INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA MEDAN

PROPINSI : SUMATERA UTARA

KAB/KOTA : MEDAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
BUP : 58

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : RINA BR.SIMARMATA B. ANAK-ANAK *)
B. NIP : 198206102009032010 NO. NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT NAMA AYAH/IBU
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MEDAN / 10-06-1982 1 YOSEF IMANUEL SIREGAR 18-04-2009 X ADAR JENIS TARIGAN /RINA
D. JABATAN/PEKERJAAN : BIDAN PENYELIA BR.SIMARMATA
E. PANGKAT/GOL RUANG : PENATA MUDA TINGKAT I / III/b TMT: 01-04-2019
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4,150,100
G. MASA KERJA GOLONGAN : 29 TAHUN 4 BULAN PADA TGL 01-06-2040
H. MASA KERJA PENSIUN : 31 TAHUN 4 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D 3. ALAMAT **)
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR A. ALAMAT SEKARANG : JL.MAWAR NO.46 LING.VIII KELURAHAN SARI REJO KECAMATAN MEDAN POLONIA
PENGANGKATAN PERTAMA : D-III KEBIDANAN LULUS TAHUN 2006
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-2009 KECAMATAN KAB/KOTA PROPINSI

B ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL.MAWAR NO.46 LING.VIII KELURAHAN SARI REJO KECAMATAN MEDAN POLONIA
2. KETERANGAN KELUARGA
A. ISTERI/SUAMI
KECAMATAN KAB/KOTA PROPINSI
NO. NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI/SUAMI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN
1 ADAR JENIS TARIGAN 29-09-1984 11-07-2008 1 DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN
SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

DIISI DENGAN HURUF CETAK

MEDAN TANGGAL 09-02-2023

CALON PENERIMA PENSIUN

( )