DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) JANDA / DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENINGGAL DUNIA
1. KETERANGAN PRIBADI B. ANAK-ANAK
A. NAMA : ANAK ANAK ANAK NAMA AYAH
TGL.
NO NAMA LAHIR
KANDUNG TIRI ANGKAT & IBU KET.
B. NIP :
C. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
D. JABATAN PEKERJAAN : 1.
E. PANGKAT / GOL. RUANG : 2.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp 3.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN. PADA TGL 4.
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SBG. PNS : DARI s.d.
J. PENDIDIKAN SBG. DASAR PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN 3. ALAMAT
K. MULAI MASUK PNS : A. ALAMAT SEKARANG :
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI
_____________________ _____________________
Pendaftaran Istri / Istri (2) Suami / Anak / anak (2) yang tidak
kawin / bekerja yang nama-namanya tercantum dalam kartu
pendaftaran ini sebagai Istri / Istri (2) Suami / Anak-anak yang
akan berhak menerima pensiun Janda / Duda.
Ia menerangkan bahwa semua keterangan yang ia berikan
tentang Istri / Suami / Anak Model A / II 1969 adalah menurut
keadaan yang sebenarnya dan bahwa ia bertanggung jawab
sepenuhnya, atas kebenaran keterangan-keterangan itu.
Istri (2) Suami Suami / Istri Pertama Istri Kedua Istri Ketiga Istri Keempat Sragen…………………
8 9 10 11 12 Mengetahui :
1. Nama : - - - Kepala Desa ...................................
2. Nama Kecil : ......
3. Tanggal lahir :
4. Tanggal Nikah :
5. Tanggal Pendaftaran :
6. Tanggal cerai : ........................ ........................
7. Tanggal wafat :
8. Tanda tangan / Cap
Jempol Tangan kiri : Mengetahui :
Camat .............
........................