SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : FAISAL AGUS SAPUTRA,S.Pd
2. N.I.P. : 197406231998111001
3. Tempat lahir/ Tanggal lahir : Muara Tembesi/23 Juni 1974
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru kelas
8. P
9. .
10. Alamat lengkap : Jln.
RT/RW (RK) :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan Pati.
Kabupaten /Kotamadya Pati. :
11. Nama istri/suami :

I. DATA KEPAGAWAIAN
1. Status kepegawaian : CPNS / PNS / Peg. Non Aktif / Tugas Belajar
. Lainnya ...........................................................................................
2. T.M.T. Capeg :
3. Masa kerja golongan : Tahun Bulan
Masa kerja keseluruhan : Tahun Bulan
4. Pangkat/golongan (ruang) :
5. T.M.T golongan (ruang) :.
6. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp.
7. Besarnya Penghasilan : Rp.
8. Tunjangan Fungsional : Rp.
9. Tunjangan Umum : Rp.
10. TunjanganStruktural : Rp. Eselon
11. T.M.T. Jabatan :
12. Tunjangan kompensasi kerja:

II. DATA LAIN-LAIN

1. Nomor Pokok WajibPajak :
2. Bank :
3. Nomor Rekening Bank :
4. Jabatan Dalam Kedinasan :
5. Tunjangan Daerah Terpencil : Tidak / Mendapat
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan : Pati, Nopember 2015.
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan……… Pegawai yang bersangkutan

…………………….
NIP. NIP.

A. PERKAWINAN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI PENGHASILAN

NO NIP/NIK PEKERJAAN
ISTRI/SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE PERBULAN
1.
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak Kandung (Ak) Anak Tiri (At) Anak Angkat (Aa) yang masihmenjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji

AnakKandung ( Ak) Anak Tiri (At) Anak Angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN

NO NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK ISTRI/ KELAMIN TIDAK DAPAT TIDAK SEK PENGADILAN
KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJANGAN /KULISH (KSUSUS Aa)

C. RIWAYAT KEPANGKATAN, GOLONGAN, RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU PERATURAN
SURAT KEPUTUSAN
GOL RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
TANGGAL DASAR

D. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

NO
PENGALAMAN MULAI DAN GOL. RUANG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
BEKERJA SELESAI PENGGAJIAN (Rp.) PEJABAT NOMOR TANGGAL

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA ORGANISASI / SKPD : DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TRANGKIL

ALAMAT LENGKAP SKPD : JL. RAYA PATI-TAYU KM.12, KEC.TRANGKIL
 INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI
BENDAHARA PENGELUARAN : PADMA WINARMI
NIP. 196302021993032003
III. DATA UMUM
12. Nama lengkap :
13. N.I.P. :.
14. Nomor pegawai (Karpeg) :
15. Tempat lahir :
16. Tanggal lahir :
17. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.
18. Agama :
19. Status perkawinan : Duda / Janda / Kawin / Tidak Kawin.
20. Jumlah istri/suami : orang.
21. Jumlah anak tertanggung : orang.
22. Alamat lengkap : Jln.
RT/RW (RK) :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan Pati.
Kabupaten /Kotamadya Pati. :
23. Nama istri/suami :

IV. DATA KEPAGAWAIAN

9. Status kepegawaian : CPNS / PNS / Peg. Non Aktif / Tugas Belajar
. Lainnya ...........................................................................................
10. T.M.T. Capeg :
11. Masa kerja golongan : Tahun Bulan
Masa kerja keseluruhan : Tahun Bulan
12. Pangkat/golongan (ruang) :
13. T.M.T golongan (ruang) :.
14. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp.
15. Besarnya Penghasilan : Rp.
16. Tunjangan Fungsional : Rp.
13. Tunjangan Umum : Rp.
14. TunjanganStruktural : Rp. Eselon
15. T.M.T. Jabatan :
16. Tunjangan kompensasi kerja :

V. DATA LAIN-LAIN
6. Nomor Pokok WajibPajak :
7. Bank :
8. Nomor Rekening Bank :
9. Jabatan Dalam Kedinasan :
10. Tunjangan Daerah Terpencil : Tidak / Mendapat
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan : Pati, Nopember 2015.
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan ………. Pegawai yang bersangkutan

…………………
NIP. NIP.

E. PERKAWINAN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI PENGHASILAN

NO NIP/NIK PEKERJAAN
ISTRI/SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE PERBULAN
1.
F. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak Kandung (Ak) Anak Tiri (At) Anak Angkat (Aa) yang masihmenjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Daftar Gaji

AnakKandung ( Ak) Anak Tiri (At) Anak Angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN

NO NAMA ANAK LAHIR LAHIR ANAK ISTRI/ KELAMIN TIDAK DAPAT TIDAK SEK PENGADILAN
KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJANGAN /KULISH (KSUSUS Aa)

G. RIWAYAT KEPANGKATAN, GOLONGAN, RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU PERATURAN
SURAT KEPUTUSAN
GOL RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
TANGGAL DASAR

H. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

NO
PENGALAMAN MULAI DAN GOL. RUANG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
BEKERJA SELESAI PENGGAJIAN (Rp.) PEJABAT NOMOR TANGGAL