ANAK LAMPIRAN I KEPUTUSAN BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2003
TANGGAL : 21 APRIL 2003

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Jl. LETJEN SOETOYO 12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
KAB. /KODYA :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *)

A. NAMA : NO. NAMA TGL LAHIR A.KANDUNG A.TIRI A.ANGKAT NAMA AYAH/IBU KET
B. NIP. : 1
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 2.
D. JABATAN PEKERJAAN : 3.
E. PANGKAT/GOL RUANG : TMT 4.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp 5.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL 3. ALAMAT *)
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN A. ALAMAT SEKARANG :
I. MASA KERJA SEBELUM :
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D KECAMATAN : KAB/KOTA : PROVINSI :
J. PENDIDIKAN SEBAGAI
DASAR PENGANGKATAN B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
PERTAMA : LULUS TAHUN
K. MULAI MASUK PNS : KECAMATAN : KAB/KOTA : PROVINSI :
L. DIUSULKAN KP
PENGABDIAN :
2 KETERANGAN KELUARGA 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
A. NAMA ISTRI / SUAMI SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-
1. UNDANGAN YANG BERLAKU.
2.
3. 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
4.
MENGETAHUI : …………………, TANGGAL ……………………
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

DIISI DENGAN HURUF CETAK (…………………………………) ( ………………………..……………)

NIP. NIP.