BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND SOETOYO 12, CILILITAN JAKARTA TIMUR

INSTANSI / JABATAN : DINAS PENDIDIKAN PROVSU
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH PROVSU
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN/
YANG AKAN DIBERHENTIKAN/YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS ATAU HILANG

1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA

A. NAMA : A. ISTRI/SUAMI
B. NIP : NO. TGL. LAHIR TGL. KAWIN TGL.CERAI/MD ISTRI/SUAMI KE
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : 1

D. JABATAN / PEKERJAAN : 2

E. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : 3

F. GAJI POKOK TERAKHIR : B. ANAK KANDUNG

G. MASA KERJA KP TERAKHIR : NO. NIK NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH/ IBU KETERANGAN
H. MASA KERJA GOLONGAN : 1.

I. MASA KERJA PNS : 2.

J. MASA KERJA PENSIUN : 3.

K. CLTN : 4.

L. PENINJAUAN MASA KERJA : 3. ALAMAT PENSIUN : Jln.

M. PENDIDIKAN DASAR :
PENGANGKATAN PERTAMA
MENGETAHUI : MEDAN,
PEJABAT KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
DIKETAHUI
KEPALA.................
NAMA
NAMA
Drs. MOCH MAKNUN PANGKAT
PANGKAT NIP. 490018607 NIP.
NIP