikasi lokasi, karakteristik, kualitas, frekuensi,
Jam 13.00
1 durasi nyeri
P : nyeri post op
Q : tertusuk-tusuk
R : anus
S:5
T : Kadang-kadang

1 14.00 Memonitor tanda-tanda vital

TD : 128/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.0
14.30
2 Mengontrol lingkungan yang nyaman

14.35
1 Mengevaluasi teknik relaksasi genggam jari

14.40
2 Mengevaluasi aktivitas secara bertahap

2 Mengevaluasi pola tidur

15.00

1 Melakukan injeksi
16.00
Inj. Ketorolac 30 mg
16.30
2 Memonitor pola makan
18.00
1 Memberikan obat minum (kolaborasi)
p.o paracetamol 650 mg
p.o lansoprazole 30 mg

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 15

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. S No. Reg. : 0361xxx
Umur : 68 Tahun

NO. TANGGAL/
PERKEMBANGAN TT
DX JAM
1 6/3/2024 S : Pasien mengatakan nyeri di anus belakang
Jam 18.00 P : nyeri post op
Q : tertusuk-tusuk
R : anus
T:8
S : terus menerus
O:
TD : 120/85 mmHg N : 100 x/menit S: 36 RR :
20x/menit
Tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 18.00
S : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktvitas
dan merasakan lemas, kurang tidur
O : tampak pucat, tampak gelisah
TD : 120/85 mmHg N : 100 x/menit S: 36 RR :
20x/menit
A : Masalah belum teratasi
1
7/3/2024
P : lanjutkan intevensi
Jam 18.00

S : Pasien mengatakan nyeri di anus belakang

berkurang
P : nyeri post op
Q : tertusuk-tusuk

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 16

 R : anus
T:5
S : kadang-kadang
O:
TD : 128/80 mmHg N : 85 x/menit RR : 20 x/menit
S : 36.0
Tidak tampak gelisah

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 18.00

S : Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktvitas,

bisa tidur, nafsu makan bertambah
O : tampak rileks, tidak gelisah
TD : 128/80 mmHg N : 85 x/menit RR : 20 x/menit
S : 36.0
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intevensi

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 17

PRODI PROFESI NERS_FIK_UMPO 18