INSTANSI INDUK Pemerintah Kab.

Magetan
PROPINSI JAWA TIMUR
KAB/KOTA MAGETAN
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS PLAOSAN KEC. PLAOSAN
PEMBAYARAN
BUP 58
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : SUNARDI B. ANAK – ANAK *)
B. NIP : 196604181989031012 NAMA TGL LAHIR STATUS NAMA
AYAH/IBU
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MAGETAN / 18-04-1966 SERLINDA 25-08-1992 - SUNARDI /
D. JABATAN : PREHARDIANTI
SERLINDA 25-08-1992 KANDUNG SUNARDI /
E. PANGKAT/GOL RUANG : III/d/Penata Tingkat I / 01-04-2016 PREHARDIANTI SUPRIHATIN
ROMAN 05-03-1996 - SUNARDI /
F. GAJI POKOK TERAKHIR : 4.508.600
PREHARDIANT
G. MASA KERJA GOLONGAN : 29 TAHUN 10 BULAN PADA TGL 16-12- O
2023 ROMAN 05-03-1996 KANDUNG SUNARDI /
PRAHARDIANT SUPRIHATIN
O
REZA 28-09-1999 KANDUNG SUNARDI /
PEHARDIANTO SUPRIHATIN
MEYZA 13-05-2010 KANDUNG SUNARDI /
PREHARDIANTI
H. MASA KERJA PENSIUN : 35 TAHUN 2 BULAN
3. ALAMAT SESUDAH PENSIUN: DS.DADI RT04/RW02
I. MASA KERJA SEBELUM PNS : 01-01-0001 S/D 01-01-0001
J. PENDIDIKAN PERTAMA : SEKOLAH PENGATUR RAWAT GIGI 1986
K. MULAI MASUK PNS : 01-09-1990

2. KETERANGAN KELUARGA 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
A. ISTERI/SUAMI INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI
NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTRI/SUAMI KE PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHI SAYA BERSEDIA
SUPRIHATIN 25-10-1968 DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

MENGETAHUI TANGGAL - -
CALON PENERIMA PENSIUN

DIISI DENGAN HURUF CETAK ( ) (

NIP. )