BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : MADIUN
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK

A. N A M A :
B. N I P. LAMA / NIP. BARU : NO NAMA TGL.LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT
C. TEMPAT/TGL. LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN : 1.
E. PANGKAT/GOL.RUANG : TMT.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : 2.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
I. MASAKERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : -
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 3. ALAMAT
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN A. ALAMAT SEKARANG :
KECAMATAN KAB./KOTA PROVINSI
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
2. KETERANGAN KELUARGA KECAMATAN KAB./KOTA PROVINSI JAWA T

A. NAMA SUAMI / ISTERI KODE POS

TANGGAL SUAMI /
NO NAMA
LAHIR KAWIN ISTERI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS
NEGARA
1

MADIUN, (TGL, BULAN TAHUN)

MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
DIISI DENGAN HURUF CETAK
 KETERANGAN

PROVINSI

PROVINSI JAWA TIMUR

RUH BARANG INVENTARIS MILIK

YANG BERSANGKUTAN